甲磺酸萘莫司他血液净化抗凝临床应用 · 2024专家共识解读

NAFAMOSTATMESILATE·BLOODPURIFICATIONANTICOAGULATION甲磺酸萘莫司他血液净化抗凝2024专家共识·25项推荐意见·半衰期5–8min循证、规范、个体化——让每一次血液净化抗凝既充分又安全多靶点体外抗凝凝血酶·Ⅶa·Ⅹa·Ⅻa超短效5–8min停泵迅速消退·出血风险低高危出血优选活动性出血亦可谨慎使用血液净化抗凝临床规范化应用培训课件目录CONTENTS用7个章节，回答一个床旁问题：如何为血液净化患者选择并管理萘莫司他抗凝？关键词局部抗凝·出血风险·剂量滴定01总论与背景共识定位、药物概览与应用简史02药理学与药代动力学多靶点机制与超短效的来源03使用方案·监测·剂量调整怎么配制、给多少、如何动态调整04出血与凝血风险评估Swartz分级与高凝状态识别05不同风险与特殊临床情况推荐意见9–17的个体化选择06不同血液净化模式应用推荐意见18–23的剂量方案07合并疾病·安全与护理胰腺炎、DIC、不良反应与床旁规范CHAPTERONE·BACKGROUND01总论与背景一份临床共识，想解决的第一个问题：面对出血与凝血的两难，萘莫司他为什么值得被重新认识？充分抗凝与出血风险，为何难以两全？01总论与背景体外循环：必须“凝不住”·血液一旦接触非生物相容性的管路与滤器膜，凝血系统即被激活；·抗凝不足会出现滤器与管路凝血、跨膜压升高、治疗被迫中断；·反复凝血还会持续消耗红细胞、血小板和凝血因子。患者体内：需要“止得住”·普通肝素、低分子肝素属全身抗凝，出血效应遍及全身；·活动性出血或高危出血（术后、创伤、颅内出血）患者使用受限；·无抗凝治疗又常因频繁凝血而难以持续实施。核心矛盾在“体外充分抗凝”与“体内不增加出血”之间取得平衡，是血液净化安全、有效实施的先决条件——这正是体外局部抗凝剂的价值所在。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读04/48甲磺酸萘莫司他（NM）是一类什么药？01总论与背景人工合成的超短效丝氨酸蛋白酶抑制剂英文通用名nafamostatmesilate（NM，FUT-175），分子量539.58。最初作为急性胰腺炎的蛋白分解酶抑制剂被研发，后因强效抗凝活性用于血液净化体外循环。三个决定临床地位的特征①多靶点抑制凝血酶、Ⅻa、Ⅹa、Ⅶa，不依赖抗凝血酶Ⅲ；②超短效半衰期仅5–8min，停泵后抗凝作用迅速消失；③局部抗凝大部分在体外降解清除，进入体内的量极少。丝氨酸蛋白酶抑制剂不依赖ATⅢ体外降解为主对血小板影响小适用模式广泛《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读05/48这份共识如何形成、涵盖哪些内容？01总论与背景共识依据现有临床证据与专家经验制定，注重引领性、指导性和实用性。启动时间2021年9月启动，经文献检索、多轮专家讨论形成推荐意见涵盖8个方面问题，共25项推荐意见证据分级采用GRADE系统评价证据质量与推荐强度（1B/1C/2B/2C等）文献来源PubMed、Embase、Cochrane、万方、知网等8个中外数据库形成过程全国本领域专家经6次线下、线上会议讨论，争议条目深入修订证据现状以回顾性研究、病例报道与专家经验为主，强调引领性与实用性《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读06/48七章一条线：解决一个床旁问题01总论与背景如何为血液净化患者选择并管理萘莫司他抗凝？01认识药物它是什么、为什么能局部抗凝02掌握用法配制、初始剂量、五级剂量03学会监测ACT/APTT、采血部位与目标04评估风险出血分级+凝血风险05对人给药不同风险与特殊临床情况06对症选量不同血液净化模式方案07守住安全合并疾病、不良反应与护理学习主线：理解机制→掌握“配制—剂量—监测—调整”闭环→落到人群、模式与安全，形成可迁移的床旁决策能力。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读07/48从胰腺炎药物到体外抗凝“主力”01总论与背景起源作为蛋白分解酶抑制剂研发，用于急性胰腺炎防治转向因强效抗凝活性，被用于血液净化体外循环成熟在日本、韩国作为透析抗凝剂应用30余年普及日本队列2227例中NM使用率达84.9%本土化国内应用时间尚短，2024版专家共识推动规范落地启示：充分的国外应用历史与国内日益增长的需求之间存在“经验差”，正是本共识与本次培训要弥合的缺口。