慢病防治工作总结

慢病防治工作总结202X年，辖区慢病防治工作严格对照国家基本公共卫生服务规范、国家级慢性非传染性疾病综合防控示范区建设标准及年度卫生健康重点工作部署，坚持“预防为主、防治融合、全程管理、共建共享”的核心原则，聚焦高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、恶性肿瘤等重大慢病对居民健康的突出危害，统筹跨部门资源压实防控责任，全链条推进慢病危险因素干预、高危人群早筛早诊、患者规范管理、健康支持性环境建设等核心任务，全年各项慢病防控核心指标较上年度实现稳步提升，辖区居民慢病健康素养水平持续提高，因慢病导致的过早死亡率较上年下降1.1个百分点，降至15.2%，慢病防控工作取得阶段性成效。区委、区政府将慢病防控工作纳入健康中国行动地方落实方案和民生实事项目，成立由分管副区长任组长，卫生健康、教育体育、民政、财政、医疗保障、市场监管、宣传等部门及各镇街行政负责人为成员的慢病防控工作领导小组，明确各单位职责清单，构建“区-镇街-村（社区）”纵向到底、部门协同横向到边的慢病防控责任体系。区卫生健康部门牵头成立区级慢病防治技术指导专家组，由区疾控中心慢病科、二级以上医院心血管、内分泌、呼吸、肿瘤等专科骨干医师组成，负责制定辖区慢病防控技术方案、开展人员培训、进行质量控制和技术指导，全年累计召开部门协调会4次、技术指导培训会12次，解决跨部门协同问题17项。经费保障方面，全年按服务人口人均不低于12元的标准落实慢病防控专项经费共计2160万元，统筹用于健康支持性环境建设、高危人群筛查、患者健康体检、基层人员培训、科普宣传等工作，经费拨付与季度绩效考核结果直接挂钩，对任务完成质量高、核心指标达标好的基层单位给予10%-20%的经费倾斜，对未完成任务的单位扣减相应经费并督促限期整改。队伍建设层面，全区12个镇街卫生院、社区卫生服务中心全部配备至少2名专职慢病防控管理人员，137个村卫生室、社区卫生服务站均确定1名村医或社区医生兼职负责慢病随访管理工作，全年针对基层慢病管理人员开展规范培训8轮，培训内容涵盖高血压糖尿病规范随访、并发症早期识别、慢阻肺肺功能检测操作、肿瘤登记报告、数据质控等核心技能，累计培训基层医务人员726人次，培训考核合格率达到98.7%。数据质控体系建设方面，建立“月核查、季通报、年评估”的数据质控机制，每月由区疾控中心对各单位上报的慢病患者档案、心脑血管事件报告、肿瘤登记报告、死亡监测数据进行逐一核查，重点排查漏报、重报、逻辑错误等问题，全年累计核查慢病管理档案12.7万份，修正错误信息3.2万条，全区慢病监测数据漏报率控制在1.8%以下，重卡率降至0.7%，监测数据质量连续三个季度在全市慢病防控工作通报中排名第一。坚持把危险因素防控作为慢病防治的首要关口，从健康环境、健康行为、健康监测三个维度发力，从源头上降低慢病发病风险。在健康支持性环境建设上，全年累计新建健康社区14个、健康单位9家、健康食堂7个、健康餐厅8家，升级改造健康主题公园3个、健康步道11条，在公园、步道、社区活动中心等居民集中区域设置慢病防控知识宣传栏274块，设置“三减三健”知识提示牌1200余块；持续推进无烟环境建设，实现全区无烟党政机关、无烟中小学校、无烟医疗卫生机构全覆盖，组织市场监管、卫健部门联合开展控烟执法检查126次，对室内公共场所吸烟行为进行劝导和处罚，在所有医疗机构设立戒烟门诊，为有戒烟需求的居民提供简短戒烟干预和戒烟指导服务，全年累计提供戒烟咨询服务3700余人次，辖区15岁以上人群吸烟率降至22.7%，较上年下降0.9个百分点。