CRRT治疗护理常规

CRRT治疗护理常规一、总则与适用范围CRRT（ContinuousRenalReplacementTherapy，连续性肾脏替代治疗）护理常规的核心价值，在于用标准化的操作流程把「连续性」这一治疗优势转化为患者安全的确定性保障——而不是依赖个别护士的经验记忆。本常规适用于ICU、肾内科、急诊科开展CRRT治疗的所有护理单元，覆盖CVVH（连续静脉-静脉血液滤过）、CVVHD（连续静脉-静脉血液透析）、CVVHDF（连续静脉-静脉血液透析滤过）三种基本模式。凡取得CRRT专科护理资质并完成年度再培训考核的注册护士方可独立执行CRRT操作，新入职或轮转护士必须在持证护士带教下完成至少10例上机、10例下机、5例报警处置实操后方可申请独立操作考核。（一）护理人员资质与排班CRRT责任护士每班次实行专人负责制，1名责任护士最多同时管理2台运行中的CRRT机器；若患者同时接受ECMO、IABP等其他体外生命支持，则该护士仅能管理1台CRRT。独立操作资质有效期1年，每年须完成CRRT理论考核（≥80分）及模拟操作考核（关键步骤无遗漏、报警处置时间≤90秒）。治疗期间责任护士离岗时间不得超过15分钟，离岗须由同级或上级CRRT护士替岗并完成口头+书面双交接。（二）模式选择基本原则单纯清除小分子溶质（尿素、肌酐）且患者血流动力学相对稳定：优先选择CVVHD，置换液零补入可减少液体平衡管理压力。需同时清除中大分子炎症介质（如脓毒症、MODS）：优先选择CVVH或CVVHDF，超滤率≥35mL/kg/h方可达到有效对流清除。高分解代谢（血尿素氮每日升幅>10mmol/L）：选择CVVHDF并将透析液流量提高至2000~2500mL/h，联合置换液流量2000mL/h。二、治疗前准备治疗前准备的质量直接决定72小时治疗周期内滤器寿命与患者并发症发生率——临床上至少30%的滤器早期凝血可追溯到预冲不充分或血管通路功能评估缺失。本章按照「评估—通路—物品—预冲」的顺序展开，任何一环跳过或简化均视为操作缺陷。（一）患者评估上机前必须完成以下评估并记录于CRRT护理记录单：评估项目内容与量化标准异常处理血流动力学平均动脉压（MAP）≥65mmHg；血管活性药剂量是否持续上调MAP<65mmHg时报告医师，先用去甲肾上腺素调整至≥65mmHg再上机；严禁在未纠正低血压状态时直接启动血泵凝血功能血小板计数、APTT、PT、纤维蛋白原、D-二聚体血小板<50×10⁹/L或APTT>正常上限1.8倍时，抗凝方案必须经二线医师书面确认血管通路导管类型（临时/长期）、留置时间、上次封管记录留置>2周临时导管须行超声评估有无纤维蛋白鞘容量状态体重变化、出入量、CVP、肺部啰音、下肢水肿净超滤目标须由医师开具，护理不得自行设定电解质与酸碱血钾、血钠、血钙、pH、HCO₃⁻、乳酸血钾>6.5mmol/L时先用药物治疗再上机，上机后30分钟内复查（二）血管通路评估与维护导管功能测试：用10mL注射器接导管动脉端，6秒内能抽满10mL且回推无阻力为导管功能良好；若回抽时间>10秒或推注阻力明显，先行尿激酶溶栓（5000~10000U/mL，按导管容积封管浸泡20~30分钟）再复测。导管接头消毒：上机前用75%乙醇棉片或2%葡萄糖酸氯己定棉片用力摩擦导管接头螺纹及横截面≥15秒，待干≥5秒后方可连接管路。