创伤性腋静脉损伤查房

创伤性腋静脉损伤查房

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一、刖百

创伤性腋静脉损伤在临床上并不少见，多由于锐器切割、骨折断端刺伤或

医源性损伤等原因引起。此类损伤不仅会影响上肢的血液循环，导致肢体肿胀、

疼痛等不适，严重时还可能引发一系列并发症，甚至危及生命。因此，对于创

伤性腋静脉损伤患者的护理至关重要。通过本次查房，我们将全面梳理该疾病

的护理要点，提高护理质量，促进患者康复。

二、病例介绍

患者，男性，32岁，因车祸致右上肢疼痛、出血伴活动受限2小时入院。

入院查体：生命体征平稳、，右上肢腋部可见一长约5cm的开放性伤口，有活动

性出血，局部肿胀明显，可触及骨擦感，右上肢模动脉搏动减弱，手指感觉、

活动尚可。急诊行伤口清创缝合术，术后诊断为右肱骨骨折伴创伤性腋静脉损

伤。

三、护理评估

（一）一般情况评估

患者为青年男性，此次因车祸受伤入院，对疾病的认知程度有限，存在焦

虑情绪。了解患者的日常生活习惯、饮食情况及睡眠质量，为后续护理提供基

础资料。

（-）伤口评估

密切观察右_L肢腋部伤口情况，包括伤口敷料有无渗血、渗液，伤口周围

皮肤有无红肿、压痛，评估伤口愈合情况。同时，注意观察伤口引流管的通畅

情况及引流液的颜色、量、性质。

（三）上肢血液循环评估

定时检查右上肢的皮肤温度、颜色、有无肿胀，触摸松动脉搏动情况，观

察手指的感觉、活动及毛细血管充盈时间。若发现皮肤温度降低、颜色苍白或

发绢、肿胀加剧、槎动脉搏动减弱或消失、手指感觉异常或活动受限等情况，

提示可能存在血液循环障碍，需及时报告医生处理。

（四）心理状态评估

患者因意外受伤住院，对自身病情及预后存在担忧，表现出焦虑、紧张情

绪。通过与患者沟通交流，了解其心理状态，给予针对性的心理支持和安慰。

四、护理诊断

（-）疼痛

与创伤及手术伤口有关。

（-）组织灌注■改变

与腋静脉损伤导致上肢血液循环障碍有关。

（三）有感染的危险

与开放性伤口及手术操作有关。

（四）焦虑

与对疾病的担忧及预后不确定有关。

（五）知识缺乏

缺乏创伤性腋静脉损伤的相关护理知识。

五、护理目标与措施

（-）疼痛护理

1.目标：减轻患者疼痛，使其疼痛程度控制在可耐受范围内。

2.措施

-评估疼痛：采用视觉模拟评分法（VAS）等方法，定时评估患者疼痛程度,

了解疼痛的性质、部位及变化情况，为制定护理措施提供依据。

-体位护理：协助患者采取舒适体位，避免伤口受压，减轻疼痛。对于上

肢骨折患者，可使用合适的上肢固定支具，保持骨折部位稳定，减少疼痛。

-药物止痛：根据患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物。用药后观察患者

疼痛缓解情况及有无不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等。

-非药物止痛：指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐、看电视等，

分散注意力，缓解疼痛。对于疼痛较轻的患者，可通过与患者聊天、关心安慰

等方式，减轻其心理负担，缓解疼痛。

(-)组织灌注・改变的护理

1.目标：维持上肢良好的血液循环，确保组织灌注正常。

2.措施

~密切观察：加强对右上肢血液循环的监测，包括皮肤温度、颜色、肿胀

程度、梭动脉搏动及手指感觉、活动等情况，每30分钟至1小时观察一次，并

做好记录。发现异常及时报告医生处理。

-抬高患肢：将右上肢抬高至心脏水平以上15-30cm,促进静脉回流，减

轻肿胀，改善组织灌注。注意避免过度抬高导致肢体受压，影响血液循环。

-保持有效固定：妥善固定右上肢骨折部位，避免骨折断端移位加重血管

损伤。观察固定装置是否牢固，有无松动、移位等情况，及时调整。

-病情观察：密切观察患者生命体征变化,尤其是血压、心率等，若出现

血压下降、心率加快等休克早期表现，及时报告医生并配合抢救。

(三)预防感染的护理

1.目标：预防伤口感染及其他部位感染的发生。

2.措施

-伤口护理：严格遵守无菌操作原则，定期更换伤口敷料。换药时观察伤

口有无红肿、渗液、异味等，若发现异常及时报告医生，并根据伤口情况进行

相应处理。保持伤口清洁干燥，避免沾水。

-引流管护理：妥善固定伤口引流管，保持引流通畅，避免扭曲、受压、

堵塞。观察引流液的颜色、量、性质，若引流液突然减少或增多、颜色异常等,

及时报告医生。定期更换引流装置，防止逆行感染。

-呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时协助患者翻身、拍

背，促进痰液排出，预防肺部感染。对于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵医嘱

给予雾化吸入，稀释痰液。

-口腔护理：每日进行口腔护理2-3次，保持口腔清洁，预防口腔感染。

-皮肤护理：定时协助患者翻身，保持皮肤清洁干燥，预防压疮发生。对

于长期卧床患者，可使用气垫床、减压贴等措施，减轻局部皮肤压力。

（四）焦虑护理

1.目标：缓解患者焦虑情绪，增强其对治疗和康复的信心。

2.措施

