降低患者血糖漏测率 · 品管圈成果汇报

BLOODGLUCOSEMONITORING·QUALITYCONTROLCIRCLE降低患者血糖漏测率27.8%→12.5%住院患者血糖漏测率·改善前→改善后运用品管圈十大步骤系统改善血糖监测全流程，让每一次血糖监测都不缺席血糖监测品管圈QCC患者安全CONTENTS汇报目录01圈的介绍团队组建·圈名圈徽·分工职责02主题选定评价法选题·名词解释·计算公式03活动计划拟定PDCA阶段·甘特图·人员分工04现状把握查检表·改善前漏测率·柏拉图05目标设定目标值测算·改善重点·圈能力06解析鱼骨图要因分析·真因验证07对策拟定5W1H·三大对策群·评价筛选08对策实施与检讨宣教提醒·流程闭环·培训设备09效果确认有形成果·无形成果雷达·目标达成10标准化与检讨改进SOP固化·检讨反思·未来展望降低患者血糖漏测率·品管圈成果汇报02/48CHAPTER0101圈的介绍AbouttheQualityControlCircle认识品管圈的组织方式与圈文化，了解团队组建、圈名圈徽与人员分工03/4801·圈的介绍QCC·QUALITYCONTROLCIRCLE品管圈是一线人员自发组成的现场质量改善小组定义·DEFINITION品管圈（QualityControlCircle，QCC，又称QC小组）是由同一工作现场、工作性质相近或互补的人员自愿结合组成的小团体，一般6人左右。全体成员分工合作、集思广益，按照PDCA活动程序，活用查检表、柏拉图、特性要因图（鱼骨图）等品管手法，解决工作现场、管理与文化方面发生的问题，以改进质量、降低消耗、提升人员素质与效益。核心特征自愿性自发参与，自主管理民主性平等议事，共同决策科学性用数据和工具说话激励性成果共享，持续成长6人小组规模，一线护理人员自愿结合P-D-C-A策划-实施-检查-处置，循环改进10步从主题选定到检讨改进的完整程序QC七大手法来源：中国质量协会《质量管理小组活动准则》T/CAQ10201—2019；MBA智库百科"品管圈"词条04/4801·圈的介绍TEAMFORMATION8名护理骨干自愿组圈，覆盖临床、教学与管理图：护理团队开展业务查房与专题讨论（配图，非本次活动现场）圈档案圈成员人数8人成员平均年龄32.6岁本次活动周期2018.10–2019.02成员结构1+1+6主管护师1·护师1·护士6本科2/大专6学历结构圈员平均临床工作年限较长，兼具专科经验与改进热情，为活动开展提供人员保障。注：成员信息依据品管圈活动原始记录整理；本汇报已隐去具体单位与人员姓名05/4801·圈的介绍ROLES&RESPONSIBILITIES职责到人、分工互补，保障活动每个环节有人落实圈中角色职称工龄学历组内主要工作圈长护师8年本科组织、策划、分工、培训与进度追踪辅导员主管护师20年大专协调、指导、督查与活动效果评价圈员A护士10年大专培训组织、活动措施落实、数据收集圈员B护士10年大专数据收集、相片采集与幻灯制作圈员C护士8年大专措施落实、数据分析与活动记录圈员D护士8年大专活动措施落实、数据收集圈员E护士8年大专活动措施落实、数据收集圈员F护士8年大专活动措施落实、数据收集注：为保护隐私，成员以角色与编号代称，已隐去真实姓名06/4801·圈的介绍CIRCLENAME&EMBLEM圈名圈徽凝聚护理初心：以病人为中心，守护脑部健康爱脑圈AI-NAOQUALITYCONTROLCIRCLE圈徽释义1蓝色圆圈代表全体医护人员同心协力，共同守卫患者健康2爱心与双手代表护理人员齐心协力，给予患者关心、关怀与呵护3健康的大脑寓意医、护、患三方协作，促进患者康复、回归家庭与社会圈文化：以"病人为中心"，把患者放在每位护理人员心里，用真心、爱心、耐心与责任心感动患者，构建良好护患关系，推动护理质量持续改进。07/48CHAPTER0202主题选定TopicSelection从临床问题出发，用评价法民主选题，明确主题定义、衡量口径与选题理由08/4802·主题选定BACKGROUND住院患者血糖监测不容有失，漏测直接影响治疗决策与安全约1.4亿中国糖尿病患者人数，疾病负担沉重4次/日住院患者常规监测频次：三餐前与睡前五驾马车之一血糖监测是糖尿病综合管理的关键环节临床痛点·住院患者受手术、麻醉、意识障碍及外出检查等影响，血糖监测依从性差、漏测时有发生。