严禁用碘伏消毒后直接连接（碘伏残留可进入血液循环）。导管固定：缝线脱落或敷料松动的导管严禁上机，必须先重新缝合固定或更换敷料（透明敷料每7天更换，纱布敷料每48小时更换，渗血渗液时立即更换）。（三）物品准备清单类别物品数量/规格备注管路耗材CRRT配套管路+滤器1套查有效期、包装完好、型号与机器匹配置换液成品置换液（无钾/含钾按医嘱）按处方备量+1袋备用检查液体有无浑浊、沉淀、漏液抗凝药物肝素钠（12500U/支）、枸橼酸钠（4%）、葡萄糖酸钙（10%）按医嘱备抗凝药单独放置、双人核对预冲液0.9%氯化钠注射液2000mL×2袋预冲专用，不得挪作他用无菌物品无菌手套、无菌治疗巾、无菌纱布、氯己定棉片按需无菌盘铺好后4小时内使用辅助物品废液袋（≥5L）、注射器（20mL×4、10mL×2、5mL×2）、三通、夹子按需废液袋容量须大于4小时废液量仪器微量泵/注射泵（抗凝药物用）、加温装置1~2台加温装置温度设定36~37℃（四）管路预冲操作预冲的目标是排尽管路及滤器内空气、去除滤器膜表面残留物（甘油/环氧乙烷）、使膜材料充分湿润，并将抗凝物质预载于膜表面。预冲液量≥2000mL，严禁减少预冲液量以节省时间。1.无抗凝预冲（基础步骤）将管路按机器标识安装于血泵、静脉压监测、空气探测器、漏血探测器等对应卡槽，夹闭所有未连接端。0.9%氯化钠2000mL连接至动脉端，开启血泵，流速100mL/min运行至液体充满全部管路并回流至废液袋。液体流经滤器时，轻拍滤器外壳及静脉壶使附着气泡脱落，同时将静脉壶液面调整至3/4高度（过低触发空气报警，过高失去缓冲空间）。预冲完成后夹闭管路两端，静置备用，静置时间不得超过30分钟。2.肝素预冲（肝素抗凝方案用）在基础预冲完成后，用肝素钠12500U+0.9%氯化钠500mL配制成预冲液，以100mL/min循环预冲管路+滤器20~30分钟，使肝素预载于膜表面。循环结束后用0.9%氯化钠500mL冲洗管路内游离肝素，避免首剂肝素进入患者体内造成负荷过量。3.预冲质量控制点预冲结束后目视检查：滤器内无可见气泡、管路无扭曲打折、所有接口旋紧无渗漏。用注射器回抽静脉端确认无空气后夹闭。若发现滤器内有持续不消失的气泡带，弃用该滤器并更换新滤器重新预冲（气泡提示膜破损或预冲不充分，强行上机将增加空气栓塞风险）。三、上机操作规范上机是从「准备态」切换到「治疗态」的关键转折——操作顺序错误或连接失误导致的后果（空气栓塞、导管相关性血流感染、急性低血压）往往在数分钟内发生且不可逆。本章所有步骤必须按顺序执行，严禁跳步或颠倒连接顺序。（一）连接前确认（三方核对）上机前由责任护士、值班医师（或CRRT专科医师）、第二护士完成三方核对，核对内容包括：患者身份（腕带双人核对）、医嘱（治疗模式、血泵速度、置换液/透析液流量、抗凝方案、净超滤目标、治疗时长）、血管通路功能、预冲管路完整性。核对单签字后方可连接。（二）连接顺序与操作步骤设置机器参数（连接患者前完成）：将血泵速度、置换液流量、透析液流量、超滤率、温度、抗凝剂泵速等按医嘱输入机器，双人复核屏幕参数与医嘱一致性。连接动脉端：消毒导管动脉端接头（≥15秒摩擦消毒）→连接预冲好的管路动脉端→开启血泵至80~100mL/min（低流速启动，避免快速引出导致血压骤降）→确认动脉压显示在正常范围（−50~−150mmHg）。