中医连续推拿、连续针灸的医保红线边界总结2026

中医连续推拿、连续针灸的医保红线边界总结2026

一家骨科医院，在一年多时间里，把推拿治疗虚记了

7921次。患者没来、部位没碰、手法没做，结算系统里却规规矩矩地留下了一串"颈椎病推拿治疗""腰椎间盘突出推拿治疗""肩周炎推拿治疗"的记录。2026年1月，咸宁市医保局把这家医院移送公安机关，同时解除医保服务协议。很多中医机构的委屈是同一句："我确实做了啊。"

但飞检查的从来不是"做没做"，而是——你有没有越线，以及你能不能证明你没越线。时间点很关键：2026年4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医保局令第7号）施行；4月10日，《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026—2030年）》（医保发〔2026〕11号）印发，明确要"以诊疗项目为重点，持续完善虚假诊疗、串换项目、重复收费、分解收费、过度诊疗等监管模型"，并探索把场景捕捉、热成像等技术用在康复理疗场景监管上。多地也已把中医类机构单列为飞检对象——辽宁2026年度省级飞检方案明确"检查对象至少包括……中医定点医疗机构1家"，日照将其列入突击检查靶向范围，马鞍山提出"同步强化中医医疗机构专项监管"。接下来，结合前边最新政策，一次性把边界逻辑、稽查方法、真实判例全端上桌。一、先纠正一个致命误解：连续≠违规Q：连续做推拿、连续做针灸，本身违规吗？A：不违规。中医适宜技术本身就依赖疗程，连续施治是临床常态。医保局没有、也不可能规定"一年只能扎几次针"。真正被查的，一直都不是"连续"这两个字，而是连续背后暴露出的四类越界：①越了"计价单位"的线

——一次治疗拆成多次收费、按穴位/按部位累加收费。②越了"频次疗程"的线

——突破每日限次、限部位数、限住院天数等目录硬性规定。③越了"组合互斥"的线

——同部位同类项目打包叠收，撞上立项指南的互斥条款。④越了"真实性"的线

——收费量超过人力物理承载、病历与结算对不上、耗材进销存对不上。前三类多按《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条认定为一般违法违规，追回基金+1～2倍罚款；第四类一旦坐实"虚构"，直接跳到第四十条，按骗取处理，2～5倍罚款起步，严重者解除协议、移送公安。这是两条完全不同的责任轨道。二、四条边界：政策依据在哪，线画在哪边界一：计价单位——"次·日"是硬杠Q：患者一次来了扎30针，能按30个穴位收费吗？A：不能。国家医保局《中医针法类医疗服务价格项目立项指南（试行）》（医保价采函〔2024〕36号）明确：常规针法计价单位为"次·日"，指完成一次完整的针刺过程，不以进针数量计费，每日收费一次。注意"每日收费一次"这五个字的杀伤力：同一个人、同一天，只要完成一次完整针刺，系统里就只应出现一次针法费用。做两次治疗要收两次，必须能拿出两次独立、完整的诊疗记录，而不是把一次操作拆成两条流水。配套规则还有三条：常规针法、特殊针具针法、特殊手法针法同时采用两项或三项时，按最高的一个计费，不叠加；常规针法涉及特殊穴位的，可另行加收"特殊穴位（部位）针法"；普通电针按常规针法收费，不另收仪器针法。边界二：频次与疗程——地方性硬指标最容易被忽略国家层面立项指南管的是"怎么计价"，而"一天最多几次、一个住院过程最多多少次"多数由统筹地区目录备注规定。这也是机构最容易踩坑的地方——因为它是随地方目录走的，换个城市就不一样。广西百色：普通针刺、温针按5个穴位为1组，每日1次、每日不超过30个穴位，一次住院每组不超过14次；电针一次住院每组不超过14次。山东烟台：落枕推拿治疗"一个病程（或住院过程）支付不超过