·漏测使高血糖、低血糖不能被及时发现，直接影响胰岛素与用药调整。·血糖数据缺失会增加感染、切口愈合不良等术后并发症风险，威胁患者安全。图：护理人员为患者进行毛细血管（指尖）血糖监测来源：IDF《DiabetesAtlas》第10版（2021）；《中国血糖监测临床应用指南（2022年版）》09/4802·主题选定TOPICEVALUATION十题评议，"降低患者血糖漏测率"以116分居首选定编号备选主题重要性迫切性圈能力总分排序选定1降低糖尿病患者血糖漏测率3640401161★2提高住院患者对病房环境的满意度282820769—3降低医护人员针刺伤隐患发生率3432401063—4提高医护人员手卫生执行率3632401082—5提高保护性约束带使用的依从性263240985—6降低留置针72小时非计划拔管率2238401004—7提高神经外科药物使用的准确性242240868—8提高收费的准确性282226769—9降低留置胃管患者管道滑脱隐患发生率322640985—10提高患者心电监护仪使用的依从性243240967—评价说明：采用评价法，共8人参与选题；5分最高、3分普通、1分最低，按重要性、迫切性、圈能力计分，第一顺位确定为本次活动主题。10/4802·主题选定THEME&DEFINITION本次主题：降低患者血糖漏测率活动主题：降低患者血糖漏测率名词解释·血糖监测血糖监测是遵照医嘱、及时督促并落实患者每日4次血糖的监测，为医生提供及时、准确的数值，为患者用药及下一步治疗方案提供科学参考，从而提高护理质量、减少患者安全隐患。监测的三重价值提供准确数值客观反映血糖波动与控制水平指导治疗方案为用药、饮食与胰岛素调整提供依据保障患者安全及早发现高血糖与低血糖隐患11/4802·主题选定MEASUREMENTFORMULA统一衡量口径：漏测次数占应监测总次数的比例计算公式分子/分母口径应监测总次数：统计周期内，所有监测对象按血糖监测医嘱（每日4次）累计应完成的监测人次。血糖漏测次数：到达监测时点后未测量，且未在规定时限内补测的人次。血糖监测时点·常规为三餐前+睡前，共每日4次。·存在夜间低血糖风险时加测夜间血糖。·出现低血糖症状或剧烈运动前后，按需监测随机血糖。来源：《中国血糖监测临床应用指南（2022年版）》；指标口径结合本科室护理质量查检表界定12/4802·主题选定WHYTHISTOPIC选题同时惠及医院、护理团队与患者三方对医院而言提高住院患者满意度增加科室社会效益提升医院整体品牌形象对同仁而言提高护士专科技能与宣教能力增强团队协作能力强化岗位责任心对患者而言提高对血糖监测重要性的认识主动参与自我血糖监测切实保障住院期间安全13/48CHAPTER0303活动计划拟定ActivityPlan以PDCA循环统领十大步骤，用甘特图明确各阶段时间节点与责任人14/4803·活动计划拟定PDCACYCLE十大步骤完整对应PDCA循环，形成改进闭环P计划Plan找准问题、定目标1主题选定2活动计划拟定3现状把握4目标设定5解析6对策拟定D实施Do落实对策、边做边改7对策实施与检讨按对策表逐项实施过程中监测、阶段性检讨无效对策及时调整C检查Check用数据验证效果8效果确认有形成果：漏测率对比无形成果：团队能力雷达计算目标达成率、进步率A处置Action固化、防再发9标准化10检讨与改进有效措施写入SOP纳入制度长期坚持遗留问题进入下一圈来源：中国质量协会《质量管理小组活动准则》T/CAQ10201—2019（PDCA程序）15/4803·活动计划拟定GANTTSCHEDULE活动周期5个月，十步任务按月排定、节点到人2018.10–2019.02活动步骤10月11月12月1月2月1主题选定P2活动计划拟定P3现状把握P4目标设定P5解析P6对策拟定P7对策实施与检讨D8效果确认C9标准化A10检讨与改进A浅色：阶段衔接月份深色：主要实施月份圈长统筹进度，各圈员按分工承担数据收集与措施落实16/48CHAPTER0404现状把握CurrentSituationAnalysis梳理血糖监测全流程，用查检表摸清漏测水平，用柏拉图锁定改善重点17/4804·现状把握WORKFLOW血糖监测五步流程，漏测风险集中在"床旁测量"环节STEP01医生开立

