住院患者身体约束护理规范

住院患者身体约束护理规范适应症·规范流程·并发症预防·不良事件处理2026年课程导览01约束认知与原则建立规范认知基准02评估与决策掌握适应症与评估工具03实施与监测规范操作与动态监测04并发症预防识别风险落实策略05不良事件处理构建安全闭环约束认知与原则约束是最后手段，不是常规操作01身体约束的准确定义定义核心使用工具物理或机械性设备、材料或工具，对患者实施限制。限制维度限制自由移动或正常接近身体，妨碍自主活动能力。身体约束约束具范围3类带式约束手腕/踝部/肩部/胸部约束带，固定四肢与躯干于床单位。床单位约束床栏，限制离床活动范围。衣式约束约束衣，整体限制躯干活动。约束具排除项界定医疗固定装置输液固定板等常规医疗固定装置不属于身体约束。非身体约束三原则构成伦理底线身体约束护理必须遵循三项基本原则，构成不可突破的伦理底线与合规标尺。最小化约束实施条件仅作最后手段替代措施无效时实施尽可能缩短时间、缩小范围伦理底线患者有利核心立场保护隐私与安全尊重人格尊严提供心理支持合规标尺动态评估与沟通过程管理持续评估患者状态医护患三方及时沟通共同调整决策三方协同团体标准确立护理基准T/CNAS04—2019《住院患者身体约束护理》由中华护理学会发布，2020年1月1日起实施。适用范围各级各类医疗机构注册护士覆盖综合、专科、基层等各类医疗机构的在岗注册护士其他机构参照执行养老、康复、社区等延伸服务场景可参照本标准执行注册护士框架内容基本要求约束护理的总则与前提约束评估、实施与期间护理从评估到实施再到护理的全流程闭环约束解除、护理记录、培训与考核收尾管理、文书留存与人员能力保障七大板块2026年版补充重复使用约束用具的清洁消毒与储存遵循