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读08/48本章小结：重新认识萘莫司他01总论与背景回到开篇的问题——它凭什么破解“抗凝与出血”的两难？01药物定位NM是超短效丝氨酸蛋白酶抑制剂，多靶点、不依赖抗凝血酶Ⅲ。02核心价值体外局部抗凝、半衰期5–8min，显著降低全身出血发生率。03共识框架2024版共25项推荐、覆盖8个方面，是规范应用的主要依据。迁移边界：NM适用于除活性炭吸附以外的各类血液净化模式；并不能完全避免加重活动性出血，后续章节将给出具体条件。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读09/48CHAPTERTWO·PHARMACOLOGY02药理学与药代动力学NM凭什么能做到“体外抗凝、体内安静”？答案藏在它的作用靶点和只有几分钟的半衰期里。NM的药理作用不止“抗凝”一条02药理学与药代动力学01抗凝作用通过抑制凝血酶、Ⅶa、Ⅹa和Ⅻa因子活性发挥抗凝，是其用于体外循环的核心。02抗纤溶作用可与纤维蛋白溶解酶结合，延长纤维蛋白溶解时间，兼有抗纤溶活性。03抗血小板活性抑制血小板聚集，并可促进已聚集的血小板解聚，且不产生抗血小板抗体。04抑制胰蛋白酶对游离胰蛋白酶、与α2-巨球蛋白结合的胰蛋白酶及磷脂酶A2均有抑制作用。05抑制其他系统抑制激肽释放酶-激肽系统与补体系统，有助于减轻体外循环相关的级联激活。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读11/48抗凝机制：直接、多靶点，不依赖抗凝血酶Ⅲ02药理学与药代动力学与肝素类药物的根本区别·肝素需要借助体内的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）才能起效；·NM直接抑制多个活化凝血因子，作用不依赖ATⅢ；·因此ATⅢ缺乏或活性降低时，NM依然有效；·作用覆盖内源性、外源性与共同通路，抗凝谱广、量效稳定；·同时抑制血小板活化与补体、激肽系统，减轻体外循环的多重激活。主要作用靶点凝血酶Ⅱa纤维蛋白生成的关键酶Ⅹa共同通路的凝血放大器Ⅻa接触相激活的启动因子Ⅶa外源性凝血通路因子《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读12/485–8min：超短效从哪里来02药理学与药代动力学肝脏与血液“双通道”快速代谢降解·约80%经肝脏、20%经血液清除；·血液清除中约90%经红细胞降解；·进入体内后被快速代谢，半衰期仅5～8min。清除途径占比（约）肝脏清除80%血液20%血液清除中约90%由红细胞完成降解5–8分钟·血浆半衰期停药后抗凝作用迅速消失，这是其对体内凝血影响小、出血风险低的药代学基础。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读13/48体外循环本身，也在清除NM02药理学与药代动力学血液净化通过三条途径在体外清除部分NM，使得到达体内的药物进一步减少。01弥散小分子顺浓度梯度跨膜02对流随液体超滤被拖曳清除03吸附被滤器膜材表面吸附约40%间歇性血液透析时经透析器清除的NM弥散+对流+吸附共同作用不足4%最终进入患者体内的NM比例大部分药效被限制在体外循环内《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读14/48膜材会“吸走”药物：选膜与定剂量的前提02药理学与药代动力学高吸附膜材以聚丙烯腈膜为代表：AN69、AN69ST、Oxiris等；对NM的吸附力强，滤器后NM浓度显著降低；需要更高初始剂量，并更关注滤器前的监测结果。相对低吸附膜材常用合成/纤维素膜：聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、三醋酸纤维素膜；对NM吸附较少，滤器前后浓度差异相对小；初始剂量可按常规下限设定。临床意义：同样剂量在不同膜材上体外抗凝强度不同——膜材吸附性是设剂量、解读凝血时间时必须纳入的变量。