创伤救治专家共识（2025版）

创伤救治专家共识（2025版）院前急救与转运：黄金时间窗的极限争夺创伤救治的成败往往取决于患者发病后的最初几分钟，院前阶段的核心任务不是「确诊」，而是在最短时间内识别并阻断致死性因素的恶化路径，并将患者安全转运至具备相应救治能力的创伤中心。现场安全与伤情评估到达现场后，急救人员必须在3分钟内完成环境评估与初始检伤，确保「先救人、后治伤」的原则不被现场混乱局势干扰。环境安全确认风险演化路径：未切断的车载电源→金属工具接触车体→救援人员触电或引爆燃油蒸汽→次生灾害扩大。执行动作：必须强行切断车辆电瓶负极；在涉及化学品泄漏或不明气体时，全员必须佩戴正压式空气呼吸器（SCBA），严禁仅凭滤毒罐面具进入缺氧环境（O2警戒范围：爆炸现场警戒半径需≥500米；化学品泄漏视风向设定，上风向距离≥300米。初始检伤（MEES流程）优先采用MEES（MainzEmergencyEvaluationScoring）或START（SimpleTriageandRapidTreatment）方案进行快速分类。判定标准：红色（第一优先）：气道梗阻、呼吸频率>30次/分或<10次/分、毛细血管充盈时间（CRT）黄色（第二优先）：生命体征平稳但需手术干预，如长骨骨折。黑色（已死亡）：无呼吸、无心跳且在现场无复苏条件（如毁损性颅脑损伤）。严禁动作：在未排除脊柱损伤时，严禁通过「摇肩」或「拍打」方式评估意识（可能导致颈椎移位截瘫）。必须采用「压眶反射」或「疼痛刺激」评估。致命性出血的现场控制大出血是创伤早期可预防性死亡的首要原因，必须建立「出血控制优于气道建立」的优先策略。四肢出血控制首选方案：使用C-A-T止血带或同等资质的气动止血带。位置应尽量靠近伤口近心端，避开关节处。量化指标：必须持续加压直至出血停止，并记录上带时间。每隔60分钟松解一次（若转运时间≤2小时可不予松解），松解时间≤2分钟，期间需徒手按压止血。方案分层：优先使用止血带；若无法上止血带（如腋窝、腹股沟区），必须使用止血敷料（如Celox、QuickClot）填塞+弹性绷带加压包扎，压力需达到收缩压+50~100mmHg；严禁使用「直接压迫」作为控制动脉出血的唯一手段（无法在转运颠簸中维持有效压力）。躯干交界部出血针对部位：腹股沟、臀部、肩部等难以止血带包扎区域。执行动作：应用交界部位止血带（如JunctionalTourniquet）或主动脉压迫球囊。若无设备，必须实施强力填塞+弹性绷带「8」字包扎。风险阻断：骨盆骨折伴出血必须立即使用骨盆带固定，通过减少骨盆容积（减少约20%容积）来压迫止血，严禁双腿屈曲（会增加骨盆容积）。气道管理与呼吸支持气道的建立必须基于「评估-决策-操作」的闭环，避免盲目操作延误时机。基础气道动作机理：仰头举颏法通过牵拉下颌骨舌肌群牵拉舌根远离咽后壁，解除软组织梗阻。禁忌场景：怀疑颈椎损伤（GCS≤8分、面部外伤、颈项部压痛）时，严禁仰头举颏，必须使用托颌法（JawThrust）。辅助工具：优先使用口咽通气管（OPA）或鼻咽通气管（NPA）。NPA禁忌证：颅底骨折（脑脊液漏、熊猫眼征），因其可能经筛板插入颅内。高级气道（RSI）判定标准：GCS≤8分、误吸高风险、严重面部创伤导致无法通气。执行动作：实施快速序贯诱导（RSI）。必须预吸氧3分钟（储氧面罩15L/min），目标SpO​2≥95%药物选择（参考）：诱导剂：依托咪酯（0.2~0.3mg/kg，血流动力学不稳定者优先）或氯胺酮（1~2mg/kg，哮喘或休克患者首选）；肌松剂：罗库溴铵（1.0~1.2mg/kg）。