排气与连接静脉端：待血液流至静脉端管路末端、确认无气泡后→暂停血泵→消毒导管静脉端接头（≥15秒）→连接管路静脉端→恢复血泵至目标流速（通常150~200mL/min，根据患者血压与导管功能调整）。启动置换液/透析液：按医嘱开启置换液泵和/或透析液泵，确认流量准确。启动抗凝：按医嘱启动肝素泵或枸橼酸泵，并同步启动对应钙剂补充泵（枸橼酸抗凝时）。治疗起始记录：记录上机时间、血泵速度、各压力值基线（动脉压、静脉压、TMP、滤前压）、抗凝剂启动时间及剂量、患者上机即刻的生命体征。（三）上机后30分钟关键观察窗口上机后5分钟内测量血压1次，之后每15分钟1次直至30分钟；若血压下降幅度>20%或MAP<65mmHg，立即报告医师并下调血泵速度至50~80mL/min，待血压恢复后再逐步上调。上机后10分钟内检查管路各连接处有无渗血、漏气；观察滤器及静脉壶内血液颜色有无快速加深（提示早期凝血）。上机后30分钟复查血气、电解质（枸橼酸抗凝需同时查滤器后与外周血钙），根据结果调整抗凝剂及置换液配方。四、治疗中监测与护理治疗中的监测不是「记录数据」的机械动作，而是通过趋势变化预判风险——TMP的渐进性上升比绝对高值更有预警价值，血压的缓慢下降比骤降更常见也更易被忽视。每项监测均有明确的时间间隔和触发干预的阈值，达到阈值不处理即视为护理过失。（一）生命体征与血流动力学监测监测项目频率干预阈值处理要求血压每30分钟（稳定期可每1小时）MAP<65mmHg或较基线下降>20%报告医师，下调超滤率至0，必要时下调血泵速度心率每30分钟心率>120次/分或较基线增快>30次/分结合血压判断是否低血容量，报告医师体温每2小时体温<35.5℃或>38.5℃低体温调整加温装置温度至37~38℃；发热需排查导管相关感染SpO₂持续<92%报告医师，排除肺水肿、管路相关空气栓塞CVP每2小时（有中心静脉导管者）CVP<5mmHg或>15mmHg结合出入量调整净超滤目标（二）机器参数与压力监测压力监测是滤器寿命的「生命线」。治疗中每1小时记录一次以下压力值，每2小时将压力趋势绘制在记录单的坐标图中（或使用机器自动趋势回顾功能）。压力参数正常范围预警值必须干预值提示意义动脉压（PA）−50~−150mmHg<−180mmHg<−200mmHg导管贴壁、血容量不足、导管血栓静脉压（PV）50~200mmHg>250mmHg>300mmHg静脉端回路受阻、导管打折、静脉壶凝血跨膜压（TMP）50~150mmHg>200mmHg>250mmHg滤器凝血进展滤前压（PBE）100~250mmHg>300mmHg>350mmHg滤器内凝血、血液浓缩TMP趋势判读要点：TMP在4小时内上升<50mmHg：正常漂移，继续观察。TMP在4小时内上升50~100mmHg：提示滤器早期凝血，立即评估抗凝是否达标（查APTT或滤器后钙浓度），报告医师调整抗凝方案。TMP在2小时内上升>100mmHg或绝对值>250mmHg：滤器即将堵塞，准备下机或更换管路，严禁强行继续运转（滤器破裂可致血液进入废液袋造成失血）。（三）抗凝监测抗凝不足导致滤器凝血、抗凝过度导致患者出血——平衡点靠定时监测维持，不靠经验感觉。1.肝素抗凝方案首剂负荷量（通常500~1000U/kg）由医师在上机前静脉推注，护理须记录推注时间、剂量、推注者。维持量由微量泵持续泵入（通常5~15U/kg/h），泵速调整由医师决定，护理不得自行更改。