手术室感染预防与控制管理制度（2026新国标版）

手术室感染预防与控制管理制度（2026最新国标版）第一章总则第一条为规范手术室医院感染预防与控制工作，降低手术部位感染、交叉感染发生率，保障患者及医务人员执业安全，依据WS/T855—2025《手术部（室）医院感染控制标准》、WS/T861—2025《手术部位感染预防与控制标准》及《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等国家规范，结合手术室临床工作实际，制定本制度。第二条本制度适用于所有进入手术室的医护人员、工勤人员、进修实习人员、患者及陪护人员，覆盖手术全流程、环境、物品、器械、人员、监测、应急等全链条感染防控管理。第三条手术室感染防控坚持预防为主、全程管控、无菌优先、分区管理、闭环追溯原则，将感染防控纳入手术室日常质控、绩效考核与常态化督查。第二章组织与职责管理第四条成立手术室感染管理小组，由护士长担任组长，手术医生、麻醉医生、感控护士、设备管理员、保洁负责人为核心成员，全面负责手术室感控制度落实、培训督查、问题整改、数据监测。第五条岗位职责1.组长：统筹手术室感染防控工作，制定年度感控计划、督查方案，组织全员培训、自查整改、质控复盘，对接院感科完成专项监测。2.感控护士：负责日常感控督查、环境物表采样、手卫生督导、无菌操作监管、器械耗材管理、感染病例追踪上报，建立完整感控台账。3.医护人员：严格执行无菌技术、手卫生、消毒隔离制度，规范手术操作，落实术前、术中、术后全流程感染防控措施。4.工勤保洁人员：严格执行环境清洁消毒、垃圾分类、织物处理规范，熟练掌握消毒器械使用方法，服从感控管理与督查。5.设备管理员：负责净化系统、消毒灭菌设备、监测设备日常运维、校准与台账登记，保障设备合规运行。第三章手术室分区与环境管理制度第六条手术室严格执行三区划分、单向流线管理，明确洁净区、准洁净区、非洁净区界限，标识清晰、分区明确，严禁跨区流动、逆向通行。1.非洁净区：换鞋区、更衣区、等候区、污物出口；2.准洁净区：敷料间、器械存放间、走廊缓冲区域；3.洁净区：各手术间、无菌物品存放间、麻醉准备间。第七条人员、物品、洁污严格分流：工作人员、患者、无菌物品走洁净流线；污物、垃圾、废弃器械走污染专用流线，洁污通道完全分开，杜绝交叉污染。第八条手术间使用规范1.严格执行先无菌手术、再清洁手术、后污染/感染手术的手术排序原则。2.感染手术、特殊传染病手术必须安排专用负压手术间，术后执行终末消毒，严禁与普通手术混用手术间。3.每台手术结束后即刻进行清洁消毒，每日术前、术后完成全面环境消杀，每周开展深度保洁与终末消毒。第九条洁净系统管理1.洁净手术间空气净化系统独立运行，按规范开启、启停，术前提前开机净化，术后延时运行消杀。2.定期更换各级过滤网，回风过滤装置保持完好，送风末端零泄漏，严禁私自改装、停用净化设备。3.定期开展空气、物表、沉降菌、浮游菌监测，数据留存归档，超标立即停机整改。第四章人员准入与行为管控制度第十条所有进入手术室人员必须执行准入管理，非手术相关人员严禁进入手术间。进修、实习、参观人员需提前报备、登记备案，严格控制参观人数。第十一条更衣准入规范1.进入手术室必须更换专用洗手衣、手术帽、外科口罩、专用拖鞋，头发、胡须全部遮盖，不佩戴首饰、手表、饰品，不涂抹护肤品。2.由非洁净区→准洁净区→洁净区逐级更衣，严禁穿外出服、便鞋进入洁净区域。第十二条外科手消毒管理（严格执行WS/T313规范）1.所有上台手术医生、器械护士必须术前规范外科手消毒，消毒范围、时长、流程符合国标要求。2.穿无菌手术衣、戴无菌手套前必须完成手消毒，术中手套破损、可疑污染立即更换。3.穿着无菌手术衣后严禁随意离开手术间、触碰非无菌区域。第十三条术中行为规范1.