炎症性肠病诊疗指南（2025版）

炎症性肠病诊疗指南（2025版）1诊断与评估体系精准的诊断是治疗决策的基石，必须排除感染性肠病及肠结核等干扰性疾病，通过临床症状、实验室指标、内镜影像及病理组织学的“四维证据链”确立诊断。1.1临床诊断标准炎症性肠病（IBD）主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。诊断需具备排他性，即必须排除细菌性痢疾、肠结核、阿米巴肠病、肠道淋巴瘤及缺血性肠病等特异性肠道疾病。溃疡性结肠炎（UC）诊断依据：持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便，伴腹痛、里急后重。内镜下特征：病变从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。表现为黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，黏膜充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，常见黏膜粗糙、呈细颗粒状，炎性息肉甚至桥状黏膜。病理特征：固有膜内弥漫性慢性炎性细胞浸润，隐窝结构改变（变形、排列紊乱、数目减少），隐窝炎、隐窝脓肿，杯状细胞减少。克罗恩病（CD）诊断依据：慢性病程，反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管形成及肠梗阻。内镜下特征：病变呈节段性、跳跃性分布，纵行溃疡、鹅卵石样外观，肠腔狭窄或肠壁僵硬，肛周病变（如瘘管、肛裂、脓肿）高度提示CD。病理特征：全壁炎，裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿（最具特征性，但检出率仅30%~50%），黏膜下层高度增宽（淋巴管扩张、水肿、纤维化）。1.2疾病活动度与严重程度评估量化评估是制定治疗方案和监测疗效的前提，严禁仅凭患者主观口述“感觉不好”来调整药物，必须依据评分量表。UC活动度评估（改良Truelove-Witts评分）：轻度：腹泻<4次/日，便血轻或无，无发热，脉搏正常，血红蛋白正常，血沉（ESR）<20mm/h。中度：介于轻度和重度之间。重度：腹泻≥6次/日，伴明显黏液脓血便，体温>37.5℃，脉搏>90次/分，血红蛋白<100g/L，ESR>30mm/h。Mayo评分系统：用于疗效评估，由医师评分（0~12分），评分≤2分且无单项分>1分定义为临床缓解。CD活动度评估（CDAI评分）：缓解期：CDAI<150分。轻度活动期：150分≤CDAI<220分。中度活动期：220分≤CDAI<450分。重度活动期：CDAI≥450分。简化CDAI（Harvey-BradshawIndex,HBI）：适合门诊快速评估，HBI<4分为缓解，4~7分为轻度，8~16分为中度，>16分为重度。1.3实验室与影像学检查必查项目：血液检查：血常规（关注血红蛋白、血小板计数）、CRP（C反应蛋白）、ESR、白蛋白、肝肾功能、电解质。粪便检查：粪便钙卫蛋白（FC）——FC>150μg/g强烈提示肠道活动性炎症，敏感度优于CRP；必须行粪常规、粪便培养及艰难梭菌毒素检测以排除感染。自身抗体：pANCA（核周型抗中性粒细胞胞浆抗体，多见于UC）、ASCA（抗酿酒酵母抗体，多见于CD），辅助鉴别诊断。