监测指标：APTT每4~6小时查1次，目标值为正常上限的1.5~2.0倍（通常45~60秒）；ACT每2小时床旁监测，目标180~220秒。APTT超出目标上限时：暂停肝素泵30分钟→复查APTT→恢复泵入时将泵速下调至原泵速的50%~70%（由医师确认后执行）→1小时后复查APTT确认回到目标范围。严禁在APTT明显超标（>100秒）时继续维持原泵速——否则患者可发生消化道、穿刺部位、手术创面等多部位出血。2.枸橼酸抗凝方案4%枸橼酸钠经动脉端泵入（起始泵速通常为血流速度的1.2~1.5倍，如血流150mL/min则枸橼酸泵速180~225mL/h），10%葡萄糖酸钙经外周或中心静脉泵入补充（起始泵速通常为枸橼酸泵速的1/15~1/10）。监测核心：滤器后钙离子浓度（反映枸橼酸抗凝效果，目标0.25~0.35mmol/L）与外周血钙离子浓度（反映钙补充是否充分，目标1.0~1.2mmol/L）。首次监测在上机后30分钟，之后每6小时查1次（血气分析同时查两处血钙）；若调整枸橼酸或钙剂泵速后，2小时后须复查确认达标。滤器后钙>0.5mmol/L提示抗凝不足：报告医师上调枸橼酸泵速10~20%。外周血钙<0.9mmol/L提示钙补充不足：报告医师上调钙剂泵速，并观察患者有无口周麻木、手足抽搐、QT间期延长等低钙表现。外周血钙>1.3mmol/L提示钙补充过量：下调钙剂泵速，监测心电图。枸橼酸蓄积预警：当患者总钙/离子钙比值>2.5，或出现进行性加重的代谢性酸中毒伴离子钙持续下降时，高度提示枸橼酸代谢障碍（多见于肝功能衰竭、休克患者），必须报告医师立即评估是否终止枸橼酸抗凝并切换为无抗凝或肝素方案。继续泵入枸橼酸会导致严重的枸橼酸中毒（低钙血症、酸中毒、心律失常）。3.无抗凝方案适用于活动性出血、血小板<30×10⁹/L、近期手术（<24小时）患者。无抗凝时滤器寿命通常缩短至12~24小时，护理须每1小时观察滤器颜色变化（从暗红→暗黑提示凝血进展）并记录。严禁在无抗凝治疗中通过降低血泵速度来「保护滤器」——低流速反而加重血液在滤器内淤滞，加速凝血。血泵速度应维持在180~200mL/min。（四）液体平衡管理净超滤目标由医师设定，护理每小时记录实际超滤量与目标值的偏差。当实际超滤量连续2小时超过目标值±30%时，检查超滤泵校准及废液袋称重传感器，排除机器误差后再调整，不得盲目修改超滤率。置换液与透析液配比须双人核对，标签注明配置时间、成分、有效期（配置后24小时内使用，超过24小时废弃）。废液袋达到容量80%时更换（5L袋在4000mL时更换），严禁装满后重力反流。（五）管路与滤器维护每2小时检查管路各连接处、三通、取样口有无渗血渗液。每2小时轻轻转动管路位置（避免长时间同一部位受压），但严禁在血泵运转中打开任何夹子或接头。静脉壶液面下降时：用注射器经静脉壶上端排气口缓慢抽吸补充液面，操作中注意无菌，严禁向静脉壶内推注空气。滤器颜色分层（上半部暗红、下半部鲜红）提示中空纤维内血流淤滞，报告医师评估是否增加抗凝或调整血泵速度。五、并发症预防与处理并发症管理的关键在识别前兆、阻断演化——绝大多数严重并发症都有可观察的早期信号。本章按发生率从高到低排列，每项并发症均给出「早期识别→立即处置→后续措施」的完整链条。（一）出血风险演化路径：抗凝过量或血小板减少→凝血功能障碍→穿刺部位/消化道/颅内/手术创面出血→失血性休克或颅内高压。