传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案及预防与控制医院感染技术指南

传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案及预防与控制医院感染技术指南第一章流行病学特征与病原学基础传染性非典型肺炎，又称严重急性呼吸综合征（SevereAcuteRespiratorySyndrome,SARS），是由SARS冠状病毒（SARS-CoV）引起的一种新的呼吸道传染病。本指南旨在规范医疗机构的诊疗行为，特别是强化医院感染预防与控制技术，保障医疗安全。1.1病原学特点SARS-CoV属于冠状病毒科冠状病毒属，为单股正链RNA病毒。病毒在环境中相对稳定，但对温度敏感。随着温度升高，病毒存活能力显著下降。在室温下（20-25℃），病毒在尿液中至少存活1天，在腹泻病人粪便中至少存活4天，在血液中可存活约15天。但在56℃下加热90分钟、75℃下加热30分钟能够灭活病毒。紫外线照射60分钟可杀死病毒。多种常用化学消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸、75%乙醇等均能在短时间内有效灭活病毒。1.2传染源SARS患者是明确的传染源。通常情况下，在症状出现后的第2-3天，患者下呼吸道分泌物中病毒排毒量达到高峰，具有极强的传染性。少数患者在潜伏期末期即可能具有传染性，但传染性相对较弱。值得注意的是，存在“超级传播者”现象，即个别患者排毒量大、传染性极强，可造成数人甚至数十人感染。此外，虽然没有明确证据证实存在动物源性传染给人类的主要传播链条，但在流行病学调查中，果子狸、貉等野生动物被怀疑为病毒宿主或中间宿主，医疗机构需关注相关职业史。1.3传播途径（一）飞沫传播：这是SARS最主要的传播途径。患者咳嗽、打喷嚏或大声说话时，产生的含有病毒的飞沫被易感者吸入导致感染。飞沫通常只能传播1米左右的距离。（二）接触传播：通过直接接触患者的呼吸道分泌物、体液或被病毒污染的物品，经口、鼻、眼黏膜侵入人体。例如，医护人员在护理患者后未彻底洗手即触摸自己的口鼻眼，或接触被污染的门把手、医疗设备后未消毒。（三）气溶胶传播：在特定环境下，如气管插管、支气管镜检查等产生气溶胶的医疗操作中，或通风不良的密闭空间内，含病毒的微小颗粒可在空气中悬浮较长时间，造成远距离传播。这是医护人员发生医院感染的高危因素。1.4易感人群人群普遍易感。发病者以青壮年为主，但儿童感染率相对较低，且症状较轻。医护人员在接触患者过程中，若防护不当，属于高危人群。病后可获得较持久的免疫力，目前尚无再次感染的确切病例报告。第二章临床表现与诊断标准2.1临床分期与症状SARS的潜伏期通常限于2周内，一般为2至10天。（一）前驱期（初期）：以发热为首发症状，体温常高于38℃，偶有畏寒。可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻等症状。部分患者早期呼吸道症状不明显，但在发病3-7天后出现干咳、少痰，呼吸困难，胸闷气短。此时肺部体征往往不明显，部分患者可闻及少许干湿性啰音，或无明显体征，呈现“症状与体征分离”的现象。（二）进展期：约在病程的第7-14天。此期病情进展迅速，出现频繁咳嗽，气促明显，呼吸频率加快（>30次/分）。低氧血症严重，即使在吸氧状态下，SpO2仍低于93%。胸部影像学显示肺部病灶明显扩大。重症患者可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）甚至休克。（三）恢复期：体温逐渐恢复正常，呼吸道症状减轻，肺部影像学病灶逐渐吸收。多数患者恢复顺利，但重症患者可能遗留肺纤维化等肺功能损害。2.2实验室及辅助检查（一）外周血象：白细胞总数通常不高或降低；淋巴细胞计数常减少，且随病情进展而显著下降；血小板计数可轻度降低。（二）胸部影像学检查：X线胸片及CT检查是诊断的重要依据。病变初期肺部出现片状、斑片状浸润性阴影或网状样改变，常呈多灶性、双侧性分布。病情进展期，肺部阴影迅速融合扩大，呈“磨玻璃”样改变，部分可见“支气管充气征”。肺部阴影的改变通常早于临床症状的改善。（三）血气分析：重症患者出现低氧血症，动脉血氧分压（PaO2）降低，氧合指数（PaO2/FiO2）下降。（四）病原学检测：使用RT-PCR检测SARS-CoVRNA，或使用ELISA/IFA检测特异性抗体（IgM、IgG）。