医院安全生产月度排查制度

医院安全生产月度排查制度第一章总则第一条为全面贯彻落实国家及地方关于安全生产的法律法规，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，建立健全医院安全生产隐患排查治理长效机制，切实有效地防范和遏制各类安全事故发生，保障医务人员、患者及家属的生命财产安全，维护医院正常的诊疗秩序，结合本院实际情况，特制定本制度。第二条本制度适用于医院内部所有科室、部门（包括临床、医技、行政、后勤、保卫、基建等）及全体工作人员（含正式工、合同工、进修实习人员、保洁保安等外包服务人员）。第三条安全生产月度排查制度是指医院安全生产管理委员会（以下简称“安委会”）及其办公室，每月组织相关职能部门，对全院范围内的人、物、环境、管理等方面进行定期检查、评估、整改的一系列规范化管理活动。该制度旨在通过周期性的深度排查，及时发现并消除事故隐患，实现安全生产闭环管理。第四条月度排查工作应遵循以下原则：（一）全覆盖原则：排查范围必须覆盖医院所有区域、所有设备设施、所有作业环节和所有人员，不留死角、不留盲区。（二）零容忍原则：对发现的任何安全隐患，无论大小，都必须建立台账，制定整改措施，明确整改时限和责任人，绝不姑息迁就。（三）重实效原则：排查工作不走过场，不搞形式主义，注重解决实际问题，以消除隐患、提升本质安全水平为最终目标。（四）谁主管谁负责原则：各科室负责人是本科室安全生产第一责任人，对本科室隐患排查治理工作负全面责任。第二章组织机构与职责第五条医院安全生产管理委员会是月度排查工作的领导机构，负责统筹协调、决策部署和监督考核。院长任安委会主任，对全院安全生产月度排查工作负总责；分管副院长任副主任，协助院长具体负责排查工作的组织实施。第六条安全生产管理办公室（以下简称“安委办”）设在保卫科或总务科，是月度排查工作的日常办事机构，其主要职责包括：（一）制定每月度安全生产排查工作计划和具体实施方案。（二）组织协调各职能部门开展联合检查或专项检查。（三）汇总、统计、分析排查出的隐患数据，建立隐患台账。（四）督促、跟踪隐患整改落实情况，及时向安委会汇报整改进度。（五）负责月度排查工作资料的归档、保存和上报。第七条各职能科室根据职责分工，承担相应的专业排查职责：（一）保卫科：负责消防安全、治安防范、监控报警系统、交通安全、易燃易爆物品管理等内容的排查。（二）总务科（后勤）：负责水、电、气、暖、特种设备（电梯、压力容器等）、食堂食品卫生、污水处理、建筑房屋安全、基础设施等内容的排查。（三）设备科：负责医疗仪器设备、大型医疗设备、急救设备、医学装备电气安全等内容的排查。（四）院感科/护理部：负责医疗废物管理、医院感染控制、消毒隔离、职业防护、护理安全等内容的排查。（五）信息科：负责网络信息安全、数据中心机房、服务器运行状态、核心业务系统连续性等内容的排查。（六）医务科：负责医疗核心制度落实、危急值管理、医疗纠纷防范、毒麻药品管理等内容的排查。第八条各临床、医技科室主任、护士长是本科室月度自查工作的直接组织者，应配合医院职能部门开展的排查工作，并组织本科室人员每日进行常规巡查，每月至少进行一次全面科内自查。第三章排查频次与计划第九条医院级月度排查：由安委办组织，每月至少进行一次全面排查。一般安排在每月下旬或当月的最后一个工作周进行。针对节假日、重大活动或特殊季节（如夏季高温、冬季严寒），应适当增加排查频次或开展专项排查。第十条科室级月度自查：各科室每月至少组织一次全面的安全自查。自查时间由各科室根据工作情况自行安排，但必须在月底前完成，并将自查记录上报安委办备案。第十一条专项排查：当发生以下情况时，应立即组织开展专项安全生产排查：（一）上级部门下发安全生产专项整治通知时。（二）国内同行业发生重大安全事故，需要吸取教训时。（三）医院内部引进新设备、新技术、开展新业务时。（四）季节性安全风险变化明显时（如雨季防汛、冬季防火）。（五）发现重大安全隐患整改期间或整改完成后需要进行验证时。