12天，每天不超过1次、部位/次"。山东泰安（中医日间病房）：推拿每天1次、普通针刺每天1—2次、督灸/小针刀/浮针每周1次；支付不超过21天，每日中医特色治疗项目不超过7种。重庆云阳：住院患者一天使用中医项目，医保支付最多不超过6项，限中医科、康复理疗科。北京（中医管理局2017年22号文）：针灸每次针刺与灸法项目不超过3项、推拿每次不超过2项，门诊针灸与推拿合计不超过3项。提醒：也有反向的地区——云南红河明确"取消对中医非药物治疗部位和次数的限制，按实际发生数进行支付"。所以第一件事永远是先查本地目录备注，别拿外地经验当护身符。边界三：组合互斥——哪些项目"不能同时收"这一条是推拿类违规的重灾区。核心依据来自《中医类（灸法、拔罐、推拿）医疗服务价格项目立项指南（试行）》（医保价采中心函〔2022〕111号）及各地《诊疗目录》中医类总说明：▍"推拿"项目指以治疗各部位疾病为目的的情况。如对头部疾病实施推拿时，涉及肩、颈、足等多个部位推拿，仅可按一次计费。▍手法松解术不与同部位中医推拿同时收费（中医骨伤类立项指南，医保价采函〔2024〕214号）。▍足底反射疗法不与中医推拿同时收费（中医特殊疗法类立项指南，医保价采函〔2024〕215号）。▍手指点穴与各类推拿治疗重复收费（见多地飞检通报及2026版负面清单）。甘肃武威市《定点医疗机构违法违规使用医保基金负面清单（2026版）》把这类情形直接列为"康复"领域第21—24项，并给了参考示例：患者诊断腰椎间盘突出，住院期间同时收取"颈椎病推拿治疗"和"腰椎间盘突出推拿治疗"，构成重复收费；因头部疾病实施推拿，却分别收头面部、颈部、肩部推拿，构成重复收费。边界四：真实性——"产能核验"是2026年的新杀器这是最致命、也最难申辩的一条。逻辑很简单：你有多少人、多少张床、多少有效工时，就决定了你物理上最多能做多少人次。超出部分，说不清就是虚记。山东东营已经把这套逻辑产品化：梳理推拿、针刺、艾灸、穴位贴敷等

28类中医项目的技术内涵与标准耗时，结合医师数量、日均有效工时等参数，建立"理论服务总时长—实际服务产能"双向核验机制。该模型在12家中医医疗机构核查中查出涉嫌违规

124.37万元，其中某中医医院虚记理疗项目、虚构服务时长

22.56万元的线索已移交公安。当地还试点"开方—治疗—结算"全链条移动稽核平台，治疗环节用指静脉或人脸对比打卡，实时核验"人、证、诊疗计划"三者一致。换句话说：过去靠病历自证，现在靠工时反推。一个3名医师的科室，日均报出200人次推拿，不需要现场蹲点，数据算一遍就知道有问题（最新方法）三、飞检怎么查：五个动作，从数据到现场①数据筛查定靶。按科室、医生、项目三维汇总，锁定"同人同日同部位多次""项目种类数异常""连续天数超长""某医生日均治疗量畸高"四类疑点，再倒查病历。②产能反推。调排班表、考勤、治疗室数量、单次标准耗时，算出理论最大服务量与实际结算量比对。上海某养老机构医务室案就是靠"中医治疗工作量超出配备医师合理承载范围"被盯上的。③耗材比对。针灸针、艾条、贴敷、埋线等进销存数量与项目开展次数交叉验证。福建龙岩上杭某医院虚构穴位贴敷案，正是"项目开展数量大于耗材进货数量"露的马脚。④现场"人—机—单"核对。患者是否真实在治、所做项目与医嘱治疗单是否一致、操作人员资质是否相符、治疗单是否即时记录并有患者签字。⑤资质倒查。康复治疗师能否独立诊断、开医嘱并实施针灸推拿。福建邵武某康复医院因此被追回并拒付合计

207万余元——性质认定不是"收费错"，而是"人不对"。Q：病历补写、治疗单后补，算不算违规？A：单独看是管理瑕疵，但只要与结算数据对不上，就会成为"诊疗行为无法溯源"的证据。马鞍山某机构中医外治针灸理疗科被查实的核心症结之一，就是诊疗项目、治疗次数、疗程等信息登记残缺混乱，缺少患者本人签字确认——账算不出来，违规金额照样认定312184元。四、异常案例汇总：12起公开通报，看清处罚尺度，参考有据以下均来自各级医保部门公开通报或官方媒体报道，金额与处理结果以原文为准。A类｜虚记、虚构（最重：2—5倍罚款、解除协议、移送公安）1.云南文山某德惠老年病医院｜虚记针灸次数（罚款金额）2021.8—2023.8开展针灸诊疗时虚构、虚记诊疗内容和次数，按普通针刺、电针项目虚假上传一次性无菌针灸针256935支，涉及