血糖监测医嘱STEP02生成每日4次

血糖监测任务STEP03·高风险责任护士

床旁按时测量STEP04血糖数值

录入与记录STEP05异常值

报告与处置"床旁测量"环节的典型断点·患者外出检查、治疗或活动，返回后未及时补测·患者及家属忘记监测时间，配合度不足·高峰时段护理人力紧张，遗漏监测任务·监测提醒依赖人工与口头交接，缺乏闭环追踪查检方法·设计《血糖监测执行查检表》·以血糖监测医嘱为基准，逐人次核对是否按时测量·同时记录每例漏测的具体原因·由圈员每日核查、圈长每周汇总18/4804·现状把握BASELINEDATA改善前每4次应测血糖中，就有1次以上被漏测187应监测总次数（人次）52实际漏测次数（人次）27.8%改善前患者血糖漏测率查检概况查检时间活动启动后连续4周查检对象医嘱需监测血糖的住院患者查检方式自制查检表，以医嘱为基准逐人次核对核查频次圈员每日核查、圈长每周汇总近三成漏测意味着什么·每天约有四分之一以上的血糖数据缺失，血糖波动无法被完整掌握。·高血糖、低血糖可能被错过，用药与胰岛素调整失去依据。·漏测已成为科室护理质量与患者安全的明确短板，亟需改善。口径：教学演示示例数据，用于展示品管圈分析方法；正式汇报请替换为本科室实际查检数据19/4804·现状把握PARETOANALYSIS柏拉图：前四项原因累计占比84.6%，是改善重点80/20法则下的改善重点84.6%前四项原因累计构成比，列为本次改善重点1忘记监测时间30.8%2患者外出不在位23.1%3护理忙碌遗漏17.3%4宣教不到位13.5%抓准前四项，即可覆盖近85%的漏测口径：教学演示示例数据，用于展示柏拉图"抓重点"方法；正式汇报请替换为本科室查检数据20/4804·现状把握KEYFINDINGS现状结论：漏测既源于"提醒缺位"，也源于"患者与流程"把四大改善重点按"人—患者—流程"归类可以看到，漏测并非单一疏忽，而是提醒机制、患者管理与执行流程共同作用的结果。01忘记监测时间30.8%护士与患者均缺乏到点提醒，餐前、睡前时点容易被治疗与事务打断。02患者外出不在位23.1%外出检查、治疗或活动返回后未纳入补测，形成"人不在、测不了"的断点。03护理忙碌遗漏17.3%餐前治疗高峰人力紧张，监测任务依赖记忆，无闭环核对与交接。04宣教不到位13.5%患者对监测重要性认识不足，因疼痛或不重视而拒测、拖延。下一步：依据改善重点（84.6%）与圈能力，科学测算目标值，把改善力量集中在关键少数原因上。21/48CHAPTER0505目标设定GoalSetting基于现况值、改善重点与圈能力，用标准公式测算一个"跳一跳够得着"的目标22/4805·目标设定TARGETCALCULATION目标值测算：将患者血糖漏测率降至12.5%品管圈目标值标准公式目标值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力）PARAMETER0127.8%现况值（改善前漏测率）PARAMETER0284.6%改善重点（前四项累计占比）PARAMETER0365%圈能力（团队自评，见下页）代入：目标值＝27.8%－（27.8%×84.6%×65%）＝27.8%－15.3%＝12.5%改善目标漏测率由27.8%降至12.5%需实现的改善幅度绝对下降15.3个百分点·相对下降约55%口径：基于教学演示示例现况值测算，公式为品管圈通用目标值算法；正式汇报请以本科室数据代入23/4805·目标设定FEASIBILITY圈能力65%支撑目标：既需要努力，又确实可达圈能力如何得出全体圈员围绕"解决血糖漏测问题"所需的专业知识、临床经验、品管手法与执行力四个维度，按1—5分自评。自评均分折算圈能力65%·圈员以临床护理骨干为主，血糖监测经验充足·首次系统运用品管手法，方法能力仍有提升空间·综合自评取65%，体现"需要努力但可达成"目标设定的三条依据契合患者安全与质量要求血糖数据完整是安全降糖、合理用药的前提，降低漏测直接服务于护理质量改进。改善重点集中、对策空间明确前四项原因占84.6%，且多为提醒、宣教、流程等可管理因素，针对性干预见效可期。团队投入有保障8名圈员分工明确、辅导员指导，配合5个月活动周期，12.5%的目标具备组织与时间保障。24/48CHAPTER0606解析RootCauseAnalysis用特性要因图从人员、患者、设备物料、方法环境四个维度追因，再以现场数据验证真因25/4806·解析FISHBONEDIAGRAM特性要因图：四个维度、十二条末端原因指向血糖漏测头脑风暴共提出12条末端原因；其中"设备物料环境"相关3条经现场研判占比低，需经下一页真因验证后再确定对策方向。26/4806·解析CAUSESCORING要因评价：12条末端原因经全员评分，筛出5项要因维度末端原因均分判定人员到点提醒机制缺失4.6要因方法流程监测流程缺闭环4.5要因患者外出检查不在位4.4要因方法流程宣教内容不统一4.1要因方法流程返回补测无规定4.0要因人员高峰忙碌易遗漏3.8—患者监测依从性较低3.6—患者认知不足不重视3.4—设备物料采血疼痛致拒测3.1—人员交接核对不到位3.0—设备物料设备试纸准备不足2.6—环境病房环境易干扰2.3—评价方法·8名圈员独立评分·每项原因按重要程度打1—5分·均分≥4.0判定为"要因"·共筛出5项要因进入真因验证关键提示评分仅完成"经验筛选"；要因是否成立，还须回到现场用客观数据验证（下一页）。27/4806·解析TRUECAUSEVERIFICATION真因验证：5项要因归并为3条真因，累计覆盖84.6%现场验证方法①床旁追踪监测执行全过程，逐例记录断点②对5项要因再次查检，统计各自致漏次数③访谈护士与患者，交叉印证行为原因真因01提醒—执行—核对