WS/T367—2015消毒规范四类指征启动约束决策满足下列条件之一，且非约束性措施无效时，可考虑实施身体约束：风险行为自伤、伤人、攻击他人或破坏医疗设施安全风险管道安全意识不清、躁动，可能导致气管插管、中心静脉导管、引流管等重要管道脱落导管脱落无法配合癫痫持续状态、严重颅脑损伤等，可能导致自身伤害自身伤害极度躁动药物干预效果不佳，严重影响治疗护理实施治疗受阻绝对禁忌必须逐条排除实施约束前必须逐条排除绝对禁忌症，这是不可跳过的安全关口。皮肤条件皮肤屏障缺损·绝对禁用破损、压疮、开放性伤口、严重皮炎循环状态血流灌注不足·绝对禁用休克、严重低血压、雷诺氏症、肢体缺血缺氧呼吸功能通气受限·胸腹部禁用呼吸衰竭或严重呼吸困难，胸腹部约束禁用骨骼情况骨结构脆弱·避免受力严重骨质疏松、骨折急性期过敏因素材质过敏·无替代禁用对棉质、硅胶明确过敏且无替代材料评估与决策先评估，后约束02四维评估夯实决策依据评估结果决定约束是否需要、采用何种方式与工具。评估先行、证据在手，避免凭经验与惯性做出不当约束约束前评估覆盖四个维度意识状态肌力分级行为风险治疗设备风险01首次评估→入院及转入新科室时、病情变化时、拟实施约束前02持续监测→约束期间每2小时评估一次，病情不稳定者随时评估03解除确认→约束解除前及解除后4小时内各评估一次GCS量化意识水平分GCS昏迷评级GCS格拉斯哥昏迷评分15分正常清醒12–14分轻度意识障碍9–11分中度意识障碍4–8分昏迷3分深昏迷评估要点昏迷患者评估要点昏迷患者感知与反应能力下降，坠床、拔管风险高。临床须掌握运动、语言、睁眼三项判分标准，使评估客观、准确、可追溯。RASS分级躁动程度RASS评分范围评分维度+4（攻击性）至-5（昏迷）评分范围>+2分躁动明显，需增设防抓伤装置RASS联合GCS双维量化意识水平+躁动程度双维度量化，避免主观判断双维客观评估避免主观判断记录在案质量控管约束启动·调整·解除作为客观依据交接班必传交接要求量表组合保障评估客观精神科：BARS攻击行为量表量化暴力风险BARS攻击行为量表将暴力风险量化为量化维度，作为评估基线。决定是否启动保护性约束依据评分分级，为是否启动保护性约束提供决策依据。BARSICU：拔管风险评估侧重拔管风险评估围绕评估侧重展开，聚焦非计划性拔管的关键风险因素。规范记录作为决策基线评估结果须记录要求规范记录，作为后续干预与质控的基线。ICU老年科：坠床与皮肤损伤风险评估侧重坠床与皮肤损伤风险约束风险评估量表判定风险等级，皮肤损伤风险评估量表评估评估侧重。评估结果须可核查、可质控全部记录纳入质控闭环，确保质控要求落地可追踪。老年科知情同意与医嘱双合规两条主线共同构成约束启动的合法依据，任一缺失即带来法律与伦理风险。约束启动须同时满足知情同意与医嘱两条合规主线，缺一不可。知情同意约束前充分告知目的、必要性、方法、风险及注意事项，取得书面同意书紧急情况（突发自伤、攻击）可先实施，24小时内补签医嘱要求医生书面医嘱注明约束部位、类型、预计时长紧急情况可执行口头医嘱，8小时内补开书面医嘱替代措施优先于约束替代无效且仍存在明确安全风险时，方可进入约束决策，体现最小化约束原则。替代措施环境调整降低噪音、增加巡视、改善睡眠环境心理与陪伴家属陪护、安抚性沟通、定向力训练活动与感官协助活动、感官刺激环境调整替代措施心理与陪伴家属陪护、安抚性沟通、定向力训练环境调整降低噪音、增加巡视、改善睡眠环境活动与感官协助活动、感官刺激心理与陪伴替代措施活动与感官协助活动、感官刺激环境调整降低噪音、增加巡视、改善睡眠环境心理与陪伴家属陪护、安抚性沟通、定向力训练活动与感官实施与监测松紧一指，安全一生03双人协同是操作底线人员与用物双重保障，是约束操作安全的前提。充分准备与人员协同，是保障患者安全与操作顺利的关键。人员配置协同操作·双人机制至少2名经专项培训的医护人员协同操作一人负责约束操作，一人安抚患者并观察反应极度躁动或暴力倾向者，增配安保人员协助用物准备防护耗材·监测设备棉质软质约束带、棉垫或硅胶垫皮肤保护膜手电筒、血压计、听诊器约束带选型与防护约束选型标准面料材质选用专用棉质软质材料，宽度5至8厘米，避免窄带压迫。约束优先级单肢约束优先于多肢约束，尽量减少约束范围。分科适配原则ICU优先采用球拍式、手套式防拔管约束具。精神科常用腕部、踝部约束。儿童款宜加宽设计，避免勒痕。骨突防护要点重点部位垫护腕关节、踝关节、骶尾部、足跟等部位必须垫棉垫或硅胶垫。避免直接接触避免约束带直接接触皮肤造成压伤。此为预防皮肤并发症的第一道防线。功能位摆放保护关节关节角度腕关节背屈30°保持背屈位，防止腕关节屈曲挛缩踝关节中立位保持自然中立，预防足下垂功能位体位要求舒适性维持舒适体位，减少躁动与不适不影响呼吸与进食确保气道通畅与正常进食安全生命体征固定位置系于不可移动部位约束带系于床架不可移动部位禁用不稳固位置禁用床沿、输液架等不稳固位置防松脱防拉倒防止松脱或拉倒输液装置安全固定一指松紧是安全标尺约束带松紧度需在每次巡视时复核，随患者肢体状态变化及时调整。松紧度判定标准2项标准以能伸入1至2指为宜判断方法手指可轻松插入约束带与皮肤之间，且肢体远端皮肤颜色、温度正常一指标准过紧与过松风险2项过紧压迫神经血管，致皮肤压疮、肢体缺血甚至呼吸受限过松失去约束效果，增加挣脱与拔管风险风险警示巡视复核与实训要求2项复核要求每次巡视时复核松紧度，随患者肢体状态变化及时调整实训要点一指标准是约束操作中最常用也最关键的质控指标，实习生应反复练习掌握巡视复核分区要点精准护理不同约束部位护理要点各异，分区掌握是精准护理与并发症预防的基础。腕部桡动脉避免压迫桡动脉，保持功能位，观察指甲床颜色踝部胫后动脉避免压迫胫后动脉，足尖轻抬，观察足趾活动度肩部肱二头肌腱肩关节微外展，避免肘部过度屈曲，每4小时查肱二头肌腱反射膝部腘窝防止过度伸直，保持腘窝处可触及足跟骶尾部减压垫使用减压垫，每2小时更换体位防压疮定时监测动态松解动态监测与定时松解是预防约束并发症的关键节律，区别于一次性固定。监测频次动态监测每2小时检查约束部位皮肤颜色、温度及血液循环每4小时全面评估一次定时松解节律操作约束带每2小时松解5至10分钟，被动活动关节，防止持续受压。记录要求可回溯记录约束时间、部位、评估结果、皮肤状况、家属签字超过24小时未评估触发预警解除指征客观可判解除后