1481897.43元。依据条例第四十条，责令退回并处

2倍罚款2963794.86元，解除医保服务协议，移送公安、卫健部门。2.湖北咸宁某康元骨科医院｜推拿虚记7921次开展"颈椎病推拿治疗"等多项中医康复治疗时，普遍对同一患者同一天同一部位重复计费且实际未开展，涉及颈、腰椎、肩周炎、膝关节、急性腰扭伤等推拿项目虚记7921次；在未聘请具备中医执业资质人员、耗材未开封情况下虚构"小针刀"150人次。2025年9月移送公安机关，同步解除医保服务协议。3.上海某养老机构医务室｜工作量超出承载范围中医治疗工作量超出配备的中医医师和助理医师合理承载范围，查实2024.3—2025.2通过伪造医学文书虚构耳穴压丸、穴位埋针等治疗项目，涉及基金

12万余元。依据条例第四十条，退回并罚款44万余元，暂停中医科7个月医保结算资格；涉案医师记10分、暂停支付资格4个月，助理医师记9分、暂停2个月，线索移送公安。4.贵州六盘水某水矿医院｜虚记治疗穴位2025年6月查实：医生休假未在岗却伪造查房签名；康复治疗师虚构"磁热疗法"等诊疗项目、虚记治疗穴位，无实际服务却收费结算。对虚构诊疗服务行为处

5倍罚款4386741.80元；主要责任人分别记11分、10分，暂停医保支付资格6个月、3个月；移送公安、卫健。5.重庆潼南薛家村卫生室｜未做针灸却计费2025年4月查实：对参保人未实施针灸、电针等理疗项目却虚计收费结算，同时存在过度诊疗、重复收费。对过度诊疗处基金损失1倍罚款，对虚构服务处骗取金额2倍罚款；暂停卫生室6个月结算；村医累计记14分，终止医保支付资格，1年内不得备案。6.辽宁抚顺某博爱医院｜足浴美容串换成针灸推拿依据国家医保局飞行检查线索立案，查实将细胞浴、足浴、美容等非医疗项目串换为中医针灸、推拿、理疗等医保支付项目结算。责令退回全部违规基金，处骗取金额5倍罚款，暂停医院6个月医保结算资格，纳入医保失信名单。B类｜重复收费、超标准收费（1—2倍罚款为主）7.上海浦东某中医院｜小儿推拿重复收妇科、内科推拿费2025年7月飞检，机构违法违规费用

60余万元，重复收费典型表现即"小儿推拿项目重复收取妇科、内科推拿费用"。责令退回全部违规费用，按

1.5倍罚款90余万元；并依《关于本市试行开展医保医师违规行为记分管理的通知》，对

3名医师各记3分。8.新疆博湖县某蒙医医院｜推拿叠加手指点穴2024.1—2025.12，对患者同一治疗部位开展推拿治疗时违规叠加收取手指点穴费用，违规金额

32471.54元，按基金损失1倍罚款，线索移送纪检监察机关。9.上海静安区2家中医类机构（2025年飞检通报）问题清单几乎是中医违规的"教科书"：为同一患者同时开展关节松动训练、红外线、激光、手指点穴、头皮针、推拿治疗骨关节炎（大）（小）、中药涂擦等

35种治疗；温针与普通针刺重复收费；脊柱小关节紊乱推拿与腰椎间盘突出推拿重复收取；手指点穴与各类推拿治疗重复收费；肩周炎推拿串换收取推拿治疗骨关节炎（大）；为

1岁10个月婴儿行杵针、督灸治疗。10.云南景东某中医医院｜微针针刺按穴位收费省级专项飞检发现：开展"微针针刺"治疗时按穴位进行收费并上传医保结算，属超标准收费；另有重复收费、串换项目、过度诊疗等，造成基金损失

60621.33元。依据条例第三十八条，追回并处

1.2倍罚款72745.60元。11.福建南平建阳某社区卫生服务中心｜针刺收费数量大于实际2023年中医科开展普通针刺项目收费数量大于实际应收费数量，造成基金损失