手术全程严格无菌操作，减少不必要走动、转身、交谈，降低空气扰动污染风险。2.无菌台面、器械台严禁跨越、触碰，无菌物品严禁接触非无菌区域。3.严禁术中随意开门、开窗，减少人员进出频次。第五章无菌技术与手术部位感染防控制度第十四条手术皮肤消毒规范（2026国标强制要求）1.清洁切口：以手术切口为中心由内向外螺旋式消毒，消毒范围直径≥15cm。2.污染、感染切口：由外向内消毒，避免污染物扩散，严格区分消毒顺序。3.消毒敷料、棉球一次性使用，禁止反复擦拭、重复使用。第十五条无菌物品使用管理1.无菌物品存放于洁净干燥密闭柜内，标识完整、有效期清晰，按先进先出原则使用。2.无菌药液、冲洗液一台一用、现开现用，开封后严格限时使用，严禁多台手术共用。3.过期、受潮、破损、疑似污染物品一律废弃，严禁使用。第十六条术中感染防控核心要求1.精准止血、减少组织损伤，清除坏死组织、缝线残渣、焦化碎屑，减少手术死腔，降低感染风险。2.严格把控异物留存，植入性耗材三查七对、全程追溯。3.严重污染术野，可根据术中评估延期缝合、充分引流，杜绝盲目缝合导致深部感染。第十七条预防性抗菌药物使用严格遵循手术预防性抗菌药物使用规范，根据手术类别、污染等级、患者风险分层给药，把控给药时机、剂量与疗程，杜绝滥用、错用、延时用药。第六章器械、耗材与消毒灭菌管理制度第十八条手术器械实行一人一用一清洗一灭菌，严禁复用一次性医疗器械、耗材。第十九条复用器械严格按照清洗、分类、除锈、包装、灭菌、存储、发放全流程闭环管理，耐温耐湿器械首选压力蒸汽灭菌。第二十条灭菌监测管理1.每批次灭菌物品开展物理监测、化学监测，每周开展生物监测，监测结果存档留存。2.灭菌不合格物品禁止发放使用，立即召回、复盘整改。第二十一条外来器械、植入物管理外来手术器械、植入性耗材必须提前送达，由本院消毒供应中心统一清洗、灭菌、监测，严禁厂家自带未灭菌器械直接上台使用，全程可追溯。第七章环境清洁、消毒与污物处理制度第二十二条日常清洁消毒1.每台手术结束后，立即对手术台面、地面、器械台、麻醉机、设备表面进行清洁消毒。2.每日术前、术后进行全面环境消杀，物表、空气消毒达标，记录完整可查。3.感染手术结束后执行终末强化消毒，空气、物表、地面、设备彻底消杀，静置达标后方可再次使用。第二十三条医疗废物与污水管理1.手术垃圾严格分类，感染性废物、损伤性废物、生活垃圾分区存放、规范封口、标识清晰。2.锐器立即投入锐器盒，杜绝徒手分拣、二次接触，严防职业暴露与交叉感染。3.手术污水、冲洗污水按规范预处理后排入医院污水处理系统。第二十四条手术织物管理手术敷料、手术衣、床单等织物一用一更换，污染织物单独密封收集，严禁院内随意清洗、重复使用。第八章手卫生与职业暴露防控制度第二十五条全员严格执行WS/T313手卫生规范，落实术前、操作前、无菌操作前、接触污染物后、脱手套后五时刻手卫生。第二十六条手术室配备足量速干手消毒剂、洗手设施、防护用品，确保布局合理、取用方便。第二十七条职业暴露应急管理发生针刺伤、血液体液暴露、黏膜暴露时，立即执行局部应急处理、上报登记、风险评估、预防性处置、追踪随访，建立职业暴露台账，闭环管理。第九章感染监测、上报与质控整改制度第二十八条常态化开展手术部位感染监测，按WS/T312规范统计感染发生率、感染类型、高危因素，按月分析、季度复盘。第二十九条发生手术相关感染、疑似院内感染病例，24小时内上报院感科，及时开展溯源调查、风险研判、整改落实。第三十条建立三级自查机制1.每日感控护士现场督查；2.每周科室感控小组专项检查；3.每月联合院感科全面质控考核。对发现的问题建立台账、限期整改、回头看，杜绝同类问题重复发生。第十章培训、考核与追责制度第三十一条定期开展手术室感控专项培训，内容涵盖最新国标、无菌操作、消毒灭菌、职业防护、应急处置、垃圾分类等，全员考核合格方可上岗。第三十二条将感染防控落实情