中国髋、膝关节置换术加速康复围术期管理策略专家共识

科室内部培训中国髋、膝关节置换术加速康复围术期管理策略专家共识循证·规范·加速·共赢围术期管理策略·2024内容导览01共识总览制定背景、循证基础与核心框架02术前优化患者教育、营养支持与风险筛查03术中精控麻醉管理、微创操作与血液管理04术后康复多模式镇痛、并发症防控与功能锻炼05趋势展望ERAS最新进展与临床实施要点共识总览循证为基，规范为纲从共识制定背景到核心管理框架，建立全流程认知。01ERAS理念与核心内涵加速康复外科（ERAS）是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，最终实现加速康复。核心理念：以围术期全流程优化取代单一技术改进，构建系统化加速康复路径。以ERAS定义和核心目标建立认知锚点核心理念以围术期全流程优化取代单一技术改进。重点方向提高手术操作技术+优化围术期管理管理覆盖减少创伤出血优化疼痛与睡眠预防感染预防静脉血栓栓塞症（VTE）优化管道与止血带应用本质特征以循证医学为基石的多学科协作模式共识制定的循证基石本共识由国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组支持，四川大学华西医院裴福兴教授牵头，联合中华医学会骨科学分会关节外科学组等权威机构制定。本共识以多中心大样本循证数据为基石，为关节置换术安全性与效果评价提供临床参考依据共识制定的循证支撑专家组规模78位全国专家反复讨论形成文献基础复习24篇meta分析、350余篇论著数据支撑26家项目组医院+50家推广医院，共20308例THA/TKA及股骨头置换病例发布信息2016年2月正式发表于《中华骨与关节外科杂志》核心定位临床参考与应用依据为各级医疗机构骨科医师提供全流程管理模块框架共识以全景式模块化思路覆盖围术期全流程，涵盖15大核心管理模块，分为四大功能板块。管理模块核心措施临床价值疼痛管理多模式镇痛（药物+物理干预）为早期活动奠定基础康复训练术后即刻下床、渐进关节功能训练加速功能恢复管道管理尽早拔除引流管、尿管，推行无管化降低感染风险并发症预防防控恶心呕吐、VTE、贫血康复进程不受阻术前优化准备充分，康复加速术前评估与优化是加速康复的第一道关口。02患者教育与心理干预术前宣教由主管医师、责任护士、康复师组成团队，在术前72小时内完成一对一宣教，内容覆盖手术方案、ERAS流程各节点目标、康复训练计划及预期出院标准。缓解术前焦虑与抑郁，增强康复信心，助患者主动配合加速康复进程核心目标心理调适缓解术前焦虑与抑郁，增强康复信心。功能准备体能储备强调主动功能锻炼，鼓励吹气球、咳嗽、行走训练提升心肺功能。效果数据量化获益35%焦虑评分降低40%康复配合度提升0.8天住院时间缩短落实要求执行闭环宣教后通过问答确认患者及家属掌握核心内容，签署ERAS路径知情同意书。营养支持与贫血管理营养支持术前多维筛查，筑牢加速康复第一道防线营养支持关注要点THA/TKA患者27%存在低蛋白血症，＞60岁患者严重程度正相关核心措施纠正低蛋白血症，鼓励高蛋白饮食，必要时输注白蛋白；食欲欠佳者使用胃肠动力药贫血管理27%·22%→7%筛查标准男性血红蛋白＜130g/L、女性＜120g/L者启动纠正纠正方案术前5-7天补铁剂（150-200mg/天）联合促红细胞生成素（4000IU/周）成效数据异体输血率从22%降至7%术前禁食与皮肤肠道准备规范术前准备，从禁食禁饮到肠道皮肤双达标禁食禁饮3项术前禁食固体食物

6小时，术前

2小时

口服

12.5%

碳水清液

400ml效果减轻术后胰岛素抵抗，降低术后恶心呕吐发生率

30%糖尿病管理术前

2小时

可饮无糖清液

200ml，空腹血糖

7.8–10.0mmol/L准肠道与皮肤准备肠道无需常规进行，仅便秘患者术前

1天

口服缓泻剂皮肤术前

1天

洗必泰沐浴，术区备皮于手术当天术前

1小时

内完成，采用电动剃毛避免皮肤损伤术前风险筛查体系风险维度筛查工具关键阈值与处置营养风险NRS2002

评分≥3分者术前7-10天补充白蛋白，目标血清白蛋白≥35g/L血栓风险Caprini

评分THA常规3-4分，TKA为4-5分，确认无抗凝禁忌疼痛评估数字评分法（NRS）术前静息NRS控制在3分以下，避免疼痛敏化综合适配多学科评估（MDT）针对高血压、肾功能不全等基础疾病个性化调整方案▲术前多维筛查是加速康复的第一道关口，四大工具锁定关键风险。术中精控精准操作，减少应激术中管理核心在于降低创伤应激与出血风险。03麻醉管理与精准调控麻醉方式选择椎管内麻醉、神经丛（干）阻滞和全身麻醉单一或联合应用均安全有效推荐联合方案：全身麻醉+局部浸润麻醉增加舒适性、减少麻醉性镇痛药用量膝关节置换：推荐股神经阻滞或收肌管阻滞可降低术后阿片类药物用量生理调控液体管理：推荐限制性补液避免组织水肿影响伤口愈合体温维持：术中严格维持体温稳定降低低体温相关凝血障碍和感染风险精准麻醉：使用短效麻醉药优化输液管理避免水钠潴留围术期管理要点方案安全单一或联合应用麻醉方式均安全有效患者舒适联合麻醉方案增加舒适性、减少镇痛药用量术后恢复区域阻滞降低术后阿片类药物用量微创操作理念与手术路径微创不仅是小切口，应将微创操作理念贯穿手术全过程操作标准小切口微创术式，推行无管化与无缝线模式减少引流管放置入路选择根据术者习惯与熟练程度选择合适入路结合患者具体情况，坚持微创化操作技术目标效益缩短手术时间、减少术中出血降低麻醉刺激与关节腔暴露时间为早期下床康复创造条件氨甲环酸应用方案手术类型给药途径具体方案髋关节置换静脉单次给药切皮前5-10min，氨甲环酸