验证标准：必须使用呼气末二氧化碳（ETCO​2）监测确认插管位置，波形呈直角方波、数值在35~45mmHg液体复苏策略传统的「大量补液」观念已被摒弃，目前的共识是「限制性液体复苏」或「允许性低血压」。复苏目标非颅脑创伤：收缩压（SBP）维持在80~90mmHg，平均动脉压（MAP）≥50mmHg，保证重要脏器灌注即可。过高血压会冲掉血栓、加重出血。颅脑创伤（TBI）：SBP必须≥110mmHg（MAP≥80mmHg），以确保脑灌注压（CPP）≥60mmHg。严禁动作：院前严禁输注葡萄糖（高血糖会加重脑缺血再灌注损伤）。液体选择首选：等渗晶体液（如乳酸钠林格氏液、生理盐水）。次选：人造胶体（羟乙基淀粉）在创伤早期禁用（增加急性肾损伤风险、干扰凝血）。执行动作：初始建立2条大孔径静脉通路（16G或18G）。若静脉通路建立失败（≤90秒未成功），必须立即建立骨髓腔内通路（IO）（胫骨结节下1~3cm或肱骨近端），IO可用于输注所有药物和血制品。院内创伤复苏：从通道启动到损伤控制手术的无缝衔接院内创伤中心必须具备在患者到达即刻启动全要素资源动员的能力，创伤复苏单元（TRU）应被视为手术室与ICU的延伸而非急诊科的附属区域。创伤团队激活与响应激活分级标准Ⅰ级激活（最高级）：生命体征不稳定（SBP<90mmHg）、GCS<9分、严重呼吸窘迫、penetratingtraumatotrunk/bodycavity、大量输血需求。响应动作：创伤团队组长（创伤外科高年资医师）、麻醉科、骨科、影像科、血库必须在15分钟内到位。Ⅱ级激活：单一系统严重损伤（如单纯长骨骨折、中度颅脑损伤）、高空坠落（>3米）、高龄（>65岁）伴机制损伤。响应动作：核心团队在30分钟内到位。交接环节（SBAR沟通）院前急救人员必须使用SBAR模式向院内团队汇报：S(Situation)：患者姓名、年龄、致伤机制、生命体征。B(Background)：既往病史、过敏史、现场处理措施（止血带时间、用药量）。A(Assessment)：当前主要问题、怀疑损伤部位。R(Recommendation)：建议的后续处理路径（如「建议立即送复合手术室」）。初次评估与复苏（ABCDE）遵循ATLS（AdvancedTraumaLifeSupport）原则，但在2025版共识中，更加强调「同步处理」与「影像介入」。A(Airway)&C(Circulation)优先重置对于伴有失血性休克的穿透伤患者，将C（循环）置于A（气道）之前（C-ABC策略）。此时应优先控制大出血（止血带、介入球囊），而非耗时气管插管。环甲膜切开：若面颌部严重粉碎性骨折导致无法插管，必须在60秒内实施外科环甲膜切开，严禁反复尝试插管导致缺氧加重。重点超声评估（FAST）执行时机：进入复苏室即刻进行，时长≤5分钟。检查部位：剑突下（心包）、右上腹（肝肾隐窝）、左上腹（脾肾隐窝）、耻骨上（Douglas窝）。结果判定：若积液深度>2cm且患者血流动力学不稳定（SBP<90mmHg），视为FAST阳性，必须直接送手术室剖腹探查，严禁若生命体征稳定，需结合e-FAST（评估气胸、血胸）。损伤控制复苏（DamageControlResuscitation,DCR）DCR的核心是纠正「致死三联征」（低体温、酸中毒、凝血病），而非单纯的解剖复位。允许性低血压定义：在颅脑创伤排除的前提下，复苏目标维持MAP≥65mmHg，直至出血控制。机理：避免过量晶体液稀释凝血因子、降低血粘度、破坏已形成的血栓。终止条件：出现心肌缺血表现（ST段压低）、意识恶化、或通过MAP65mmHg无法维持尿量>0.5mL/kg/h时，需提升血压。大量输血协议（MTP）启动指征：预计红细胞输注量>10U，或存在持续活动性出血、碱剩余（BE）≤-6mmol/L血液制品比例：红细胞:血浆:血小板=1:1:1。