缺乏闭环涵盖：提醒机制缺失、流程缺闭环、返回补测无规定48.1%对应忘记时间+忙碌遗漏真因02外出患者返回后

补测管理缺失涵盖：外出检查不在位、返回后无补测提醒与登记23.1%对应外出不在位真因03宣教不到位，

认知与依从性不足涵盖：宣教内容不统一、患者不重视、配合度低13.5%对应宣教不到位验证结论：三条真因合计导致84.6%的漏测；设备故障、物料不足、环境干扰等经数据印证占比很低，列为非真因，不作为本期对策重点。口径：教学演示示例数据，占比与前文柏拉图一致；正式汇报请替换为本科室真因验证记录28/48CHAPTER0707对策拟定CountermeasureDevelopment针对三条真因广拟对策，按可行性、经济性、效益性评分，归并为三大对策群29/4807·对策拟定COUNTERMEASUREEVALUATION对策评价：7项候选措施按三维度评分，采纳5项候选对策可行性经济性效益性合计判定外出患者登记—返回补测制度404036116采纳床旁提示卡+到点提醒403836114采纳标准化宣教资料与宣教流程383838114采纳PDA定时提醒+扫码闭环核对343040104采纳宣教墙+二维码健康科普363632104采纳增配血糖仪、更换低痛采血针30282684暂缓高峰时段增配护理人力24223076暂缓评分规则·8名圈员各按三维度打1—5分·单维度满分40分·三项合计满分120分·合计≥100分予以采纳评价导向优先选择低成本、靠管理与信息化即可见效的措施；高投入、需增编的对策暂缓。30/4807·对策拟定THREECOUNTERMEASUREGROUPS5项采纳对策归并为三大对策群，逐条对应真因对策群01·对应真因①建立"提醒—执行—核对"闭环·床旁悬挂血糖监测提示卡，三餐前、睡前到点提醒·PDA移动护理定时推送任务、扫码核对执行·班班交接漏测核查，未测项当面交接负责：圈员A、B地点：本病区目标：遗忘、忙碌致漏明显下降对策群02·对应真因②规范外出患者返回补测管理·建立外出检查患者登记与床头交接制度·患者返回病房后立即补测或预约最近时点·电话提醒+返科核查，做到"人回必测"负责：圈员C、D地点：本病区目标：外出相关漏测基本清零对策群03·对应真因③统一并强化患者健康教育·统一标准化宣教单，入院、餐前、出院分阶段宣教·病房设宣教墙、科普二维码，随时可学·一对一讲解监测意义，规范采血减轻疼痛负责：圈员E、F地点：本病区目标：患者认知与配合度显著提升圈长统筹、辅导员指导；每项对策均明确What/Why/How/Who/When/Where，按计划进入实施与检讨阶段。31/48CHAPTER0808对策实施与检讨Implementation&Review三大对策群逐项落地，边实施、边监测、边检讨，无效做法及时调整后再推行32/4808·对策实施与检讨COUNTERMEASURE01对策一：到点提醒加闭环核对，让该测的一次不漏主要做法（PDA上线前先以提示卡过渡）1统一床旁血糖提示卡床头悬挂提示卡，标注三餐前、睡前四个监测时点与责任护士。