-心理支持：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑原因和

心理需求。给予关心、安慰和鼓励，让患者感受到医护人员的支持和关爱，增

强其安全感。

-病情告知：向患者及家属详细介绍疾病的治疗方案、预后情况，使其对

疾病有充分的了解，减少因信息不对称导致的焦虑。在告知过程中，注意语言

通俗易懂，避免使用过于专业的术语。

-康复指导：向患者介绍康复训练的重要性和方法，让患者了解通过积极

配合治疗和康复训练，病情可以得到有效控制和改善，增强其康复信心。

-社会支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。同时，可联系医

院的心理支持小组或心理咨询师，为患者提供专业的心理疏导。

（五）知识缺乏护理

1.目标：使患者及家属了解创伤性腋静脉损伤的相关护理知识，提高自我

护理能力。

2.措施

-健康教育：采用多种形式向患者及家属进行健康教育，如发放宣传资料、

床边讲解、播放视频等。内容包括疾病的病因、治疗方法、护理要点、康复训

练等。

-康复指导：根据患者病情，制定个性化的康复训练计划，并向患者及家

属详细讲解训练方法、注意事项等。指导患者进行上肢功能锻炼，如握拳、屈

伸手指、腕关节活动等，循序渐进，促进上肢功能恢复。

-饮食指导：指导患者合理饮食，增加营养摄入，多吃富含蛋白质、维生

素和矿物质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合和

身体恢复。

-出院指导：在患者出院前，再次向患者及家属强调出院后的注意事项，

如伤口护理、康复训练、定期复查等。发放出院指导手册，方便患者及家属随

时查阅。

六、井发症的观察及护理

（-）上肢深静脉血栓形成

1.观察要点：密切观察患者上肢有无肿胀、疼痛加剧、皮肤温度升高、颜

色发绢等情况，触摸有无条索状硬物，若出现上述症状，提示可能发生上肢深

静脉血栓形成。

2.护理措施

-预防措施：鼓励患者早期进行上肢功能锻炼，促进血液循环。避免在患

肢进行静脉穿刺，减少血管损伤。

-一旦发生：立即告知医生，遵医喔给予抗凝、溶栓等治疗。嘱患者绝对

卧床休息，抬高患肢，避免用力按摩患肢，防止血栓脱落导致肺栓塞等严重并

发症。

(-)肺栓塞

1.观察要点：密切观察患者有无突然出现的呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、

晕厥等症状，若出现上述症状，高度怀疑肺栓塞。

2.护理措施

-预防措施：对于长期卧床患者，指导其进行下肢主动或被动活动，预防

下肢深静脉血栓形成。一旦发生上肢深静脉血栓形成，及时采取有效措施，防

止血栓脱落。

-一旦发生：立即让患者平卧，避免剧烈活动，给予高浓度吸氧。迅速报

告医生，配合进行抢救，如遵医喔给予溶栓、抗凝、呼吸支持等治疗。

(三)伤口出血

1.观察要点：密切观察伤口敷料有无渗血，若渗血较多，及时更换敷料，

并观察伤口出血情况。同时，注意观察患者生命体征变化，若出现血压下降、

心率加快等休克表现，提示可能存在严重伤口出血。

2.护理措施

-预防措施：术后妥善固定伤口，避免剧烈活动导致伤口裂开出血。密切

观察伤口情况，发现异常及时处理。

-一旦发生：立即压迫伤口止血，并报告医生。若出血难以控制，可能需

要再次手术止血。同时，积极补充血容量，纠正休克。

七、健康教育

(-)疾病知识教育

向患者及家属详细介绍创伤性腋静脉损伤的病因、病理、治疗方法及预后

等知识，使其对疾病有全面的了解，增强自我保健意识。

(-)康复指导

1.功能锻炼；指导患者进行上肢功能锻炼，包括早期的握拳、屈伸手指、

腕关节活动，以及后期逐渐增加的肩部活动、上肢力量训练等。强调功能锻炼

的重要性和循序渐进的原则，鼓励患者坚持锻炼，促进上肢功能恢复。

2.日常生活注意事项：告知患者出院后注意休息，避免过度劳累。保持伤

口清洁干燥，避免沾水，防止感染。避免在患肢提重物，防止再次损伤。

（三）饮食指导

指导患者合理饮食，增加营养摄入。多吃富含蛋白质、维生素和矿物质的

食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合和身体恢复。避

免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。

（四）定期复查

告知患者定期复查的重要性，按照医生嘱咐的时间定期到医院复查。复查

内容包括伤口愈合情况、上肢血管超声检查、骨圻愈合情况等，以便及时发现

问题并进行处理。

八、总结

通过本次对创伤性腋静脉损伤患者的查房，我们全面了解了该疾病的护理

要点。在护理过程中，我们密切观察患者的病情变化，针对患者存在的护理问

题，采取了有效的护理措施，如疼痛护理、组织灌注量改变的护理、预防感染

的护理、焦虑护理及知识缺乏护理等，取得了较好的护理效果。同时，我们也

加强了对并发症的观察及护理，及时发现并处理了可能出现的上肢深静脉血栓

形成、肺栓塞、伤口出血等并发症，保障了患者的安全。在健康教育方面，我

们向患者及家属提供了全面的疾病知识、康复指导、饮食指导及定期复查等内

容，提高了患者的自我护理能力和康复信心。