RBC：悬液红细胞。FFP：新鲜冰冻血浆（thawed后立即输注）。Plt：单采血小板（1个治疗量）。辅助药物：氨甲环酸（TXA）：伤后3小时内使用。首剂1g静推（>10min），随后1g持续泵入维持8小时。严禁在伤后3小时后使用（有增加血栓栓塞风险）。钙剂：每输注4U血制品需补充1g氯化钙或2g葡萄糖酸钙，维持离子钙≥1.0mmol/L（低钙是凝血因子活化的必需条件）。纤维蛋白原：若FIB<1.5~2.0g/L或血栓弹力图（TEG）显示MA值降低，需补充冷沉淀或纤维蛋白原浓缩物。损伤控制外科（DamageControlSurgery,DCS）DCS并非简单的「姑息手术」，而是通过阶段性干预改变致死性病理生理过程。手术适应证（三要素）pH<7.2；体温<35°C；凝血功能障碍（PT>16s，APTT>50s，或TEGR值>12min）。决策动作：满足上述任一条件+复杂脏器损伤（如肝脏碎裂、胰腺断裂），必须终止确定性手术，转为DCS。DCS三阶段第一阶段（简化手术）：控制出血（结扎、填塞、球囊阻断）、控制污染（肠管单层钳闭、切除坏死组织暂不吻合）。手术时间需控制在30~90分钟。填塞技术：腹腔内使用大块干纱垫填塞，力量需均匀压迫肝周、盆腔等易出血区，关腹时需施加压力。严禁将纱垫直接裸露于切口外（需使用塑料膜或特制封闭袋）。第二阶段（ICU复苏）：复温（核心体温目标37°C）、纠正凝血病（TEG指导）、纠正酸中毒。第三阶段（确定性手术）：一般在24~48小时后，待生理指标稳定（乳酸清除率>10%/h，pH>7.3，体温正常）后进行。特定部位创伤的精细化处置不同部位的解剖结构决定了其损伤后的特殊性，需针对性阻断风险演化路径。颅脑创伤（TBI）颅内压（ICP）管理目标：维持ICP≤22mmHg，CPP≥60mmHg（老年患者≥70mmHg）。阶梯式治疗方案：抬高床头30°；保持气道通畅（PaCO​2渗透疗法：甘露醇（0.25~1g/kg，维持血浆渗透压300~320mOsm/L）或高张盐水（3%或23.4%）；镇静镇痛：使用丙泊酚或咪达唑仑；肌松：若颅内压仍高，使用维库溴铵；去骨瓣减压术。脑灌注压维持为什么：脑缺血缺氧是继发性脑水肿的核心原因。怎么做：优先补充胶体液或去白红细胞，维持Hb≥100g/L（Hct≥30%），以保障氧输送。禁忌动作：严禁使用低渗液体（如5%葡萄糖、0.45%盐水）。胸部创伤张力性气胸演化路径：肺裂伤形成活瓣→吸气时气体进入胸膜腔→呼气时无法排出→胸内压急剧升高→纵隔移位→静脉回流受阻→心脏骤停。紧急处置：穿刺减压：使用14G或16G大孔径套管针，穿刺点位于锁骨中线第2肋间。听到气体溢出声即为成功。风险提示：若患者体型肥胖，常规套管针长度可能不足以进入胸膜腔（成人胸壁厚度可达5~7cm），建议直接行肋间切开置管（第4/5肋间腋前线）。后果：未及时减压的患者，3~5分钟内即可致死。心包填塞Beck三联征：低血压、心音遥远、颈静脉怒张。辅助检查：FAST剑突下切面可见心脏摆动（SwingingHeart）及心包积液暗区。处置：首选心包穿刺（剑突左缘与左肋弓夹角处，针尖指向左肩）。穿刺无效或心室破裂者，必须立即开胸探查（EmergencyDepartmentThoracotomy,EDT）。骨盆与四肢骨折骨盆骨折的血流动力学阻断风险点：骨盆容积↑→静脉丛撕裂加剧出血；骨折端刺伤髂内动脉分支。执行动作：早期：骨盆带固定，宽度≥15cm，绕于大转子水平。介入：对于不稳定性骨折且血流动力学不稳定者，必须行血管造影栓塞（AE）。优先栓塞髂内动脉，而非逐一寻找破裂小血管。