2PDA定时推送、到点提醒移动护理终端按医嘱自动生成监测任务，到点弹窗提醒，扫码核对患者与项目。3测一条、录一条，状态可视执行后即时录入，系统自动区分"已测/未测"，未完成任务持续提示。4班班交接核查未测清单交接班核对未测项，当面说明原因并落实补测责任人，形成闭环。监测执行闭环到点提醒床旁执行记录核对交接追踪四个环节首尾相接，未测任务有提醒、有记录、有交接、有追踪。过程指标（教学示例）·提示卡悬挂覆盖率：100%·班班交接核查执行率：100%·到点任务平均响应时长明显缩短33/4808·对策实施与检讨COUNTERMEASURE02对策二：外出患者"人回必测"，堵住流动中的漏测外出患者血糖监测全流程1外出前

登记告知2床头牌

标注外出3返科

主动报到4立即或预约

最近时点补测5结果录入

异常处置核心原则

人回必测

缺测必追制度保障·建立《外出检查患者血糖监测登记本》，离开与返回双登记·责任护士与外勤、检查科室做好口头交接·超过预计时间未返回，电话提醒并在系统挂起待办·返回后优先安排补测，不再顺延至下一常规时点过程指标（教学示例）·外出患者监测事项登记率：100%·返科患者补测完成率：显著提升·因外出导致的漏测占比由23.1%明显回落34/4808·对策实施与检讨COUNTERMEASURE03对策三：标准化健康教育，把"要我测"变成"我要测"图：责任护士床旁开展血糖监测健康教育（示意图）主要做法统一内容编制标准化血糖监测宣教单，明确监测时点、配合要点与漏测危害。分阶段讲入院宣教、餐前提醒、出院指导三阶段，一对一讲解并回示确认。随处可学病房设宣教墙、张贴科普二维码，患者及家属扫码随时查看。减轻顾虑规范采血部位与手法、使用细针，降低疼痛带来的拒测。实施中的检讨与调整初期以口头宣教为主、患者记不住；改为图文+回示+二维码后，宣教知晓率与配合度明显改善。过程指标为教学示例：宣教覆盖率、血糖监测知识知晓率较改善前提升，拒测、拖延减少35/4808·对策实施与检讨INFORMATIZATION信息化支撑：移动护理PDA让监测任务"可提醒、可追溯"PDA在血糖监测中的四个作用身份核对扫描患者腕带与医嘱条码，杜绝错测、漏测对象。任务生成依据血糖监测医嘱自动生成三餐前、睡前任务。到点提醒终端到点弹窗推送，未完成任务持续挂起提醒。数据回传血糖结果自动上传护理记录，减少手工漏录。实施中的检讨与调整初期部分护士操作不熟练、高峰嫌扫码耗时；经专项培训、优化操作步骤后顺利推行。图：护士使用移动护理PDA在床旁执行核对（示意图）PDA把"靠人记"变为"系统提醒+数据留痕"，是提醒—核对闭环落地的关键支撑。36/4808·对策实施与检讨IMPLEMENTATIONREVIEW实施检讨：三项对策边做边改，全部判定有效对策群实施情况实施中发现的问题检讨后再改进/判定①提醒—执行