早期识别：穿刺点渗血、胃管引流液变红、皮肤瘀斑扩大、血红蛋白每小时下降>10g/L。立即处置：①暂停抗凝剂泵入并记录暂停时间；②报告医师；③对出血部位加压包扎（穿刺点用弹力绷带加压15分钟，观察止血效果）；④查APTT/PT/血小板、交叉配血。后续措施：根据凝血结果由医师决定是否恢复抗凝（恢复时泵速减半）或切换为无抗凝方案。出血量>500mL时启动输血流程。（二）滤器与管路凝血风险演化路径：抗凝不足或血流不畅→滤器中空纤维内微血栓形成→TMP渐进升高→滤器完全堵塞→治疗中断、血液丢失在管路内。早期识别（按出现顺序）：滤器颜色加深呈暗黑色→TMP在2小时内上升>50mmHg→静脉壶内出现血凝块→静脉压升高。处置分级：Ⅰ级（早期，TMP上升<50mmHg）：检查抗凝泵是否正常工作、确认泵管无打折、采血复查凝血指标，报告医师调整抗凝剂量。Ⅱ级（中期，TMP200~250mmHg）：医师评估后决定是否追加肝素负荷量（通常500~1000U）或提高枸橼酸泵速；护理准备备用管路。Ⅲ级（晚期，TMP>250mmHg或静脉壶有明显血凝块）：立即准备下机，严禁继续运转——强行运转可导致滤器膜破裂，血液直接漏入废液袋，患者在数分钟内丢失数百毫升血液而未被察觉。预防措施：确保预冲充分（≥2000mL）、抗凝监测按时执行、血泵速度不低于150mL/min（无抗凝时不低于180mL/min）、避免管路长时间受压打折。（三）低血压风险演化路径：超滤过快或总量过大→有效循环血容量不足→MAP下降→器官灌注不足→心肌缺血、肠缺血、急性肾损伤加重。早期识别：MAP<65mmHg、患者诉头晕/视物模糊、心率代偿性增快、皮肤湿冷。立即处置：①将超滤率调至0（停止净脱水，但保持置换液/透析液运行以维持溶质清除）；②将血泵速度下调至80~100mL/min；③抬高下肢15°~30°；④报告医师，遵医嘱快速补液（首选复方氯化钠或白蛋白）；⑤每5分钟复测血压直至MAP≥65mmHg。后续措施：血压恢复后，由医师重新设定净超滤目标（通常降低至原目标的50%），护理不得自行恢复原超滤率。预防：上机前评估容量状态、上机时低流速启动（80~100mL/min）逐步上调、老年及糖尿病患者净超滤率不超过300mL/h（除非医师另有医嘱）。（四）低体温原因：大量置换液/透析液未经充分加温进入体外循环、治疗时间延长、环境温度低。识别：核心体温<36℃（膀胱温度或血温监测），患者寒战、末梢发凉。处置：加温装置温度设定37~38℃（严禁超过38.5℃，高温可致蛋白变性及红细胞损伤）；加盖保温毯；提高环境温度至24~26℃；每30分钟复测体温直至≥36℃。预防：所有置换液/透析液必须经加温装置后进入患者体内，加温装置温度每班核对1次。（五）电解质与酸碱紊乱紊乱类型高危场景早期识别处置要点低钾血症使用无钾置换液且超滤量大血钾<3.5mmol/L、乏力、心律失常、U波出现报告医师，更换含钾置换液或静脉补钾；血钾<3.0mmol/L时必须立即干预高钾血症无尿+置换液含钾过高血钾>5.5mmol/L、T波高尖报告医师，更换无钾置换液；血钾>6.5mmol/L时立即行心电图检查并按高钾血症急救流程处理低磷血症治疗>48小时且未补充磷血磷<0.8mmol/L、肌无力、呼吸肌麻痹风险报告医师，遵医嘱补充甘油磷酸钠低钙血症枸橼酸抗凝钙补充不足口周麻木、手足抽搐、Chvostek征阳性立即报告医师，上调钙剂泵速，急查外周血钙代谢性酸中毒置换液碳酸氢盐浓度不足pH<7.30、HCO₃⁻<18mmol/L、深大呼吸报告医师，调整置换液配方（六）导管相关血流感染（CRBSI）风险演化路径：导管接头污染或敷料下细菌定植→细菌沿导管表面或管腔进入血流→菌血症→脓毒症→感染性休克。