影像与内镜检查：结肠镜检查：确诊的金标准。UC患者必须全结肠检查并回肠末段插镜；CD患者建议结肠镜+胃镜检查（上消化道受累约占30%~50%）。CT/MR肠道成像（CTE/MRE）：CD患者必须评估小肠病变及腔外并发症（瘘管、脓肿）。MRE无辐射，优选于年轻患者及需频繁随访者。小肠胶囊内镜：疑诊CD但结肠镜及影像学检查阴性，且无肠梗阻征象者使用。严禁在疑似小肠狭窄患者中使用（胶囊滞留风险）。2溃疡性结肠炎（UC）的治疗策略UC的治疗必须根据病变范围（E1~E4）和严重程度（S1~S3）进行分层管理，治疗目标不仅是症状缓解，更需达到内镜下黏膜愈合。2.1轻度-中度UC的治疗对于轻度-中度活动期UC，5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂是一线治疗药物，需保证足量、足疗程。诱导缓解方案：病变局限于直肠（E1）：首选5-ASA栓剂（1g，qd），若栓剂不可耐受，改用5-ASA灌肠液（1~2g，qn）。作用机制：直接作用于黏膜局部，抑制前列腺素合成，降低局部炎症介质浓度。左半结肠炎（E2）：5-ASA灌肠液（2~4g，qn）+口服5-ASA（2~4g/d）。灌肠需保留6~8小时以上以保证药效。广泛性结肠炎（E3）：口服5-ASA4~6g/d，分次给药。若疗效不佳，可联合局部用药（灌肠/栓剂）。疗效评估：治疗2~4周后评估。若无效，改用口服皮质类固醇；若部分有效，增加5-ASA剂量或换用新型5-ASA剂型。2.2中度-重度及急性重度UC的治疗中重度患者需系统应用糖皮质激素诱导缓解，急性重度UC（ASUC）则是内科急症，必须严密监测并随时准备外科干预。激素诱导方案：泼尼松：0.75~1.0mg/kg/d（通常40~60mg/d），口服2~3周。若症状明显改善，进入减量环节（每周减5mg）。静脉用甲泼尼龙：40~60mg/d，适用于无法口服或ASUC患者。禁忌三件套：严禁激素长期维持治疗（激素依赖或无效者必须转换为免疫抑制剂或生物制剂）；严禁激素治疗有效后突然停药（反跳风险）；严禁视激素为万能药而忽略营养支持及感染筛查。急性重度UC（ASUC）救治流程：收治指征：符合Truelove-Witts重度标准，且伴全身中毒症状（发热、心动过速、贫血、低白蛋白血症）。核心治疗：静脉甲泼尼龙60~100mg/d。疗效判断（第3天法则）：Mayo评分的便血单项评分≤1且CRP<45mg/L，预测85%缓解率；若第3天便血持续且CRP>45mg/L，或第5~7天无改善，视为激素无效。补救治疗：激素无效者，必须立即行“拯救治疗”（静脉环孢素A2~4mg/kg/d，或英夫利西单抗5mg/kg，0,2,6周），若无条件或24~48小时内无效，必须立即请外科会行全结肠切除术。延误手术会导致穿孔、脓毒血症，死亡率显著上升。2.3缓解期维持治疗维持治疗的目标是预防复发，维持黏膜愈合，降低结直肠癌风险。维持药物选择：5-ASA类：适用于5-ASA诱导缓解者，剂量同诱导期（2~4g/d），长期维持。硫嘌呤类药物：适用于激素依赖或5-ASA无效者。硫唑嘌呤（AZA）1.5~2.5mg/kg/d或6-巯基嘌呤（6-MP）0.75~1.5mg/kg/d。生物制剂：适用于激素依赖/抵抗及中重度复发者。抗TNF-α制剂（英夫利西单抗、阿达木单抗）或维得利珠单抗。癌变监测：起病8~10年以上的广泛性结肠炎及全结肠炎患者，每1~2年行一次全结肠镜多点活检（四象限取材，每10cm2~4块）。