外固定架：在复苏室即可安装（AnteriorSubcutaneousFixation），通过机械复位缩小骨盆容积。筋膜间室综合征判定标准：「5P」征：疼痛（Pain，被动牵拉痛剧烈）、苍白、感觉异常、麻痹、无脉（晚期）。测压：组织压>30mmHg，或舒张压-组织压<30mmHg（DeltaP）。处置：切开减压术。切口长度必须贯穿全筋膜室，严禁仅做皮肤小切口（无效）。后果：若延误>8小时，将导致肌肉坏死、截肢甚至肾功能衰竭（肌红蛋白尿）。创伤性凝血病与抗凝逆转创伤早期（伤后1~3小时）即可出现凝血病，这是内皮损伤、休克和稀释共同作用的结果，而非仅仅因为凝血因子消耗。诊断工具传统凝血四项（PT/APTT/TT/FIB）局限性：仅反映凝血初始阶段，无法提供血小板功能及纤维蛋白形成动力学信息。用途：基础筛查。血栓弹力图（TEG）/血栓弹力力图（ROTEM）必须普及。2025版共识建议具备条件的创伤中心常规开展。关键参数解读：R值：凝血因子活性（延长提示因子缺乏，补充FFP）。K值/α角：纤维蛋白原功能（异常提示FIB低，补充冷沉淀或纤维蛋白原）。MA值：血小板功能（降低需补充血小板）。LY30：纤溶活性（>3%提示纤溶亢进，需用TXA）。抗凝药物患者的逆转随着老龄化社会到来，服用抗凝药物的创伤患者日益增多。维生素K拮抗剂（VKA，如华法林）紧急逆转：PCC（凝血酶原复合物）25~50IU/kg，静推>15分钟。辅助：维生素K10mg静推（起效慢，仅作长效维持）。直接口服抗凝药（DOACs，如利伐沙班、达比加群）逆转方案：达比加群：使用Idarucizumab（依达赛珠单抗）5g静推（2g+3g）。Xa因子抑制剂：使用Andexanetalfa或PCC（若无特异性拮抗剂）。证据表明PCC（50IU/kg）部分有效。监测：必须依赖TEG/ROTEM评估实际止血效果，PT/INR对DOACs不敏感。质量控制与持续改进没有数据就没有质量管理，必须建立闭环的数据追踪与分析机制。关键绩效指标时间指标急救呼叫至到达现场时间（响应时间）。院前停留时间（SceneTime）：院前急救从接触到将患者送上救护车的时间。目标：城市≤20分钟，非城市视距离而定，但原则上<30分钟。Door-to-IntubationTime：入门至插管时间，目标≤15分钟。Door-to-ORTime：入门至进手术室时间，对于濒危患者，目标≤90分钟（理想为60分钟）。结局指标创伤死亡可预防率：应<5%。输血并发症率：TRALI、TACO发生率。ICU停留时间（LOS）。30天死亡率。数据录入与反馈TraumaOne/TraumaBank系统所有中重度创伤患者（ISS>15）数据必须在24小时内完整录入数据库。字段要求：包含受伤机制、现场生命体征、急诊生命体征、GCS变化、输血量、手术时间、诊断编码（AIS/ISS）。PTWR（PreventableTraumaDeathReview）会议频率：每1个月召开一次。参会人员：创伤委员会成员、急诊、外科、麻醉、护理。复盘内容：针对所有死亡病例及严重并发症病例（如ARDS、脓毒症）。输出：必须形成具体的改进措施（如「修订复苏室大量输血流程」「增加超声设备」），并追踪执行效果。附录附录A：创伤中心SBAR交接核查表类别内容项确认打勾(√)S(Situation)患者姓名、性别、年龄、ID报告时间、到院时间主诉/致伤机制（如：车祸、坠落、刀刺）B(Background)既往病史（高血压、糖尿病、抗凝药服用史）过敏史（药物、食物）最后进食时间/受伤时间A(Assessment)当前生命体征（BP、HR、RR、SpO​2快速体检阳性发现（出血、畸形、瞳孔）GCS评分（E_V_M___）已实施的处理（止血带时间