骨科病人首诊护理评估课件

护理教学培训课件骨科病人首诊护理评估从评估到行动，筑牢骨科护理第一道防线护理部·临床技能培训系列课程导览01评估总览首诊评估的意义、框架与流程02基础评估病史采集与生命体征监测03专科评估望触量感与疼痛量化04风险筛查VTE、压疮与跌倒风险05评估落地护理诊断与计划制定评估总览评估是护理的起点，准确是安全的基石首诊评估的意义、框架与标准化流程01首诊评估为何关键首诊评估是识别危机的第一窗口析评估为何关键快速变化骨科患者多合并创伤、疼痛与活动受限，病情可快速变化三重角色护士承担信息收集、病情观察、初步处置三重角色，评估质量直接决定护理方向延误风险不准确的评估可能延误救治时机疑有骨折的患者，评估与固定、搬运需同步进行，先固定再搬运，防止二次损伤评估是护理的起点，准确是安全的基石四大维度清晰拆解入院

24小时内

完成全面评估骨折疼痛首评须在

15分钟内

完成基础信息采集生命体征、既往史、用药史、过敏史骨科专科评估疼痛、肿胀、神经血管、关节功能功能状态评估ADL自理能力、肌力、步态心理社会评估焦虑抑郁筛查、家庭支持、经济状况动态评估机制病情变化时随时复评，关键指标实时监测电子档案与多学科会商建立电子评估档案，落实多学科评估会商制度基础评估问得清，测得准，基础才牢病史采集要点与生命体征监测规范02病史采集有章法问得清，才能测得准；问得全，才能判得稳采集指引围绕病因、病史、用药三类主线逐项闭环，病史采集问得全，判断才有依据。采集要诀“问得清，才能测得准；问得全，才能判得稳。”必必问核心信息受伤原因受伤时间、机制、当即症状、院前处理既往史骨折史、骨质疏松、手术史、慢性病控制情况用药史抗凝药、激素、镇痛药，警惕停药与相互作用风险补不可遗漏的补充过敏史麻醉药、抗生素、镇痛药过敏反应生活习惯吸烟、饮酒、运动习惯，影响愈合与康复心理社会焦虑情绪、家庭护理条件、跌倒史生命体征严监测四大生命体征的监测要点与异常警示值体征监测要点异常警示体温定时测量，观察热型持续超过

38.5℃

提示感染脉搏速率、节律、强度持续高于

120次/分

伴血压下降，警惕休克呼吸频率、深度、节律超过

30次/分

或低于

10次/分

需紧急处理血压定时测量，对比双上肢收缩压低于

90mmHg

及时报告血氧监测长期卧床患者需同步监测血氧饱和度警惕肺不张、肺炎、肺栓塞体位性低血压体位性低血压高发改变体位时注意观察患者反应专科评估望触量感，专科查体见真章骨科专科查体与疼痛量化评估03望触量感查专科专科查体四步法，一步一步查得准望诊观察肿胀、瘀斑、畸形、肌肉萎缩、步态异常触诊检查皮肤温度、硬块、动脉搏动、异常声响、运动阻力量诊肢体长度、周径、关节活动度，两侧对称位对比测量感觉评估浅感觉、深感觉、复合觉，对比健侧与患侧差异神经血管监测足背动脉搏动、肢端血运与感觉、毛细血管再充盈时间警惕骨筋膜室综合征，发现异常立即报告疼痛评估要量化疼痛是骨科最常见主诉，评估必须量化、动态、全维度疼痛是骨科最常见主诉，评估必须量化、动态、全维度NRS0-10数字评分认知正常的成人VAS10cm直线标记能理解抽象概念者FPS-R面部表情图案儿童、语言障碍者VDS描述性词汇表达受限患者NRS骨折疼痛分级轻度1-3分偶发隐痛，不影响睡眠中度4-6分持续胀痛，影响睡眠重度7-10分剧烈疼痛，无法入睡同步评估维度性质疼痛的性质描述发作规律疼痛的发作规律记录诱因疼痛的诱发因素缓解疼痛的缓解因素功能状态分等级Barthel指数评定涵盖进食、穿衣、如厕、转移、行走等

10项内容，总分

0-100分据总分分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖、无依赖

四个等级为护理分级、康复目标设定与家庭护理培训提供依据肌力与平衡评估通过主动运动与抗阻运动评估肌力，判断有无肌肉萎缩观察翻身、坐起、站立、行走动作，评估平衡与协调能力根据需要判断是否需要助行器，预防跌倒事件风险筛查识别风险，才能守住安全底线VTE、压疮与跌倒风险筛查工具04VTE风险必筛查骨科大手术无预防措施时

DVT发生率极高，首诊必须完成

VTE风险筛查推荐使用

Caprini量表

评估住院患者，创伤骨科可选用

RAPT评分评估工具每

72小时

重新评定，病情变化时立即复评高风险患者联合预防采取药物与物理联合预防，鼓励早期活动压疮风险早识别Braden量表六项维度感觉潮湿活动移动营养摩擦与剪切力感知能力皮肤暴露度下床活动度体位变换能力进食摄入状况皮肤摩擦力≤12分

高度危险18分以上

无危险积分越低风险越大识别尾骨、肩胛骨、股骨大转子等易发部位每2-3小时协助翻身，使用减压床垫，保持皮肤清洁干燥给予高蛋白、高维生素饮食，增强皮肤抵抗力跌倒风险莫忽视125分Morse量表总分≥45分高度危险阈值总分≥45分为高度危险，需采取防护措施。护防跌倒护理要点易发识别尾骨、肩胛骨、股骨大转子等易发部位翻身每

2-3小时协助翻身，使用减压床垫，保持皮肤清洁干燥营养给予高蛋白、高维生素饮食，增强皮肤抵抗力高危患者防护措施床旁加护栏，保持床单位低位，环境无障碍物高危患者佩戴警示标识，加强巡视指导患者渐进式活动，起身时先坐稳再站立评估落地评估不止于记录，更在于行动护理诊断、计划制定与入院宣教05从评估到护理诊断评估的价值在于将发现转化为可干预的护理问题评估发现护理诊断示例NRS7分，与骨折相关疼痛：与骨折创伤有关老年，步态不稳有跌倒风险：与平衡能力下降有关长期卧床，Braden低分有皮肤完整性受损风险下肢肿胀，静脉淤滞有深静脉血栓风险评估不止于记录，更在于行动计划制定与入院宣教分级护理计划优先止血固定，抬高患肢，早期冷敷减轻肿痛创伤患者避免随意搬动，搬运时保持脊柱轴线稳定脊柱损伤患者重点预防压疮、跌倒与VTE，落实每

2-3小时

翻身老年患者入院宣教三要点讲