1g

静脉滴注髋关节置换静脉多次给药首次同上，术后24h内每3-6h给药1次（1g）髋关节置换局部应用术中氨甲环酸

1-3g

局部应用髋关节置换静脉+局部联合静脉方案+关切口前

1-2g

局部应用膝关节置换静脉单次给药切皮前或松止血带前5-10min，20-60mg/kg

或

1-5g

静滴膝关节置换静脉多次给药首次同上，术后24h内每3-4h给药1次（1g）控制性降压与出血控制70%MAP降至基础血压术中目标：收缩压控制在

90-110mmHg。90-110mmHg收缩压控制范围高血压患者术中维持该范围，可明显减少术中出血。抗纤溶序贯方案遵循抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案，平衡止血与血栓预防需求。术中血液回输预计出血量达全身血容量

10%以上者考虑回输。微创化操作微创化操作与精准截骨，从源头减少骨质剥离和血管损伤。术后康复早期活动，功能回归术后管理决定康复速度与患者满意度。04多模式镇痛与睡眠管理术前预防性镇痛超前镇痛口服塞来昔布或双氯芬酸钠缓释片，必要时应用镇痛泵和镇静药物。用药路径术前口服缓解，必要时辅以镇痛泵与镇静药物，降低术后疼痛峰值。术中镇痛神经阻滞麻醉（坐骨神经+腰丛），延长术后镇痛时间切口周围注射或灌注罗哌卡因、盐酸吗啡、氨甲环酸等药物术后镇痛与睡眠口服塞来昔布、静脉输注帕瑞昔布，避免单一依赖阿片类药物疼痛与睡眠互为因果，需评估围术期睡眠障碍，必要时进行催眠抗焦虑治疗评估工具NRS和VAS作为术后常规监测指标0-3分维持现有方案4-6分需调整镇痛药物预防感染的三级防线术前1级防线术前防线筛查潜在感染灶口腔、泌尿系统等，术前预防性使用抗生素皮肤准备术前1天洗必泰沐浴，术区备皮当天完成术中2级防线术中防线无菌操作+消毒管理严格执行无菌操作系统，加强手术室消毒管理合理用药+控糖控重合理使用预防性抗生素，控制血糖和体重管理降低感染概率术后3级防线术后防线伤口护理+无管化加强术后伤口护理，及时更换敷料，推行无管化管理降低导管相关感染风险静脉血栓栓塞症预防THA患者Caprini评分3-4分中高风险TKA患者Caprini评分4-5分中高风险术前抗凝禁忌确认无活动性出血无脑出血等抗凝禁忌物理预防鼓励术后早期活动促进血液循环使用弹力袜、间歇性气压装置（IPC）等机械措施药物预防高风险患者采用低分子肝素联合机械加压装置的个性化抗凝策略核心原则：制定围术期抗血栓药物应用规范，平衡预防效果与出血风险早期活动与功能锻炼术后6小时内床上被动活动踝泵运动、股四头肌等长收缩术后24小时内尝试站立与下床助行器辅助下尝试站立，条件允许者步行出手术室渐进康复被动→主动从被动活动过渡到主动活动，逐步开展关节功能训练饮食支持术后

6小时少量饮水24小时内恢复正常饮食——高蛋白、低脂肪、富含维生素和矿物质康复目标减少肌肉萎缩，加速关节功能恢复术后

1月可恢复日常活动出院标准与随访管理建立随访机制线上指导与线下复查结合，监控康复进度指导家庭康复明确饮食与活动禁忌巩固康复效果持续巩固，降低再入院风险1.5%以下术后30天再入院率ERAS路径下，随访管理有效降低再入院风险出院标准疼痛可控，无需静脉镇痛药物维持能独立完成基本日常活动，无严重并发症发生目标确保康复效果持续巩固，降低再入院风险ERAS路径趋势展望持续演进，精准落地从系列共识到日间手术，ERAS不断深化。05ERAS实施成效数据盘点核心指标实施前实施后改善幅度平均住院时间7天3-4天缩短约50%异体输血率22%7%降低68%并发症总发生率——降低

40%-50%术后30天再入院率—1.5%以下显著下降住院医疗费用——降低

30%-50%ERAS实施成效显著：住院时间缩短约50%，异体输血率降低68%。系列共识与最新进展从2016到2025，ERAS共识持续分层深化，覆盖围术期全流程。发布节点共识名称核心侧重2016围术期管理策略专家共识全景式围术期全流程2021中西医结合ERAS共识中西医技术融合2023日间手术围术期管理共识24小时

完成入出院2024TKA术后功能康复共识康复13项条目，疼痛管理获

100%

一致2025围术期药学监护共识镇痛、焦虑抑郁、感染、VTE四大药学重点临床实施要点与落地路径摒弃长期卧