早期识别：寒战后体温骤升（>38.5℃）、血培养阳性、导管出口处红肿渗液。处置：①立即留取外周血培养及导管血培养各1套（同时标记采集时间）；②报告医师评估是否拔管；③遵医嘱使用抗生素；④每4小时监测体温及血压。预防核心措施：上机/下机时导管接头摩擦消毒≥15秒，待干≥5秒后连接。治疗期间导管出口敷料保持干燥密闭，渗血渗液时立即更换（不得延迟至交班）。严禁在导管接头处覆盖未消毒的纱布或使用胶布反复粘贴。每24小时检查导管出口，记录有无红肿、渗液、缝线松动。（七）空气栓塞空气栓塞是CRRT最严重、致死率最高的机械并发症。风险演化路径：管路连接不紧密或静脉壶液面过低→空气进入静脉回路→空气经右心房→右心室→肺动脉→肺循环阻塞或反常栓塞→急性右心衰竭、猝死。早期识别：机器空气探测器报警（此时严禁消音后继续运转）、患者突发呼吸困难、胸痛、发绀、血压骤降。立即处置：立即停泵（按压急停键），夹闭静脉端管路与导管连接处。将患者置于左侧卧位+头低脚高位（Trendelenburg体位），使空气局限于右心室心尖部，减少进入肺动脉。立即呼叫医师，高流量吸氧（10~15L/min）。若已确认空气进入，配合医师尝试经中心静脉导管抽吸空气。预防：预冲时彻底排气、静脉壶液面保持3/4高度、所有接头旋紧无渗漏、上机前管路完整性检查、机器空气探测器每班测试1次。六、报警识别与处置报警处置是CRRT护理中最考验判断力的环节——报警≠故障，但忽视报警=事故。护理人员必须在90秒内完成「识别报警类型→判断原因→采取正确处置」三步。本章按报警分级给出处置框架，常见报警的具体排查流程见附录二。（一）报警分级与响应权限级别报警类型判定标准启动权限处置原则Ⅰ级（红色）空气报警、漏血报警、静脉压超限、TMP超限立即威胁患者安全责任护士立即停泵并处置，同时呼叫医师先保安全再查原因，严禁消音后继续运转Ⅱ级（黄色）动脉压过低、超滤偏差超限、置换液/透析液失衡影响治疗效果或存在潜在风险责任护士按标准流程排查，10分钟内处理查找并解除原因，处理后复测确认Ⅲ级（绿色）加温装置提示、废液袋将满、治疗时间到提示性报警责任护士按常规操作处理按提示完成对应操作即可（二）常见报警处置流程1.动脉压过低报警（PA<−200mmHg）排查顺序：①导管是否打折、贴壁（让患者变换体位、轻转导管方向）；②患者容量是否不足（结合血压、CVP判断）；③导管是否血栓堵塞（试回抽）。处置：导管贴壁→调整体位后观察1分钟，压力恢复则继续；容量不足→报告医师补液；导管堵塞→按导管溶栓流程处理（尿激酶封管20~30分钟后回抽）。严禁通过强行提高血泵速度来「克服」动脉压过低（这会加重导管贴壁或损伤血管内皮）。2.静脉压过高报警（PV>300mmHg）排查顺序：①静脉端管路是否打折、夹子是否未完全打开；②导管静脉端是否堵塞；③静脉壶内是否有血凝块。处置：管路打折→立即解除并观察压力恢复；导管堵塞→报告医师评估溶栓或更换导管；静脉壶凝血→按Ⅱ级凝血处置（评估是否下机）。