抗体通常在发病后10-14天开始出现。2.3诊断标准（一）流行病学史：1.发病前2周曾密切接触过SARS确诊患者，或属受传染的群体发病者之一。2.发病前2周内曾到过或居住于报告有SARS继发感染疫情的区域。（二）症状与体征：起病急，以发热为首发症状，体温一般>38℃，伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、干咳、少痰、胸闷气促等症状，严重者出现呼吸窘迫。肺部体征不明显，仅有少许干湿性啰音。（三）实验室检查：外周血白细胞计数一般不升高或降低，淋巴细胞计数减少。（四）胸部X线或CT检查：肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变。（五）鉴别诊断：临床上要注意排除细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、军团菌病、流行性出血热、普通感冒、流感等呼吸道传染病。诊断分类：1.疑似诊断：符合上述（一）+（二）+（三）或（二）+（三）+（四）。2.临床诊断：符合上述（一）+（二）+（三）+（四）或（一）+（二）+（四）且抗生素治疗无效。3.确定诊断：符合临床诊断标准，且病原学检测阳性。第三章治疗方案与临床处置3.1一般治疗与隔离一旦临床诊断为SARS病例或疑似病例，必须立即进行严格的隔离治疗。隔离区域需具备良好的通风条件，并实施专人护理。（一）卧床休息：减少氧耗，密切监测生命体征，包括体温、呼吸频率、SpO2、血压、心率等。（二）对症支持：1.发热处理：体温超过38.5℃者，可使用解热镇痛药，如布洛芬或对乙酰氨基酚。儿童忌用阿司匹林，以防Reye综合征。2.止咳祛痰：剧烈干咳者可给予可待因等镇咳药，痰液粘稠者给予氨溴索等祛痰药或雾化吸入。3.营养支持：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，不能进食者需进行肠内或肠外营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡。3.2糖皮质激素的应用糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、减轻肺水肿和抑制肺纤维化的作用，但滥用会导致免疫抑制和继发感染。应用指征如下：1.有严重中毒症状，高热不退超过3天。2.胸部X线或CT显示肺部阴影明显扩大或进展迅速。3.达到急性肺损伤（ALI）或ARDS的诊断标准。推荐用法：甲泼尼龙80-320mg/d，分2-4次静脉滴注。具体剂量应根据病情严重程度调整，一旦病情缓解或体温控制，应即减量停用。一般建议疗程不超过3-4周。3.3抗病毒治疗与抗生素使用目前尚无特效抗SARS病毒药物。早期可尝试使用利巴韦林等广谱抗病毒药物，但疗效尚不确切，且需注意其副作用（如溶血性贫血、骨髓抑制）。抗生素主要用于预防或治疗继发细菌感染。当患者白细胞计数升高、痰培养阳性或临床怀疑有继发细菌感染时，应根据药敏试验结果选用敏感抗生素。在未明确细菌感染前，可经验性使用大环内酯类或氟喹诺酮类抗生素。3.4机械通气治疗呼吸衰竭是SARS患者死亡的主要原因。当患者出现呼吸窘迫，经吸氧（面罩或鼻导管）后SpO2仍低于93%，或呼吸频率>30次/分，PaO2/FiO2<300mmHg时，应立即进行无创正压机械通气（NIPPV）。（一）无创通气：通常使用双水平气道正压（BiPAP）模式。参数设置：吸气压力（IPAP）8-20cmH2O，呼气压力（EPAP）4-10cmH2O，调整至患者舒适并能维持SpO2>93%。若使用无创通气1-2小时后病情无改善，应及时进行有创通气。（二）有创通气：实施气管插管或气管切开。采用肺保护性通气策略：1.潮气量（VT）：6-8ml/kg（理想体重）。2.平台压：<30-35cmH2O。3.呼气末正压（PEEP）：根据氧合情况调节，一般从低水平开始（5cmH2O），逐渐增加，以改善氧合且不影响血流动力学为宜。4.允许性高碳酸血症：为避免气压伤，可适度允许PaCO2升高。3.5中医治疗根据中医辨证论治原则，SARS属于“温病”范畴。1.早期：热毒袭肺证。治法：清热宣肺，透表解毒。方选银翘散合麻杏石甘汤加减。2.进展期：湿热蕴毒证或热毒壅盛证。治法：清热化湿，泻火解毒。