第十二条排查计划管理：安委办应在每月初制定当月的《安全生产月度排查计划表》，明确排查时间、排查重点区域、排查内容、参与部门、带队领导及分组安排。计划经分管副院长审批后下发至各相关科室执行。第四章排查内容与标准第十三条消防安全排查重点与标准：（一）消防设施器材：检查灭火器压力是否正常，是否在有效期内，瓶体有无锈蚀；消火栓箱内配件是否齐全，水带是否完好，水压是否正常；应急照明灯和疏散指示标志是否完好有效，是否能正常充电亮灯；火灾自动报警系统主机是否正常运行，有无误报或故障点。（二）疏散通道与安全出口：检查疏散通道、安全出口是否畅通，严禁堆放杂物、锁闭堵塞；常闭式防火门是否关闭，闭门器是否完好；严禁在疏散通道内加床加人。（三）用火用电用气：检查病房内是否违规使用大功率电器（如电饭锅、热得快等）；是否私拉乱接电线；氧气管道是否有漏气现象，是否接触油脂；厨房燃气报警装置是否正常，油烟管道是否定期清洗。（四）重点部位：检查手术室、ICU、检验科、药房、档案室、库房等重点部位的消防管理措施是否落实，是否配备专兼职消防管理人员。第十四条医疗设备与电气安全排查重点与标准：（一）大型医疗设备：检查CT、MRI、DSA等设备的运行日志，维护保养记录是否齐全；设备接地是否良好；线缆是否老化破损；机房温湿度是否控制在标准范围内；防护用品是否齐全有效。（二）急救生命支持类设备：重点检查呼吸机、除颤仪、监护仪、心电图机等急救设备是否处于完好备用状态；电池电量是否充足；各类报警功能是否测试正常；设备清洁消毒是否符合规范。（三）电气线路与配电箱：检查配电箱是否上锁，箱内有无杂物，开关标识是否清晰；线路是否穿管保护，有无裸露、老化、过载现象；电工持证上岗情况；值班电工巡查记录是否完整。（四）特种设备管理：检查电梯是否在检验有效期内，报警装置是否畅通，维保记录是否齐全；压力容器（如灭菌锅、氧气瓶）的安全阀、压力表是否在校验期内，附件是否完好。第十五条后勤与基础设施排查重点与标准：（一）危险化学品管理：检查酒精、甲醛、剧毒药品等危化品的储存条件，是否实行双人双锁管理；出入库登记是否规范；废弃化学品处置流程是否合规。（二）食品安全管理：检查食堂从业人员健康证是否有效；食品采购索证索票制度是否落实；食品留样是否规范；后厨卫生是否达标；餐厨废弃物处置是否符合要求。（三）建筑房屋安全：检查医院建筑主体结构有无裂缝、沉降；外墙瓷砖有无脱落风险；屋顶防水是否完好，有无渗漏；门窗玻璃是否牢固。（四）给排水与暖通：检查水泵房运行是否正常，水箱是否定期清洗消毒；污水处理站运行记录是否完整，排放水质是否达标；空调机组滤网是否清洗，通风系统是否正常运行。第十六条治安与信息安全排查重点与标准：（一）治安防范：检查医院监控系统存储时间是否达标（一般不少于30天），画面是否清晰；一键报警装置是否完好；安保人员巡逻记录是否完整；入院人员安检制度执行情况。（二）毒麻药品管理：检查药房、手术室毒麻药品的“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）落实情况；入库出库账物是否相符。（三）信息数据安全：检查核心业务系统数据备份是否按时执行，备份数据是否可恢复；服务器防火墙、杀毒软件是否更新；机房环境监测及UPS电源运行情况；患者隐私保护措施是否落实。第十七条医疗护理安全排查重点与标准：（一）核心制度落实：抽查交接班制度、查对制度、分级护理制度等医疗核心制度的执行情况。（二）院感控制：检查手卫生依从性；消毒灭菌效果监测；医疗废物分类收集、转运、暂存、登记的规范性；多重耐药菌隔离措施落实情况。（三）护理安全：检查高危患者（跌倒、压疮、坠床、防拔管）风险评估及防护措施；急救药品物品管理；护理不良事件上报及分析改进情况。第五章排查实施流程第十八条准备阶段：（一）安委办根据月度计划，抽调各职能部门专业人员组成排查小组，并指定组长。（二）排查小组组长负责组织组员学习本次排查的重点内容、判定标准和相关法律法规。