4小时内

复评一次，确认患者安全稳定；客观化指征保证约束时长最短化，避免继发问题。解除约束需意识清醒、情绪稳定、能配合治疗，或处于深度镇静、生命支持设备已撤除等特定状态。解除约束适用情形意识清醒且情绪稳定、能配合治疗处于深度镇静状态生命支持设备已撤除已建立可行的非约束性替代方案客观评判标准四肢肌张力恢复约束部位皮温恢复常温毛细血管充盈时间<2秒皮肤无红肿破溃并发症预防防患于未然，胜于事后补救04躯体与心理双重风险约束并发症分躯体与心理两类，严重者可致永久损伤。躯体4类循环障碍肿胀、皮温改变神经肌肉损伤肌张力增高、萎缩皮肤受损压疮、擦伤关节僵硬活动受限进展严重化深静脉血栓循环障碍进一步恶化感染扩散皮肤受损未及时处理神经永久性损伤不可逆转的功能损害心理3类情绪反应焦虑、恐惧、抑郁行为异常部分出现攻击行为严重心理障碍甚至创伤后应激障碍压力与限制是致损机制局部缺血机制持续压力致组织缺血缺氧，引发压疮与循环障碍运动受限机制肢体缺乏活动，导致肌肉萎缩与关节僵硬心理应激机制自主活动被剥夺，诱发焦虑、恐惧乃至攻击行为评估不足机制护理评估缺失，会放大上述全部风险皮肤保护从衬垫开始衬垫规范减压衬垫约束带下垫软垫或减压贴保护重点重点保护骨突部位应急触发发现红肿立即解除约束高危减压风险筛查Braden评分≤12分者实施三色巡视法减压方案配合三明治减压法目标效果降低压疮风险皮肤护理日常维护约束部位每日清洁消毒渗出处理渗出时更换敷料并做细菌培养擦伤处置擦伤处用

0.5%聚维酮碘溶液外涂清洁干燥防继发感染循环监测识别缺血信号监测要点观察约束部位皮温与颜色观察毛细血管充盈时间异常立即调整松紧度异常处置肿胀、发绀、皮温下降→松解约束、垫高肢体、报告医生麻木、发凉、发紫均为不可放过的缺血信号高危人群下肢静脉曲张与外周血管疾病等循环障碍基础病患者谨慎评估约束必要性与持续时间必要时优先选择替代措施功能位与被动活动防挛缩抓两大抓手功能位约束肢体避免长时间非生理位置，防神经牵拉与关节僵硬被动活动每2小时活动约束关节，维持肌肉张力，防关节挛缩监监测与处置日常记录肢体活动情况神经症状发现麻木、刺痛等症状，立即松解约束并报告医生并并发症处理臂丛神经损伤前臂运动障碍、感觉迟钝→遵医嘱理疗及营养神经药物疑似骨折拍片并联系骨科人文关怀化解心理应激约束前预防先行充分解释，取得理解与配合。约束中沟通安抚态度和蔼，使用安抚性语言。约束后心理评估安抚情绪，评估心理状态与合作程度，必要时由医生协助解释或遵医嘱用药。差异化干预按需定制躁动患者播放白噪音阿尔茨海默症患者配置记忆唤醒包机械通气患者制作需求沟通图谱不良事件处理每一次上报，都是改进的契机05四级分级锚定处理层级Ⅰ级警告事件最严重·死亡或永久性损伤非预期死亡或永久性功能丧失立即上报Ⅱ级不良后果事件诊疗行为导致损害诊疗行为导致机体功能损害限时上报Ⅲ级未造成后果事件发生错误但未成事实性损害发生错误但未造成损害，或轻微后果无需处理可完全康复按流程上报Ⅳ级隐患事件隐患拦截·未形成事实错误被及时发现、尚未形成事实防患未然十五分钟紧急上报分级时限：严重事件15分钟内

报告护理部、医务科及院领导；一般事件24小时内

上报。分级时限严重事件15分钟内报告护理部、医务科及院领导一般事件24小时内上报报告要求如实说明如实说明经过与初步判断不隐瞒、不拖延不隐瞒、不拖延语言简明语言简明报告内容基本信息时间、地点、涉及人员事件经过经过、患者情况处置措施已采取的初步处理措施现场处置与证据保全抢救优先：立即停止伤害性操作，评估生命体征并干预。抢救与保全并行，证据链完整决定调查客观性与可追溯性。抢救优先立即停止伤害性操作，评估生命体征并干预。抢救与保全并行，证据链完整决定调查客观性与可追溯性。证据保全保留残留药品标签、输液器