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读15/48滤器前高、体内低：NM的浓度梯度02药理学与药代动力学以40mg/h给药1h后，体外与体内呈现鲜明浓度差（血液透析研究数据）。滤器前血药7400–10300ng/mLACT延长至2.0倍以上，体外抗凝充分回到体内330–624ng/mL治疗全程体内ACT几乎不受影响结束后15min27±20ng/mL体内血药浓度迅速回落至低水平量效阈值：血药浓度低于540ng/mL时对ACT影响极小；超过540ng/mL后ACT急剧延长，浓度与ACT呈稳定量效关系。这正是“体外达标、体内安全”的浓度学解释，也是用ACT指导滴定的依据。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读16/48本章小结：机制决定了它的临床性格02药理学与药代动力学为什么NM能“体外抗凝充分、体内凝血安稳”？01机制多靶点直接抑制凝血酶、Ⅶa、Ⅹa、Ⅻa，不依赖抗凝血酶Ⅲ。02代谢肝80%+血液20%双通道快速降解，半衰期仅5–8min。03清除体外经弥散、对流、吸附清除；IHD进体内不足4%，膜材吸附差异显著。04量效滤器前高浓度、体内低浓度，以540ng/mL为ACT效应阈值。承上启下：正因为“进得去体外、留不在体内”，用法上必须持续泵注、严密监测——进入第三章。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读17/48CHAPTERTHREE·DOSING&MONITORING03使用方案·监测·剂量调整从一支药到一次安全的治疗：NM该怎么配、从哪里给、给多少、看什么指标、又该如何动态调整？一次NM抗凝治疗的完整闭环03使用方案·监测·剂量调整01风险评估出凝血、膜材与通路02管路预冲先NS后含药预冲03持续泵注循环开始同步推注04凝血监测固定点测ACT/APTT05动态调整每次5～10mg/h核心理念：剂量不是“一选定终身”，而是随体外循环状态、出血动态与体内外凝血监测持续滴定的过程。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读19/48配制与给药：预冲液与泵注液（推荐意见2、3）03使用方案·监测·剂量调整一、预冲液配制·粉剂必须先以5%葡萄糖注射液完全溶解；·再加入0.9%氯化钠注射液配成预冲液；·预冲液NM浓度20～40mg/L，用量一般1～3L；·10mg药瓶加GS不少于1mL，50mg瓶不少于5mL；·顺序：先NS预冲→含NM预冲液预冲，治疗前无需再用NS冲洗。禁忌：不得用灭菌注射用水、NS或含无机盐类液体直接溶解粉剂，以免浑浊或析出结晶。二、泵注液配制与初始剂量·以5%葡萄糖注射液溶解适量NM；·配成3～10mg/mL的泵注液20～50mL；·体外循环开始的同时，经抗凝剂注入管持续推注；·初始剂量一般20～50mg/h，按患者情况决定；·配制好的泵注液室温下须在24h内使用。计算要点：按治疗时长与维持剂量估算NM总量；葡萄糖溶解、盐水中和，两步不可颠倒。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读20/48初始剂量怎么定？记住五级梯度03使用方案·监测·剂量调整剂量级别剂量范围典型适用情形超高剂量＞50mg/h（50～60）严重高凝状态、红细胞压积＞50%、频繁输注血制品、体外循环时间过长或多技术杂合；文献最高2.0mg/(kg·h)高剂量40～50mg/h血液灌流（活性炭吸附除外）、双重滤过血浆置换、血浆吸附，或无法纠正的高凝状态中剂量30～40mg/h血液透析、CRRT、血浆置换、双重血浆分子吸附系统；合并胰腺炎或DIC低剂量20～30mg/h非危及生命的活动性出血、中高危出血风险、严重贫血、肝功能受损（需避免抗凝不足）超低剂量15～20mg/h部分活动性出血、同时接受抗凝/抗栓治疗、肝衰竭或严重凝血功能障碍决策依据：综合治疗模式、膜材吸附性、出血与凝血风险、血管通路与肝功能等决定；大剂量时必须严密监测并及时调整。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读21/48抗凝效果看什么：ACT与APTT（推荐意见4）03使用方案·监测·剂量调整推荐通过监测ACT（硅藻土法）或APTT，评估NM的抗凝效果与安全性（1B）。