（三）准备排查工具，包括：数码相机（或手机）、测温仪、试电笔、检查记录表、整改通知书等。第十九条现场检查阶段：（一）排查人员应佩戴工作证件，亮明身份，进入现场进行检查。（二）采取“听、看、问、查、测”相结合的方式：1.听：听取科室负责人关于安全生产情况的汇报。2.看：查看现场环境、设备设施状态、安全警示标识、人员操作行为等。3.问：询问科室员工对本岗位危险源的了解、安全操作规程的掌握情况。4.查：查阅安全管理台账、记录、档案、票据等资料。5.测：对关键参数、设备性能进行必要的测试或测量。（三）对发现的问题进行现场拍照取证，并详细记录隐患部位、隐患描述、风险等级、违反标准等。第二十条汇总分析阶段：（一）排查工作结束后，安委办应在3个工作日内组织召开隐患分析会。（二）各排查小组汇报检查情况，提交《安全生产隐患排查记录表》。（三）对收集到的隐患信息进行分类、汇总、登记，录入医院安全生产隐患台账管理系统。（四）对隐患产生的原因进行深入分析，区分是管理漏洞、设备缺陷还是人为因素，并评估整改的难易程度和风险等级。第二十一条报告与通报阶段：（一）安委办负责形成《医院安全生产月度排查总结报告》，内容包括：本月排查概况、发现的隐患数量及分类、重大隐患详情、整改措施建议、下月工作重点等。（二）报告经分管副院长审核、院长审批后，在全院范围内进行通报。通报内容应具体到科室、具体到问题，起到警示教育作用。第六章隐患分级与治理第二十二条隐患分级：根据隐患的危害程度和整改难度，将安全生产隐患分为两级：（一）一般隐患：危害和整改难度较小，发现后能够立即整改排除的隐患。（二）重大隐患：危害和整改难度较大，应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使医院自身难以排除的隐患。第二十三条隐患整改原则：隐患治理实行“分级负责、责任到人、限期整改、闭环管理”的原则。第二十四条一般隐患整改流程：（一）对于现场检查发现的一般隐患，排查人员应向责任科室下达《安全生产隐患整改通知书》。（二）责任科室在收到通知书后，应立即组织整改。原则上，能够现场立即整改的，必须当场整改完毕。（三）不能当场立即整改的，责任科室应制定整改方案，明确整改责任人、整改措施和整改完成时间（一般不超过3天）。（四）整改完成后，责任科室将整改情况（含整改后照片）书面反馈至安委办，安委办安排人员进行复查销号。第二十五条重大隐患整改流程：（一）发现重大隐患后，排查小组应立即责令停止相关区域或设备的作业活动，撤离人员，并采取临时性监控防范措施，防止事故发生。（二）安委办应立即向院长及分管副院长汇报，并上报上级卫生行政部门。（三）医院组织成立重大隐患整改治理小组，由院长牵头，制定专项治理方案，方案应包括：治理的目标和任务、采取的方法和措施、经费和物资落实、负责治理的机构和人员、治理的时限和要求、安全措施和应急预案等。（四）重大隐患整改期限一般不超过1个月，确需延期的，必须办理延期手续，但最长不得超过3个月。（五）整改完成后，整改治理小组提交验收申请，安委办组织相关专家进行现场验收。验收合格后，经院长签字确认，方可恢复生产经营活动，并对隐患进行销号。第二十六条隐患整改资金保障：医院财务科应设立安全生产专项经费，用于隐患排查治理、安全设施改造、安全设备更新、安全培训教育等，确保隐患整改资金及时足额到位。第二十七条隐患整改“五落实”：在隐患整改过程中，必须严格做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五落实”，确保隐患真正消除。第七章考核与奖惩第二十八条医院将安全生产月度排查工作纳入年度综合目标考核体系，考核结果与科室绩效奖金、评优评先、干部任免直接挂钩。第二十九条对于在月度排查工作中表现突出，及时发现重大隐患并有效避免事故发生的个人或科室，医院给予通报表扬，并依据《医院安全生产奖惩办法》给予物质奖励。