在健康生活方式推广上，深入开展全民健康生活方式行动月、全民营养周、世界高血压日、世界糖尿病日等主题宣传活动，组织疾控人员、家庭医生团队深入社区、学校、企业、机关、家庭开展“三减三健”知识宣讲，现场为居民讲解高盐高油高糖饮食的健康危害，免费发放控盐勺、控油壶、腰围尺等健康支持工具13.2万套，覆盖居民28万余人；面向职业人群推广工间操制度，引导机关、企事业单位每天安排20分钟工间操时间，全年累计有112家单位落实工间操制度，覆盖职业人群4.3万人；面向老年人群推广太极拳、八段锦、健步走等低强度健身活动，在社区组建老年健身队伍217支，定期组织开展健身交流活动；面向中小学生开设营养健康和运动干预课程，保证学生每天校内体育活动时间不少于1小时，引导学生养成少吃零食、规律运动的健康习惯。在慢病危险因素监测上，按照国家慢病监测工作要求，抽取6个镇街的18个村（社区）作为国家级慢病及营养监测点，完成3600名18岁以上居民的问卷调查、体格检查和血样采集，精准掌握辖区居民慢病患病率、危险因素流行水平，监测数据显示，202X年辖区18岁以上居民经常锻炼率达到38.7%，较上年提升2.6个百分点，人均每日食盐摄入量降至8.9克，较上年下降0.7克，肥胖率降至14.8%，危险因素流行水平呈现稳中有降的良好态势；持续做好心脑血管事件、肿瘤登记、慢阻肺监测、死因监测等常规监测工作，全年累计报告心脑血管事件8726例，报告及时率达到98.3%，肿瘤登记数据覆盖全部常住人口，数据完整性、有效性连续两年被国家癌症中心评为优秀等次，为精准制定慢病防控策略提供了可靠的数据支撑。针对慢病高危人群隐匿性强、干预窗口期长的特点，建立“多渠道发现、分层级干预、动态化管理”的高危人群防控机制，切实把防控端口前移到疾病发生之前。一是拓宽高危人群发现渠道，严格落实35岁以上人群首诊测血压、测血糖制度，要求所有医疗机构对首次就诊的35岁以上居民必须免费测量血压、血糖，对血压、血糖异常的人群及时登记并纳入高危人群管理库；结合65岁以上老年人免费健康体检、家庭医生签约上门服务、社区健康义诊等活动，同步开展慢病高危人群风险评估，通过询问吸烟史、饮酒史、饮食运动习惯、家族史，结合身高、体重、血压、血糖、血脂检测结果，判定高危人群并建立管理台账，全年累计为44.2万名35岁以上首诊居民测量血压，筛查出血压异常者2.27万人次，为38.9万名首诊居民测量血糖，筛查出血糖异常者1.34万人次。二是推进重点慢病早筛项目，统筹上级慢病早筛项目经费和区级配套经费，针对发病率高、早期干预效果好的重点癌症、脑卒中、慢阻肺等慢病开展专项筛查，全年完成肺癌、胃癌、结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌等重点癌症高危人群评估2.47万人，完成临床筛查1.18万人，筛查出癌前病变762例、早期恶性肿瘤34例，所有筛查发现的异常人员均第一时间告知筛查结果，安排专人跟踪随访，指导其及时进行规范治疗，早期癌症患者治疗率达到100%；在65岁以上老年人健康体检中全面增加肺功能检测项目，全年完成肺功能检测4.12万人次，筛查出慢阻肺高危人群4520人、慢阻肺确诊患者1927人；面向40岁以上常住居民开展脑卒中高危人群筛查，完成筛查6.03万人次，筛查出脑卒中高危人群8740人，针对性开展血压、血糖、血脂控制指导。三是强化高危人群动态干预，对纳入管理的慢病高危人群建立动态管理台账，每6个月开展一次面对面随访，免费测量血压、血糖，评估危险因素变化情况，针对性制定个性化生活方式干预方案，比如对有长期高盐饮食、吸烟、酗酒习惯的高危人群，制定逐步减盐、戒烟、限酒的计划，每2个月进行一次电话提醒，对缺乏运动的高危人群结合其兴趣爱好推荐适宜的运动方式，全年累计管理慢病高危人群4.47万人，高危人群年均高血压发病率为3.1%、糖尿病发病率为2.0%，均低于全国同期平均水平。