为什么首选ACT·NM对凝血酶、Ⅶa、Ⅹa、Ⅻa有广泛抑制；·ACT能综合反映这种多靶点抑制效应；·血药浓度超过540ng/mL后，ACT与浓度呈稳定量效关系；·是床旁指导剂量调整的主要指标。活性剂选择：硅藻土·监测ACT推荐使用硅藻土作为活性剂；·不推荐高岭土——它会吸附NM，使结果偏低、不能真实反映抗凝作用；·也可监测APTT评估抗凝效果；·两者都需在固定采血点、动态比较。记忆点：NM抗凝配ACT，硅藻土才准确；高岭土会“吸走”药物造成假性正常。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读22/48在哪里采血、多久测一次（推荐意见5）03使用方案·监测·剂量调整采血部位：体内与体外分开评估·评估体内（安全性）：治疗前及中采外周静脉，或体外循环动脉端；·监测体外（效果）：治疗中采透析器后或静脉端，必要时采器前；·不建议经导管采血：可能受肝素封管液影响；·外周静脉采血困难时，可改体外动脉端评估安全性。监测频率：因风险而加密·首次使用：治疗前及开始后2～4h内测；·高危情形：活动性出血、中高危、高凝、大剂量时每4～6h；·治疗稳定后：间隔可延至12～24h；·低出血风险且治疗顺利：可酌情减少。关键提示：不同采血点凝血时间差异大，由长到短依次为：透析器前＞透析器后＞静脉壶＞静脉端＞动脉端；外周静脉最短，故须固定采血点、制定对应目标。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读23/48抗凝目标：体内“不延长”，体外“适度延”03使用方案·监测·剂量调整体内目标（守住安全）≤1.2～1.5倍体内ACT或APTT与治疗前相比应无明显延长，或不超过治疗前的1.2～1.5倍。体外目标（保证有效）1.5～2.5倍透析器后/静脉端维持治疗前的1.5～2.5倍；或ACT150～250s、APTT50～70s。AN69等高吸附膜材：改以透析器前ACT/APTT维持治疗前1.5～2.5倍为目标。因NM被大量吸附，滤器后凝血时间已不能反映体外抗凝效果（该目标仍待进一步验证）。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读24/48看到什么信号，就怎么调剂量03使用方案·监测·剂量调整需要上调剂量①体外循环凝血：跨膜压进行性上升、透析器寿命过短、Ⅱ级以上凝血、静脉壶大血块、导管反复堵塞；②血细胞丢失：血红蛋白或血小板进行性下降且可排除其他原因；③需要发挥NM的体内抗凝或治疗作用；④拟接受高危出血风险的手术/操作前的评估。需要酌情下调剂量①体内凝血时间明显延长，伴或不伴活动性出血加重/新发；②NM体内代谢延缓，如肝功能衰竭；③其他原因致凝血功能障碍：使用全身抗凝剂、凝血因子丢失等；④拟接受高危出血风险的手术或操作。调整幅度：一般每次5～10mg/h；肝衰竭时建议2.5～5.0mg/h，调整后2～4h复测体内外凝血时间。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读25/48本章小结：把五步闭环刻进床旁习惯03使用方案·监测·剂量调整01配制5%葡萄糖溶解→NS配制；预冲20～40mg/L，泵注3～10mg/mL。02剂量20～50mg/h起始，按超低到超高五级、结合模式与风险选择。03监测ACT（硅藻土）/APTT，固定采血点，高危每4～6h。04目标体内≤1.2～1.5倍、体外1.5～2.5倍；AN69看器前。05调整按凝血与出血信号每次增减5～10mg/h，调整后复测。下一章前置：所有剂量决策都始于准确的出血与凝血风险评估——进入第四章。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读26/48CHAPTERFOUR·BLEEDING&CLOTTINGRISK04风险评估·先分清出血与凝血同一个患者，既可能在出血、又可能在凝血。抗凝强度该偏向安全还是有效，取决于两条独立的风险轴。出血风险怎么分级？Swartz四级（推荐意见7）04出血与凝血风险评估推荐使用Swartz出血风险分级对血液净化患者进行评估（1C）：以“距出血/操作的时间”为主线。极高危正在发生活动性出血高危出血停止或外科/侵入性操作后＜3天中危出血停止或操作后3～7天低危出血停止或操作后＞7天可替代的量化评分：HAS-BLED、mOBRI、HEMORR2HAGES、ATRIA等出血风险评分亦可参考使用。