第三十条对未按规定开展月度自查的科室，给予科室负责人通报批评，并扣除当月部分绩效奖金。第三十一条对排查工作不认真、走过场，应发现隐患而未发现的职能部门工作人员，给予严肃批评教育；情节严重的，给予行政处分。第三十二条对存在隐患拒不整改或整改不力、拖延整改的科室，责令限期整改；逾期未改的，对科室负责人进行约谈；因隐患未整改导致发生安全事故的，严格按照“四不放过”原则（事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过）进行严肃处理，追究科室负责人及相关责任人的法律及行政责任。第三十三条外包服务单位未按照本制度要求配合排查或未及时整改隐患的，依据合同条款进行违约处罚，情节严重的，清退出场。第八章档案管理第三十四条建立健全安全生产排查档案管理制度，档案管理实行专人负责，专柜保管。第三十五条月度排查档案主要包括：（一）月度排查计划及审批文件。（二）隐患排查记录表（含电子版和纸质版）。（三）现场检查照片、视频等影像资料。（四）隐患整改通知书。（五）隐患整改反馈报告及复查记录。（六）月度排查总结报告及通报文件。（七）重大隐患整改方案及验收报告。第三十六条档案保存期限：一般隐患档案保存期限不少于3年；重大隐患档案应当长期保存。档案管理应做到字迹清晰、图表整洁、数据准确、签字手续完备，确保档案的完整性、准确性和连续性。第三十七条鼓励利用信息化手段建立电子档案，实现隐患排查治理数据的实时统计、查询分析和历史追溯。第九章附则第三十八条本制度所称的“以上”包含本数，“以下”不包含本数。第三十九条本制度未尽事宜，按照国家及地方有关法律法规、标准规范执行。各科室可根据本制度，结合本科室实际情况制定具体的实施细则。第四十条本制度由医院安全生产管理委员会负责解释。第四十一条本制度自发布之日起施行。原相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。以下为配套的《医院安全生产月度排查标准细化表》，供排查人员实际操作时使用：排查类别排查项目排查标准及内容排查方法风险等级判定参考消防安全灭火器1.压力表指针在绿色区域。2.瓶体无锈蚀、变形。3.喷射软管无老化开裂。4.铅封完好，未开启过。5.保质期内（通常水基型3年，干粉型10年，充装期1年）。目测、检查压铅封一般/重大消防安全室内消火栓1.箱内配件齐全（水枪、水带、栓口）。2.水带无破损，接口绑扎牢固。3.栓口无漏水，阀门开启灵活。4.箱门开启方便，无遮挡。目测、操作测试一般消防安全疏散通道1.宽度不小于1.2m（视医院等级而定）。2.无堆物、无锁闭、无堵塞。3.疏散指示标志灯常亮，断电后持续照明时间≥30min。4.应急照明灯照度达标。目测、照度计测试重大消防安全消防控制室1.实行24小时双人值班制度。2.值班人员持证上岗。3.消防联动控制设备处于自动状态。4.值班记录填写规范、完整。查记录、查证件、查设备状态重大电气安全配电箱柜1.箱门完好，能正常上锁。2.箱内无杂物、无积水。3.开关标识清晰，与图纸一致。4.接地线可靠连接，无松动。目测、开箱检查一般/重大电气安全线路敷设1.无私拉乱接，无超负荷运行。2.线路穿管保护，无裸露。3.线缆无老化、过热现象。4.插座无烧焦痕迹，固定牢固。目测、红外测温一般/重大电气安全特殊场所用电1.手术室、ICU等必须使用医用隔离变压器。2.潮湿场所（浴室、透析室）使用安全电压。3.电子设备必须有可靠接地。查阅图纸、专业检测重大特种设备电梯1.安全检验合格标志在有效期内。2.警示标志、使用须知张贴齐全。3.轿厢内紧急报警装置有效，通话畅通。4.层门、轿门安全装置灵活有效。乘坐测试、查标志重大特种设备压力容器/灭菌锅1.安全阀、压力表在校验有效期内。2.安全阀手动试验动作灵敏。3.爆破片无老化、无泄漏。4.运行记录、维护保养记录齐全。查仪表、查记录重大医疗设备急救设备1.设备外观清洁，无破损。2.电源线、插头完好。3.功能测试正常（如除颤仪充放电、监护仪波形）。