坚持医防融合、全程管理的工作思路，把提升患者规范管理率、控制率、降低并发症发生率作为慢病患者管理的核心目标，整合基本公共卫生服务、家庭医生签约、医保保障等政策资源，为慢病患者提供连续、综合、优质的健康管理服务。一是做实患者发现与建档工作，通过日常诊疗、健康体检、专项筛查、上门排查、医保数据比对等多渠道发现慢病患者，按照“发现一例、建档一例、管理一例”的原则，及时为确诊患者建立统一的电子健康档案，记录患者基本信息、病史、用药情况、随访记录、体检结果等内容，截至202X年底，全区累计建档管理高血压患者8.93万人、2型糖尿病患者2.66万人、慢阻肺患者0.67万人、脑卒中患者0.51万人、冠心病患者0.57万人，管理覆盖人数较上年增长8.7%。二是规范日常随访管理服务，严格按照国家基本公共卫生服务规范要求，对管理的高血压、糖尿病患者每年提供至少4次面对面随访，每次随访详细询问患者近期症状、服药情况，测量血压、血糖，评估是否存在危急情况，对血压、血糖控制不满意的患者及时调整用药方案或建议转诊，对糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测；对慢阻肺、脑卒中、冠心病患者每季度开展一次随访，指导患者规范用药、开展康复训练，全年高血压患者规范管理率达到77.2%，血压控制率达到68.7%，糖尿病患者规范管理率达到75.8%，血糖控制率达到64.2%，较上年分别提升3.7、4.5、3.3、4.1个百分点。三是深化医防融合管理机制，组建由家庭医生、社区护士、公共卫生医师、二级以上医院专科医师组成的“3+1”慢病管理团队132个，将慢病患者全部纳入家庭医生签约服务范围，慢病患者签约率达到92.6%，为签约患者提供日常随访、用药指导、健康咨询、优先转诊等服务；对病情稳定、需要长期服药的高血压、糖尿病患者落实长期处方政策，一次性开具最长3个月的用药量，减少患者往返医疗机构的频次，全年累计为慢病患者开具长处方11.8万张；建立二级以上医院与基层医疗机构的双向转诊绿色通道，对出现急危重症的慢病患者直接上转到上级医院进行救治，患者病情稳定后及时转回基层进行康复管理，全年累计上转急危重症慢病患者1920例，下转康复期患者3410例；每周安排二级以上医院心血管、内分泌、呼吸等专科医师到基层医疗机构坐诊、带教，开展疑难病例会诊，全年累计下基层坐诊326次，带教基层医务人员1200余人次，开展慢病知识讲座87场，有效提升了基层慢病诊疗能力。四是强化并发症筛查与保障，每年为纳入管理的慢病患者提供1次免费健康体检，体检项目在血常规、肝肾功能、血压、血糖、心电图等基础项目上，增加尿常规、眼底检查、足背动脉搏动检测等并发症筛查内容，全年累计为8.2万名慢病患者开展免费健康体检，筛查出高血压肾损害、眼底病变、糖尿病足、慢阻肺急性加重高风险等并发症患者5600余例，全部建立并发症管理台账，及时转诊到上级医院进行规范治疗，转诊到位率达到92.3%；联合医保部门落实慢病门诊保障政策，将高血压、糖尿病、慢阻肺、冠心病、脑卒中后遗症等17种慢病纳入门诊慢特病保障范围，政策范围内门诊费用报销比例提高到65%以上，全年累计为慢病患者报销门诊医药费用2.31亿元，政策范围内慢病患者门诊费用个人自付比例降至28%，有效减轻了患者的用药负担；针对行动不便、失能半失能的老年慢病患者，组织家庭医生团队提供上门随访、送药上门、居家护理、康复指导等服务，全年累计提供上门服务8.1万人次，切实解决了特殊群体的就医难题。坚持把健康科普作为提升居民慢病防控意识的重要抓手，充分调动各方力量参与，构建人人有责、人人尽责、人人享有的慢病防控社会氛围。