合并原发性硬化性胆管炎（PSC）的UC患者：一经确诊即开始年度肠镜监测（癌变风险极高，且常为右半结肠癌）。3克罗恩病（CD）的治疗策略CD的治疗已从单纯的症状控制转向“达标治疗”（Treat-to-Target），核心目标是无激素临床缓解、黏膜愈合及生活质量恢复，需早期干预阻断纤维化进程。3.1轻度-中度CD的治疗回结肠型轻度CD：布地奈德9mg/d（优先选用pH依赖型制剂），起效快，全身副作用小。疗程8~12周，需注意长期使用导致的肾上腺皮质抑制。轻度结肠型CD：可尝试5-ASA3~4g/d，或抗生素（甲硝唑400mgtid+环丙沙星500mgbid）辅助治疗，尤其适用于肛周病变。局限性小肠CD：若有轻度狭窄，可尝试低脂饮食+肠内营养（EEN）作为一线治疗。3.2中度-重度CD的治疗（降阶梯策略）对于存在高危因素（年龄<40岁、吸烟、首次发病即为激素依赖、伴有肛周病变、深大溃疡、广泛小肠受累）的患者，优先推荐早期使用生物制剂，即“降阶梯治疗”，以显著改善长期预后。抗TNF-α制剂（首选）：英夫利西单抗（IFX）：5mg/kg，第0、2、6周诱导，随后每8周维持。必须联用免疫抑制剂（AZA/6-MP）至少6个月以降低抗抗体（ATI）产生率。阿达木单抗（ADA）：160mg（第0周）、80mg（第2周），随后40mg隔周皮下注射。非抗TNF生物制剂（备选）：维得利珠单抗（VDZ）：300mg，第0、2、6周诱导，每8周维持。适用于单纯结肠受累或对抗TNF无应答/不耐受者，感染风险相对较低。乌司奴单抗（UST）：6mg/kg（体重≤85kg）或90mg（体重>85kg），第0、4、8周诱导，随后每8~12周维持。小分子药物（JAK抑制剂）：乌帕替尼：45mg/d诱导12周，随后15mg/d维持。适用于既往生物制剂治疗失败者。禁用于有活动性严重感染、血栓及恶性肿瘤病史者。3.3并发症的处理纤维性狭窄：判别：MRE/CTE提示肠壁增厚、信号均匀，无强化或强化不明显，无周围脂肪征象。内镜可通过但感阻力。处理：首选内镜下球囊扩张（EBD），适用于短节段狭窄（<5cm）。严禁使用激素或免疫抑制剂（无效且加重纤维化）。扩张后注射皮质类固醇可减少再狭窄。禁忌：多发性、长段狭窄（>10cm）或伴有瘘管者严禁行EBD（穿孔风险>10%）。腹腔脓肿：首选：经皮穿刺引流（CT或超声引导）。严禁在脓肿未引流情况下使用生物制剂（会导致感染扩散、脓毒血症）。后续：引流后，必须足量应用广谱抗生素（覆盖肠杆菌科、厌氧菌，如三代头孢+甲硝唑），待感染控制后（体温正常、CRP正常、引流管无脓性液体）再启动免疫抑制剂治疗。肛周瘘管：复杂性肛周瘘：必须联合抗生素（甲硝唑/环丙沙星）、免疫抑制剂（AZA/6-MP）及生物制剂（IFX优先）。抗生素疗程一般4~12周，长期使用需警惕周围神经病变。手术介入：若药物治疗无效或伴有脓肿，必须行挂线引流术。严禁盲目行瘘管切除/切断术（极易导致肛门失禁）。4药物安全与监测机制IBD治疗药物多涉及免疫抑制，其安全性风险管理直接决定治疗的成败，必须建立“用药前筛查+用药中监测+风险分层控制”的闭环体系。4.1用药前必查项目所有患者在启动免疫抑制剂或生物制剂治疗前，必须完成以下基线评估，缺一不可。感染筛查：潜伏结核（LTBI）：T-SPOT.TB（优于PPD试验）+胸部CT。若LTBI阳性，必须预防性抗结核治疗（异烟肼0.3g/d+利福平0.45g/d或利福喷汀，疗程4周~3个月，依据风湿免疫指南共识）。