—核对闭环提示卡全覆盖、PDA到点推送、测一条录一条、班班核查。早期提示卡位置不醒目；PDA高峰操作被认为耗时。提示卡移至床头正位；培训并简化扫码步骤。

判定：有效②外出返回

补测管理外出双登记、返科报到、立即或就近补测、结果录入。患者不知要主动报到；外勤交接偶有遗漏。发放外出温馨提示卡、明确交接责任人。

判定：有效③标准化

健康教育统一宣教单、分阶段讲解、宣教墙二维码、规范轻痛采血。口头宣教患者记不牢；宣教墙初期关注度不高。改为图文+回示确认，扫码宣教纳入入院流程。

判定：有效三项对策经一轮以上PDCA调整后均稳定见效，进入C阶段——用查检数据做效果确认。37/48CHAPTER0909效果确认EffectConfirmation用同一查检口径复测，既看漏测率下降的有形成果，也评估团队能力成长的无形成果38/4809·效果确认TANGIBLERESULTS有形成果：血糖漏测率由27.8%降至12.5%，目标达成IMPROVEMENT漏测率绝对下降15.3pp27.8%→12.5%漏测人次52→23相对降幅55.0%·改善后同期复测：应监测184人次，漏测23人次。·改善后漏测率12.5%，与设定目标值一致。·四大重点原因导致的漏测均明显减少。口径：教学演示示例数据，改善前后采用同一查检表与口径；正式汇报请替换为本科室复测数据39/4809·效果确认ACHIEVEMENTRATE目标达成率100%、进步率55%，改善精准有效指标一·目标达成率（改善前−改善后）÷（改善前−目标值）×100%＝(27.8%−12.5%)÷(27.8%−12.5%)100%改善后漏测率正好降到目标值，既定目标全部实现。指标二·进步率（改善前−改善后）÷改善前×100%＝(27.8%−12.5%)÷27.8%55.0%漏测率较改善前相对下降过半，改善幅度显著。口径：教学演示示例数据；达成率、进步率为品管圈效果确认通用算法，正式汇报请以本科室数据代入40/4809·效果确认INTANGIBLERESULTS无形成果：六项团队能力全面提升，解决问题能力进步最大主要收获学会用数据和工具解决问题掌握查检表、柏拉图、特性要因图、PDCA等品管手法。团队协作与凝聚力增强全员参与、分工协作，跨岗位沟通协调更顺畅。质量与安全意识提高主动发现问题、闭环改进成为护理工作习惯。六项能力平均提升约1.1分，其中"解决问题能力"由3.0升至4.2，进步最为明显。41/48CHAPTER1010标准化与检讨改进Standardization&ContinuousImprovement把有效对策固化为制度与SOP长期坚持，同时检讨不足、明确下一期改进主题42/4810·标准化与检讨改进STANDARDIZATION标准化：四项有效对策固化为可长期执行的制度与流程序号标准化文件/制度主要内容落实方式01《住院患者血糖监测护理标准作业流程（SOP）》明确监测时点、床旁操作、录入与交接核查要求，统一全科执行标准。纳入护理常规02《外出检查患者血糖监测与补测管理制度》规定外出双登记、返科报到、返回即测与待办追踪，落实"人回必测"。制度上墙执行03《糖尿病患者血糖监测标准化健康教育资料》统一宣教单、宣教墙与科普二维码内容，规范分阶段宣教与回示。统一模板使用04《移动护理PDA血糖监测任务操作规范》规范扫码核对、任务处理与数据回传操作，纳入新护士培训与考核。培训+考核四项标准化文件经科室审核后执行，由护士长与圈长定期督查，把"活动期做法"转化为"常态化制度"，防止漏测反弹。43/4810·标准化与检讨改进SUSTAINEDRESULTS效果维持：对策固化后漏测率稳定在目标水平，未反弹趋势解读·对策实施后漏测率逐月下降·改善后达到并略优于12.5%目标线·标准化执行后维持期复测12.3%·未出现活动