严禁在未查明原因的情况下直接调高静脉压报警上限继续运转。3.TMP过高报警（TMP>250mmHg）参照第五章（二）凝血处置分级执行。注意：TMP报警常常与静脉压报警同时出现，此时优先判断滤器凝血程度，准备下机。4.空气报警立即停泵→检查静脉壶液面→检查管路各接头是否松动→确认无空气进入患者后，补充静脉壶液面或排除空气后重新启动。若无法确认是否有空气进入患者，按空气栓塞应急预案处理（第五章第七节），严禁反复尝试重启。5.漏血报警含义：漏血探测器在废液管路中检测到红细胞，提示滤器膜破裂。处置：立即停泵，夹闭动脉端和静脉端管路与导管连接处，报告医师，更换整套管路和滤器。滤器内血液严禁回输给患者（已被废液污染）。预防：TMP>300mmHg时严禁继续运转；滤器使用时间超过72小时须评估更换。6.置换液/透析液失衡报警含义：置换液或透析液泵入量与超滤量之间偏差超过机器设定范围。处置：检查废液袋是否悬空或受到挤压、称重传感器是否被遮挡、各液体管路是否打折；校正后按机器提示进行平衡复位。若无法复位，报告医师并联系医学工程科。七、下机操作规范下机不是简单「按停止键」，而是决定患者血液丢失量、导管使用寿命、以及下一次上机条件的关键环节。回血操作的标准是：管路内血液回输完全，同时不将已形成的微血栓或气泡输入患者体内。（一）下机指征治疗目标达成（按医嘱设定时间，通常24~72小时）。滤器凝血达到Ⅲ级（TMP>250mmHg或静脉壶大量凝血块）。需转运患者外出检查或手术。出现严重并发症（空气栓塞、大出血、严重过敏）需立即终止治疗。患者死亡或家属放弃治疗。（二）回血操作流程暂停抗凝剂泵入，记录停止时间。将置换液/透析液泵关闭，血泵速度下调至50~80mL/min。用0.9%氯化钠250mL连接动脉端管路（三通切换），重力回输管路内血液：打开NS通路，血泵继续运转将管路内血液推回患者体内，同时NS填充管路。观察静脉端管路颜色由暗红变为淡粉色（提示血液基本回输完毕），停止血泵。夹闭导管动脉端、静脉端夹子，断开管路连接。按导管封管要求操作：用10mL注射器分别经动脉端和静脉端脉冲式冲管（0.9%氯化钠各10mL），再按导管标注容积注入封管液（肝素钠1000U/mL或按医嘱浓度），正压封管（推注封管液最后0.5mL时边推边夹闭导管夹子，防止血液反流入导管）。记录下机时间、回血量、封管液种类及浓度、导管功能评估。（三）下机后处理管路及滤器按感染性医疗废物处理（双层黄色垃圾袋，标注「CRRT管路」）。废液袋计量并记录总废液量，倒入专用下水道（含血液的废液严禁直接倒入普通洗手池）。机器表面用75%乙醇或含氯消毒剂（500mg/L）擦拭，特别注意触摸屏、泵门把手、传感器表面。机器每完成1例治疗后进行内部管路消毒（按机器型号使用专用消毒程序）。八、院感防控CRRT的院感风险集中在「导管相关感染」与「多重耐药菌传播」两条线上。防控措施的有效性不取决于制度条文的数量，而取决于每一步操作中是否真正执行了「手卫生、无菌屏障、消毒接触时间」三项硬指标。（一）手卫生执行标准接触患者导管、管路、置换液前必须执行手卫生（皂液+流动水或速干手消毒剂，揉搓≥20秒）。连接/断开导管接头时必须佩戴无菌手套，每处理一个接头更换一副手套。严禁戴同一副手套接触患者导管后再接触机器面板或病历——一戴一脱，不得复用。（二）导管维护感染预防集束化措施导管接头消毒≥15秒（75%乙醇或氯己定棉片），待干≥5秒。