严禁直接给药（诱发结核播散死亡率高）。肝炎病毒：HBsAg、HBcAb、HBsAb、HCV-Ab。HBsAg阳性或HBcAb阳性/HBsAg阴性（隐性感染），必须查HBV-DNA。若HBV-DNA>10³IU/mL，必须先抗病毒治疗（恩替卡韦0.5mg/d或替诺福韦），直至DNA转阴后再启动IBD治疗。其他：HIV、梅毒、EBV（尤其是儿童）、CMV-IgM/IgG。疫苗接种：优先：灭活疫苗（流感疫苗、肺炎疫苗）可随时接种。禁止：活疫苗（如带状疱疹减毒活疫苗）严禁在使用激素/生物制剂期间接种（可能导致播散性感染）。建议在治疗前2~4周接种重组带状疱疹疫苗（非活疫苗）。HPV疫苗：年轻女性患者建议在治疗前完成接种。4.2用药中不良反应监测硫嘌呤类药物（AZA/6-MP）：时间节点：用药前必须查TPMT（巯基嘌呤甲基转移酶）活性及NUDT15基因型（东亚人群相关性强）。TPMT活性极低或NUDT15突变纯合子者严禁使用（骨髓抑制致死风险极高）。血象监测：前3个月每2周查1次血常规、肝功能，之后每1~3个月1次。若WBC<3.0×10⁹/L或ALT>3×ULN（正常上限），必须立即停药。待WBC>4.0×10⁹/L且ALT恢复正常后，可减量25%~50%重新启用，若再次异常则永久停药。抗TNF-α制剂：输液反应：急性反应（发热、胸闷、低血压）多发生于输注2小时内。处理：立即暂停输液，静脉推注地塞米松5~10mg，肌注苯海拉明20mg，必要时使用肾上腺素。预防：下次用药前加用糖皮质激素或抗组胺药。迟发性反应：血清病样反应（关节痛、皮疹），停药并使用激素治疗。药物浓度监测（TDM）：当出现继发失应答（症状复发）时，严禁盲目换药。必须检测IFX谷浓度和抗抗体（ATI）。谷浓度低且ATI阴性→加大剂量或缩短间隔；谷浓度低且ATI阳性→换用其他机制药物；谷浓度正常→换用其他机制药物或评估并发症。JAK抑制剂：血栓风险：关注D-二聚体、下肢静脉超声。出现单侧小腿肿胀、疼痛，必须立即行下肢深静脉超声排查血栓。带状疱疹：若出现簇集性水疱伴疼痛，必须立即停药并口服伐昔洛韦1.0gtid，连服7天。5营养支持与围手术期管理营养治疗在CD中不仅是辅助支持，更是主要治疗手段之一，尤其是对于生长受限的青少年儿童；围手术期的优化处理是降低术后并发症（吻合口瘘、感染）的关键。5.1营养支持治疗肠内营养（EEN）：作为CD诱导缓解的首选方案之一，尤其适用于青少年、有生长停滞需求及存在营养不良风险者。实施：口服或鼻肠管输注整蛋白配方或短肽要素型饮食，提供全量热量（25~30kcal/kg/d），持续6~8周。优势：无免疫抑制副作用，促进黏膜愈合，改善营养状况。禁用：存在肠梗阻（麻痹性/机械性）且无法耐受肠内营养者；消化道出血急性期。肠外营养（PN）：仅用于EEN禁忌或无法满足能量需求时。并发症防范：定期监测甘油三酯、肝功能。严禁PN输注过快导致高血糖（目标血糖7.8~10.0mmol/L）或高脂血症（TG>5.0mmol/L必须停用脂肪乳）。5.2围手术期管理术前准备：药物调整：术前4周内尽可能将泼尼松减量至<20mg/d（降低吻合口瘘风险）。若无法减量，术中需进行保护性造口。生物制剂洗脱期：一般建议术前停用IFX/ADA2~4周，VDZ4~6周，UST8~12周。但严禁因此导致疾病重度活动期强行手术（风险远高于药物残留风险），具体由MDT（多学科团队）评估。