167581.7元。追回损失基金，并罚款209477.12元。C类｜过度诊疗与"连续施治"（新出现的定性口径）12.上海沁申堂某中医门诊部｜"短期内反复、连续开展"2026年7月长宁区医保局专项检查通报，违规事实第一条即为："该机构在短期内对同一治疗部位反复、连续开展中医破皮治疗，如穴位埋针、穴位埋入；头面部疾病推拿及腰部疾病推拿等项目缺乏明确诊疗依据，违反临床合理诊疗原则"，认定为过度诊疗；另有信息系统异常导致隔物灸、中药烫熨等重复计费；为低龄儿童连续开展小针刀治疗（提供不必要的医药服务）；药物罐项目煮药罐药物一月一领一换，违反临床制作流程标准。处理：全区通报批评、约谈负责人、追回违规基金并行政处罚。这起通报为什么值得单独划重点？它是目前公开通报里，把"反复、连续"直接写进违规事实的少数案例之一。定性路径非常清晰：短期+同一部位+反复破皮治疗+缺乏明确诊疗依据→过度诊疗。这意味着"连续"本身不再是中性词——只要拿不出每一次继续治疗的依据（评估记录、疗效记录、方案变更记录），连续就会被推定为不合理。同类口径在其他地区也已出现：上海黄浦区某社会办中医医院（2025年飞检典型案例，2026年3月发布）因"为患者同一部位同时开展多项中医治疗项目（小针刀治疗、推拿治疗骨关节炎（大）、关节粘连传统松解术（大）等）"被认定过度诊疗，违规费用

40.3万余元，按1.5倍罚款

60.5万余元；湖北秭归县2026年对辖区医院开展"中医康复及中医适宜技术"专项检查，三家医院因违反诊疗规范过度诊疗等被分别追回2.8万、3.2万、3.9万元并处罚款、对责任人医保支付资格记分。补充对照：违规类型—典型表现—处理力度违规类型典型表现常见处理重复收费推拿+手指点穴；温针+普通针刺；两种推拿同时收追回+1～1.5倍罚款超标准收费针法按穴位累加；微针针刺按穴位收费追回+1～1.5倍罚款串换项目足浴、美容串换针灸推拿；肩周炎推拿串换骨关节炎推拿追回+1～5倍罚款，可暂停结算过度诊疗同部位多项叠加；短期反复连续施治无依据追回+1～1.5倍罚款，责任人记分虚构医药服务虚记次数、虚记穴位、未做却计费、结算量超人力承载追回+

2～5倍罚款，暂停/解除协议，记分，移送公安资质违规康复治疗师独立诊断、开医嘱并实施针灸推拿追回+拒付+罚款，情节严重移送卫健五、被查到会怎样：两条责任轨道，后果差一个量级轨道一｜《条例》第三十八条（一般违法违规）

造成基金损失的行为，包括重复收费、超标准收费、串换项目、过度诊疗、过度检查、提供不必要医药服务等。处理：责令退回+

处造成损失金额1倍以上2倍以下罚款；拒不改正或造成严重后果的，可暂停医药服务/结算。轨道二｜《条例》第四十条（骗取基金支出）

包括诱导他人冒名或虚假就医、虚构医药服务项目等。处理：责令退回+

处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令暂停服务、解除协议；相关责任人员依法给予处分、医保支付资格记分；涉嫌犯罪的移送公安。2026年4月1日施行的《实施细则》还加了一把锁：第二十八条确立"客观行为推定"原则——先存在第三十八条规定的过度诊疗、串换项目等客观违法事实，在此基础上若机构实施虚假宣传医保资质政策、违规减免费用、提供额外财物或服务等组织诱导行为，应当推定其具有骗取基金的主观故意；主张无骗保故意的，须自行提供充分证据。六、机构自查清单：九条，可参考学习1.

拉一遍本地最新《诊疗目录》中医类总说明与项目备注，把"每日限次、限部位数、限住院天数、限项目种类数"摘成一张表贴在收费处。2.

所有针法项目按"次·日"计费，系统层面直接锁死每日一次；确需一日两次的，必须独立医嘱+独立治疗记录+明确医学理由。3.

建立互斥项目清单并在HIS里做硬拦截：推拿与手指点穴、温针与普通针刺、两种推拿、手法松解术与同部位推拿、足底反射与推拿。4.

推拿按"疾病"收费而非按部位累加；跨