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读28/48凝血风险：系统排查“高凝”（推荐意见8）04出血与凝血风险评估需要系统评估的维度·凝血功能与抗凝效果；·血管通路、血管条件；·治疗时长、血流量；·抗凝方案、抗凝药物剂量；·血管活性药物使用；·是否存在肝素抵抗、高凝状态；·导管封管液种类与封管方式。提示“高凝状态”的床旁信号·无肝素时频繁堵管；·反复出现导管功能不良；·滤器/灌流器短期内即凝血；·血流量不佳（排除机械性因素）；·静脉壶容易凝血。相关疾病：抗磷脂综合征、肿瘤、长期卧床、妊娠等。两条轴独立评估，共同决定抗凝强度。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读29/48本章小结：先分层，后选方案04出血与凝血风险评估出血轴用Swartz四级：极高/高/中/低危，以距出血或操作的时间定位。凝血轴系统评估通路、流量、治疗时长、抗凝效果与高凝信号。两轴交汇出血风险决定“抗凝下限”，凝血风险决定“抗凝上限”。动态复评出血停止、术后天数、管路状态变化时都要重新分层。进入第五章：当患者落在不同风险层，或合并高凝、血小板减少、肝素抵抗等特殊情况，NM具体怎么用？《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读30/48CHAPTERFIVE·STRATIFIEDUSE05分层抗凝·特殊人群怎么选风险分层之后就要落到药物选择：谁能用肝素、谁应首选NM、谁需要减量或联合枸橼酸？不同出血风险：低危与中、高危（推荐意见9、10）05分层抗凝·特殊人群低出血风险（意见9）·有出血倾向但风险低：推荐NM——有效防止体外循环凝血，且不增加出血风险；·无出血倾向、无高凝状态：可按标准方案使用普通肝素或低分子肝素。中、高危出血风险（意见10）·推荐NM作为抗凝选择；·起始采用低剂量或超低剂量；·根据体内外凝血监测及时调整；·必要时可联合局部枸橼酸抗凝（RCA）。一句话：风险越高，越倾向NM且起始剂量越低，监测越要加密。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读32/48活动性出血：首选NM、超低剂量（意见11）05分层抗凝·特殊人群活动性出血（尤其心包、颅内、眼部出血）需紧急血液净化时首选NM抗凝，以超低剂量起始·超低剂量起始，严密监测体内外凝血；·根据监测及时上调或下调；·视情况可联合局部枸橼酸抗凝；为什么是NM：半衰期仅5～8min、出血并发症少；即便没有拮抗剂，停药后抗凝作用也能迅速消退，为活动性出血患者留出安全空间。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读33/48高凝状态：NM可按需加量（意见12）05分层抗凝·特殊人群高凝状态患者需血液净化时，可使用NM、阿加曲班或普通肝素抗凝。01动态调量根据凝血状态动态调整；出现频繁堵管、明显高凝倾向时可适当增加NM剂量。02识别高凝红细胞压积＞50%、长时程治疗、反复输血、多技术杂合等都提示需提高剂量。03特殊组合活性炭血液灌流联合CRRT、血液净化杂合治疗等高凝场景，可使用超高剂量NM。循证侧写：日本一项2227例血液净化队列中，NM是最常用的抗凝药，使用率约84.9%。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读34/48五类特殊临床情况：什么时候想到NM（推荐意见13～17）05分层抗凝·特殊人群·血小板减少（13）：血小板低于、尤其低于50时优先考虑NM；低于10时慎重，HIT患者也可使用。·合并抗凝/抗栓（14）：同时需全身抗凝或抗栓治疗时，应减少NM剂量，兼顾凝血效果与出血风险。·围手术期（15）：术前或侵入性操作前需血液净化者，使用超低剂量NM、严密监测并调整，可联合RCA。·肝素抵抗（16）：普通肝素用量＞35000U/d或单次＞500U/kg、抗凝血酶Ⅲ＜50%时，建议改用NM。·RCA不适用（17）：肝衰竭、休克、低氧、严重酸碱紊乱时慎用局部枸橼酸，可选择NM抗凝。共性逻辑：凡“出血风险高”或“肝素/枸橼酸不适用”的场景，都应优先想到NM。甲磺酸萘莫司他血液净化抗凝临床应用·2024专家共识解读35/48本章小结：把“风险层”对应到“药物选择”05分层抗凝·特殊人群低/中高危低危有倾向用NM，中高危首选NM并以低/超低剂量起始。