营养支持：术前营养支持7~10天，若白蛋白<30g/L，必须补充白蛋白至>35g/L再手术。术后管理：肠内营养恢复：术后24~48小时若胃肠功能恢复，可开始饮水，逐渐过渡至肠内营养。复发预防：CD术后2周内（伤口愈合后）即可启动药物预防复发。高危患者（吸烟、既往手术史、穿透型）首选抗TNF制剂；低危患者可用5-ASA或甲硝唑。每3~6个月复查CRP、FC及内镜（i2或SES-CD评分）。6特殊人群管理妊娠期、老年及儿童患者的管理具有特殊性，需平衡药物对母婴/个体的获益与潜在风险。6.1妊娠期IBD管理核心原则：活动期疾病对胎儿的危害（流产、早产、低体重儿）远大于药物治疗的潜在风险。维持缓解是妊娠成功的首要条件。备孕期：甲氨蝶呤（MTX）、沙利度胺：严禁使用（致畸）。MTX停药后至少避孕6个月方可受孕。允许使用：5-ASA、硫唑嘌呤、生物制剂（IFX、ADA、VDZ、UST）。推荐在妊娠前将生物制剂谷浓度维持在治疗窗内。妊娠期用药：5-ASA：可继续使用，严禁使用含邻苯二甲酸二乙酯（DBP）包衣的制剂（可能影响男性胎儿生殖系统）。硫唑嘌呤：可继续使用，维持原剂量（2~2.5mg/kg/d）。若病情稳定，可分次给药减少峰值浓度。抗TNF制剂：通常建议在妊娠16~20周停用ADA（胎盘通透性低但在晚期增加），IFX和VDZ在妊娠晚期（36~38周）停用以降低新生儿血药浓度（但也需权衡母体复发风险，若高危则持续用药至分娩）。新生儿管理：母亲使用生物制剂者，新生儿出生后6个月内严禁接种活疫苗（如BCG、轮状病毒疫苗）。6.2儿童及青少年IBD生长评估：每次随访必须测量身高、体重，计算BMI，绘制生长曲线。若生长迟缓，必须调整治疗方案（优先使用EEN或生物制剂，减少/停用激素）。心理干预：抑郁、焦虑在青少年IBD中高发。每半年进行一次心理筛查（如PHQ-9量表），必要时联合精神科干预。6.3老年IBD（>60岁）风险评估：老年患者感染、血栓、肿瘤风险更高。严禁长期使用糖皮质激素；慎用抗TNF制剂（心衰风险），优选VDZ或小分子药物。并发症筛查：重点关注心血管疾病及骨质疏松风险（骨密度检查每年1次）。7随访与长期预后监测IBD是终身性疾病，长期的规范化随访是预防复发和癌变的唯一路径。7.1随访频率与项目活动期：每4周随访1次。评估症状、CRP、ESR、FC。缓解期：轻度/稳定：每3~6个月随访1次。重度/复杂：每3个月随访1次。必查项目：血常规、肝肾功能、CRP、ESR；每6~12个月查1次FC。内镜监测：UC：缓解期每年或每两年行全结肠镜检查+活检。CD：术后1年复查MRE/CTE+肠镜评估吻合口及复发情况；若无症状，可视情况2~3年复查。7.2健康生活方式指导戒烟：CD患者严禁吸烟（吸烟显著增加手术率、复发率和疾病进展）。需提供戒烟辅助治疗（尼古丁替代、伐尼克兰）。饮食：缓解期：推荐均衡饮食，无需严格忌口。避免过量加工肉类及高糖饮料。活动期：低渣/低纤维饮食，减少粗粮、坚果、生冷蔬菜摄入（避免机械性刺激肠道）。乳制品：乳糖不耐受者选用无乳糖配方，无需无理由禁奶（营养不良风险）。药物依从性：严禁无症状自行停药（复发率>70%，且复发后治疗难度增加）。教育患者识别早期复发征兆（便血次数增加、腹痛、腹泻加重），一旦出现立即就医。附录：临床常用评估工具与药物速查表附录A：Mayo评分系统（用于UC）指标0分（正常）1分（轻度）2分（中度）3分（重度）排便次数正常比正常