治疗期间导管出口敷料每周更换1次（透明敷料）或每48小时更换1次（纱布敷料），渗血渗液立即更换。置换液/透析液开袋后4小时内使用，严禁使用已开封超过4小时的液体。废液袋密闭排放，严禁在治疗区域开放倾倒。（三）多重耐药菌患者CRRT管理多重耐药菌（MRSA、CRE、CRAB等）感染患者行CRRT时，执行接触隔离：单间或同类病原体集中安置，专用听诊器、血压计等物品。护理人员穿隔离衣、戴手套，操作结束后脱隔离衣并手卫生。机器在患者转出后执行终末消毒（含氯消毒剂1000mg/L擦拭所有表面，作用30分钟后再用清水擦拭）。九、护理记录与交接护理记录的法律效力与临床价值同等重要——记录缺失的后果是「做了等于没做」。CRRT护理记录必须做到实时、完整、可追溯，严禁治疗结束后补记或凭记忆记录。（一）记录内容与频率记录项目频率内容治疗参数每小时血泵速度、置换液/透析液流量、超滤率、各压力值、抗凝剂泵速生命体征每小时（血压每30分钟）BP、HR、SpO₂、体温、CVP（如有）出入量每小时置换液量、透析液量、净超滤量、废液量、其他静脉入量、尿量抗凝监测按方案频率APTT/ACT/滤器后钙/外周血钙结果及对应调整报警及处置每次发生报警类型、发生时间、排查过程、处置措施、处置后复测结果护理观察每2小时滤器颜色、管路完整性、导管出口情况、患者意识及主诉（二）交接班核查要求CRRT交班实行床旁双人核查制，交班护士与接班护士共同在机器前完成以下核查项（详见附录一交接班核查表）：机器当前参数与医嘱一致性（逐项比对并复述）。各压力值趋势（查看至少最近4小时记录）。抗凝剂泵入速度与剩余药量匹配（剩余药量是否支持至下一班）。置换液/透析液剩余量（是否需在交班后2小时内补充）。废液袋液位（是否需在交班后30分钟内更换）。导管出口及敷料状态。本班次报警事件及处理结果。医师本班次调整过的医嘱（逐条确认已执行）。（三）异常事件上报空气栓塞、漏血、严重出血（需输血或血流动力学不稳定）、导管脱落、跌倒/坠床等事件，1小时内通过医院不良事件报告系统上报，同时电话报告护士长。事件上报后48小时内完成事件分析（RCA），填写整改措施并追踪验证（详见第十章）。十、应急预案与持续改进应急能力的差距在平时难以察觉，在危机发生的第一分钟就会完全暴露。本章的应急预案不是供检查的文本，而是每季度必须实际演练的操作脚本——演练中发现的流程断点，在真正事件发生前必须闭环整改。（一）突发停电应急预案立即处置：确认机器是否自动切换至备用电源（如有）；若无备用电源，立即断开血泵电源，用手动摇柄按血泵旋转方向手动运转血泵（速度约30~50mL/min），维持体外循环血液流动，防止凝血。同步报告：呼叫值班医师及总务科（或后勤值班），报告停电范围及预计恢复时间。决策：停电>15分钟且无法恢复供电时，由医师决定是否手动回血下机。预防：每台CRRT机器必须接入应急电源回路（红色插座）；责任护士必须掌握手动血泵操作方法，每半年演练1次。（二）机器故障应急预案机器出现无法消除的故障报警或死机时：立即停泵，夹闭管路，评估患者状况。若患者病情允许等待维修：联系医学工程科（内线XXX），同时准备备用机器。若患者病情不允许等待（高钾血症、严重酸中毒、液体过负荷）：立即报告医师，评估切换至普通血液透析或调整药物治疗。备用机器管理：ICU至少储备1台备用CRRT机器，每月