活动性出血首选NM、超低剂量，可联合RCA，半衰期短、恢复快。高凝状态NM/阿加曲班/肝素，按凝血状态敢于加量至超高剂量。特殊情况血小板减少、HIT、肝素抵抗、RCA受限等都是NM的适应证。进入第六章：选好了药，不同血液净化模式（IHD、CRRT、血浆置换、灌流、ECMO）剂量又如何各不相同？《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读36/48CHAPTERSIX·MODALITY-SPECIFICDOSING06不同净化模式·剂量各不同同一种NM，在IHD、CRRT、血浆置换、血液灌流与ECMO中的剂量为什么差别很大？IHD/HF/HDF：间歇治疗的标准剂量（意见18）06不同血液净化模式的剂量血液透析/滤过设备间歇性血液透析·血液滤过·血液透析滤过预冲液20mg/L，约1L泵注初始剂量40mg/h·治疗时程较短、抗凝需求相对固定；·治疗中按凝血监测结果微调剂量即可。适用于病情相对稳定、可规律间歇治疗的患者。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读38/48CRRT：膜材决定初始剂量（意见19）06不同血液净化模式的剂量连续性肾脏替代治疗AN69/AN69ST/Oxiris等高吸附膜：预冲40mg/L×1L，初始35mg/h。聚砜等低吸附膜：预冲20mg/L，初始30mg/h。高出血风险、重症及长时程患者尤其适合NM，剂量按凝血状态持续滴定。ICU床旁CRRT设备运行示意高出血风险患者循证：出血并发症UFH67%、LMWH29%、NM仅4%（Ohtake）；NM较无抗凝延长滤器寿命约42.2%（Choi）。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读39/48血浆置换、DFPP与人工肝（意见20、21）06不同血液净化模式的剂量治疗模式预冲液初始/特殊配制血浆置换TPE40mg/L×1L35mg/h双重滤过血浆置换DFPP20mg/L×2L40mg/h人工肝DPMAS20mg/L×3L0.5mg/(kg·h)免疫/血浆吸附50mgNM（或普通肝素100mg）先浸泡吸附柱20min再以80mgNM加入2000mLNS要点：吸附/分离装置越多、血浆与材料接触面越大，预冲与初始剂量相应提高；DPMAS按体重给药。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读40/48血液灌流与ECMO联合（意见22、23）06不同血液净化模式的剂量ECMO设备血液灌流（意见22）·预冲液40mg/L×2L，初始45mg/h；·灌流联合透析时，吸附柱置于透析器之后；·全血灌流剂量高于血浆吸附；·活性炭灌流对药物吸附特殊，剂量需另作评估。血液净化联合ECMO（意见23）·初始剂量约0.6mg/(kg·h)（meta区间0.46～0.67）；·用于血液净化与ECMO并联时的抗凝，需兼顾体外环路与患者出血风险。《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读41/48本章小结：记住模式—剂量的对应关系06不同血液净化模式的剂量间歇IHD/HF/HDF预冲20mg/L，初始40mg/h，剂量相对固定。CRRT看膜材：高吸附膜35mg/h、低吸附膜30mg/h。置换/人工肝TPE35、DFPP40mg/h；DPMAS0.5mg/(kg·h)。灌流/ECMO灌流45mg/h；联合ECMO约0.6mg/(kg·h)。进入第七章：回到患者本身——合并胰腺炎、DIC时如何用？不良反应如何识别？床旁护理要守住哪些要点？《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识（2024版）》解读42/48CHAPTERSEVEN·SAFETY&NURSING07合并疾病·不良反应·安全护理药用对了模式，还要用得安全：合并胰腺炎或DIC怎么办？出现不良反应如何识别与处置？合并急性胰腺炎与DIC（推荐意见24、25）07合并疾病·不良反应·护理急性胰腺炎（意见24）·合并急性胰腺炎需血液净化、且无抗凝禁忌时优选CRRT，推荐使用NM；·ERCP术后应用NM，可预防术后高淀粉酶血症与胰腺炎；ERCP术后胰腺炎/高