一是做精健康科普宣传，组建由32名专科医师、公卫医师组成的区级慢病科普专家库，针对不同人群的健康需求开发科普材料，全年累计制作慢病防控科普折页、海报27种共42万份，拍摄科普短视频84个，通过区融媒体中心、官方微信公众号、视频号、社区广播等渠道持续推送，累计播放量超过1300万次；组织开展健康知识进万家活动，家庭医生团队和社区网格员利用上门服务的机会，为居民发放科普材料，面对面讲解慢病防控知识，全年累计开展社区健康讲座1280场、健康咨询活动390场，覆盖居民43万人次，202X年辖区居民慢病防治核心知识知晓率达到79.1%，较上年提升6.2个百分点。二是引导社会组织和群众参与，联合区体育总会、营养学会、志愿者协会等社会组织，组建慢病防控志愿者队伍1900余人，深入社区、企业开展健身指导、营养咨询、控烟劝导等志愿服务；在社区组建慢病患者自我管理小组168个、糖尿病同伴支持小组72个，定期组织患者交流疾病控制经验，邀请医务人员开展健康指导，全年开展小组活动420余场，参与患者1.32万人次，有效提升了患者的自我管理能力。三是引导市场主体参与慢病防控，鼓励辖区食品生产企业开发减盐、减油、减糖的健康食品，引导餐饮企业在菜单上标注菜品热量、钠含量，推出低盐低油菜品，全年共有26家食品生产企业推出“三减”健康食品47种，89家餐饮企业设置健康菜品专区，为消费者提供健康饮食选择。在总结成效的同时，对照国家慢病防控工作要求和居民的健康需求，当前辖区慢病防治工作仍然存在不少短板。一是跨部门协同机制仍需夯实，部分部门对慢病防控工作的重视程度不足，存在“慢病防控是卫生健康部门一家事”的错误认知，比如教育部门的学生体质监测数据、市场监管部门的食品营养监测数据、民政部门的老年人口数据尚未实现与卫健部门的实时共享，部分社区未充分发挥基层动员作用，慢病防控工作主要依靠基层医疗机构推进，社区网格员、志愿者的作用没有充分发挥，防控合力尚未完全形成。二是基层服务能力仍有短板，部分偏远村卫生室的设备配备不足，还有20%的村卫生室没有配备血糖检测仪，30%的基层医疗机构肺功能检测设备操作人员没有经过系统培训，操作不规范、检测结果不准确的问题时有发生；基层慢病管理人员配备不足，平均每名家庭医生需要管理1100余名慢病患者，服务负荷较大，导致部分随访服务流于形式，健康指导针对性不强，少数村医存在随访记录补填、虚假随访的问题，影响了管理质量。三是居民健康意识仍有差距，部分居民特别是农村地区居民仍然存在“重治疗、轻预防”的观念，对吸烟、高盐饮食、缺乏运动等危险因素的危害认识不足，吸烟、过量饮酒、高盐饮食等不良生活方式普遍存在；部分慢病患者的服药依从性较差，存在血压血糖正常就自行停药、无症状就不随访不体检的情况，导致血压、血糖波动较大，慢病并发症发生率仍然处于较高水平，辖区已管理的糖尿病患者中，并发视网膜病变、肾病、周围神经病变的比例达到17.6%。四是信息化支撑能力不足，当前使用的基本公共卫生服务管理系统与医疗机构诊疗系统、医保结算系统尚未完全打通，患者在二级以上医院的就诊记录、检查结果、用药信息不能自动同步到健康档案，需要基层医务人员手工录入，不仅增加了工作负担，也容易出现信息录入错误、档案更新不及时的问题，难以实现对患者的动态、精准管理。针对存在的问题，接下来将紧紧围绕国家慢病防控工作总体部署，聚焦短板弱项，精准发力施策，持续提升辖区慢病防控工作水平。一是进一步健全协同防控机制，充分发挥区慢病防控工作领导小组的统筹协调作用，每季度召开部门联席会议，细化明确各部门的慢病防控任务清单，建立跨部门数据共享机制，实现学生体质监测、食品营养监测、老年人口数据、医保结算数据的互联互通，将慢病防控核心指标纳入对镇街、相关部门的年度绩效考核，层层压实防控责任，构建政府主导、部门协同、社会参与的慢病防控工作格局。二是进一步提升基层服务能力，持续加大对基层医疗机构的设备投入，202X+1年底前实现所有村卫生室血糖检测设备全覆盖，完成所有基层肺功能