4.处于备用状态，即插即用。实机操作测试重大医疗设备大型设备1.操作人员持证上岗。2.设备运行环境（温湿度）符合要求。3.辐射警示标识明显（DSA、CT）。4.铅衣、铅围裙等防护用品完好。查证件、查环境、查防护用品一般/重大后勤安全氧气站/瓶1.储罐及管道无泄漏。2.压力表、安全阀有效。3.禁油标识醒目，周围无明火。4.氧气瓶固定牢靠，防倾倒。目测、嗅闻、查固定重大后勤安全食品卫生1.从业人员健康证有效，着装规范。2.食材生熟分开，存放离地离墙。3.餐用具消毒记录完整。4.留样食品分量≥125g，保存48小时。查现场、查记录一般/重大后勤安全污水处理1.设备运行正常，无异常噪音。2.加药记录、余氯监测记录齐全。3.排放口水质符合国家标准。4.污泥清运有记录。查设备、查记录、测水质一般/重大治安防范监控系统1.录像存储时间≥30天。2.画面清晰，无遮挡。3.回放功能正常。4.重点部位（药房、收费处）无盲区。查系统、回放测试一般治安防范毒麻药品1.实行“双人双锁”管理。2.专用账册，账物相符。3.处方开具符合规定。4.回收空安瓿数量正确。查账册、查实物、查处方重大信息安全机房管理1.门禁系统正常，出入有登记。2.温湿度控制在22±2℃，相对湿度40%-55%。3.UPS电池无漏液，电压正常。4.消防气体灭火系统正常。查环境、查设备一般/重大信息安全数据备份1.数据库每日自动备份成功。2.备份介质异地存放。3.定期进行数据恢复演练。4.核心系统安装杀毒软件并更新病毒库。查日志、查策略重大医疗护理院感控制1.消毒液浓度监测合格。2.医疗废物分类正确，包装封口严密。3.消毒供应室清洗消毒流程规范。4.手卫生设施齐全。现场采样、查流程一般/重大医疗护理护理安全1.高危患者风险评估及时。2.床栏、防滑垫等防护设施到位。3.输液执行单双人核对。4.抢救车物品五常法管理。查病历、查现场一般/重大重点环节隐患排查操作指引一、配电房（变电所）排查指引1.环境检查：检查是否有防小动物进入的措施（挡鼠板、防鼠网），门窗是否完好，通风是否良好，有无积水、积尘。防汛沙袋是否在指定位置。2.设备运行：听变压器声音是否均匀，无异常杂音；看油温、油位是否正常，有无渗漏油；查高低压开关柜指示灯是否正常，有无故障报警。3.绝缘防护：操作人员是否穿戴绝缘鞋、绝缘手套；绝缘垫是否铺设完好，无老化破损；绝缘工具（拉杆、验电器）是否定期试验。4.标识管理：模拟图板是否与现场实际一致；设备编号、相位色标是否清晰准确；操作规程是否上墙。二、手术室排查指引1.层流系统：检查洁净手术室级别是否符合要求；压差表显示是否正常（手术室相对走廊保持正压）；回风口滤网是否定期清洗。2.气源系统：氧气、笑气、氮气、压缩空气压力是否在正常范围内；报警装置是否灵敏；快速切断阀是否处于开启状态。3.电气安全：每间手术室是否配置绝缘监测仪；是否配备备用电源（UPS或发电机）；医疗用电插座是否与普通插座分开。4.消防专项：是否设置手术室专用灭火器（如气体灭火器）；疏散通道是否直达室外安全区域；手术间内是否使用易燃麻醉剂，如有是否采取防静电措施。三、中心供氧站排查指引1.储罐管理：液氧储罐压力、液位是否正常；真空度是否合格；安全阀、压力表校验标签是否在有效期内。2.管道系统：管道及阀门无泄漏；接地电阻符合要求（通常≤10欧姆）；管道刷漆色标正确（天蓝色）。3.禁火管理：站内严禁烟火；通风设施是否运行正常；周围是否有易燃物堆放。4.应急物资：是否配备防爆工具；是否配备防冻服、防毒面具等防护用品。四、食堂后厨排查指引1.燃气安全：燃气报警探头是否每月测试，是否有效；燃气管道阀门无泄漏；自动熄火保护装置功能正常。2.油烟管道：油烟罩、管道内油垢是否定期清洗（至少每季度一次），并有清洗记录和照片。3.冷库管理：冷库门是否能从内部开启；照明灯是否防爆；是否有人员被困报警装置。4.机械设备：切片机、和面机等机械设备防护罩是否完好；接地是否可靠；操作规程是否张贴。五、消防水泵