方选甘露消毒丹或清瘟败毒饮加减。3.极期：正虚邪陷证（内闭外脱）。治法：益气固脱，或清热开闭。方选参附汤或生脉散合安宫牛黄丸。4.恢复期：气阴两伤证。治法：益气养阴。方选沙参麦冬汤合生脉散加减。第四章预防与控制医院感染技术指南医院感染控制是防治SARS疫情扩散的核心环节。医疗机构必须建立严格的隔离防护制度，落实“三区两通道”管理，切断传播途径。4.1组织管理与职责医疗机构应成立SARS防治领导小组和医院感染控制专家组。感染管理科负责具体技术指导和监督。各临床科室主任为本科室感染控制第一责任人。（一）预检分诊制度：设立独立的发热门诊，位置应远离普通门诊和急诊，通风良好，标识醒目。发热门诊实行24小时值班制。对就诊患者实行“首诊负责制”，详细询问流行病学史，测量体温。对疑似SARS患者，应立即佩戴医用防护口罩（N95），由专人指定路线引导至隔离留观室，严禁其在院内随意走动。（二）区域划分与布局：SARS病区必须严格划分清洁区、半污染区和污染区，并设立实际屏障。1.清洁区：医护人员更衣室、休息室、库房等。此区未被病原微生物污染。2.半污染区：医护办公室、治疗室、护士站、内走廊等。此区可能被污染。3.污染区：病房、病室卫生间、患者入院处置室、污物处理间等。此区直接接触患者，被病原微生物严重污染。各区之间必须设立缓冲间，用于穿脱防护用品。病区应设立“双通道”，即清洁通道（医护人员、洁净物品通道）和污染通道（患者、污物通道），确保人流物流洁污分流。4.2通风与空气消毒空气流通是降低SARS病毒气溶胶浓度的关键措施。（一）自然通风：在气候条件允许的情况下，首选开窗通风。每日通风不少于2-3次，每次不少于30分钟。（二）机械通风：1.负压病房：确诊SARS患者应收治于负压病房。负压病房的气压应低于室外气压，且低于缓冲间和清洁区。排风口应远离进风口，并设置高效过滤器（HEPA）对排出的空气进行净化处理。2.气流组织：病房内气流组织应采用“上送下回”或“侧送侧回”方式，避免气流短路。（三）空气消毒：在无法保证有效通风的情况下，需进行空气消毒。1.紫外线消毒：在无人状态下，使用高强度紫外线灯照射，照射时间不少于30分钟，强度应>70μW/cm²。2.化学消毒：在有人状态下，禁止使用化学气溶胶喷雾消毒。在无人状态下，可使用过氧乙酸（15%溶液，7ml/m³）加热熏蒸，或使用过氧化氢气溶胶喷雾（3%溶液，20-40ml/m³）。4.3医护人员防护技术医护人员必须根据暴露风险等级，严格执行分级防护措施。（一）一级防护（适用于发热门诊预检分诊）：穿戴：工作服、工作帽、医用外科口罩、工作鞋。接触污染物时需加乳胶手套。严格执行手卫生。（二）二级防护（适用于发热门诊、隔离留观室、SARS病区）：穿戴：工作服、工作帽、医用防护口罩（N95）、护目镜/防护面屏、防护服/隔离衣、鞋套、乳胶手套。口罩佩戴：必须做密合性测试，确保鼻梁处夹紧，口罩边缘紧贴面部。口罩持续使用时间不应超过4-6小时，潮湿或污染后立即更换。护目镜：防止体液喷溅入眼。防护服：穿脱流程必须规范，确保不接触污染面。（三）三级防护（适用于为患者实施吸痰、气管插管、气管切开等气溶胶操作）：在二级防护基础上，增加全面型呼吸防护器（正压防护头套）或使用动力送风过滤式呼吸器（PAPR）。操作应在负压病房或密闭的隔离操作间内进行，并尽量减少操作人员数量。4.4手卫生规范手卫生是预防交叉感染最简单、最有效的措施。1.洗手指征：接触患者前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物后；摘除手套后；穿脱防护用品前后；接触污染物后。2.洗手方法：采用“七步洗手法”，使用流动水和洗手液（肥皂）搓手至少15秒。3.手消毒：在无法洗手的情况下，应使用快速手消毒剂（75%乙醇或含醇手消剂）揉搓双手，直至干燥。4.5物体表面与地面的清洁消毒SARS病区内的物体表面和地面应保持清洁，每日定时消毒。（一）消毒剂选择：首选含氯消毒剂（有效氯500mg/L-1000mg/L），也可使用过氧乙酸（0.2%-0.5%）。（二）地面消毒：地面湿式清扫，使用专用拖把。有明显污染时（如血液、体液），先用吸湿材料覆盖并喷洒消毒剂（有效氯5000mg/L-10000mg/L），作用30分钟后清理，再进行常规消毒。（三）物体表面消毒：床头柜、呼叫按钮、门把手、监护仪等高频接触表面，每日至少擦拭消毒2次。抹布应一床一巾，使用后浸泡消毒。（四）医疗器械消毒：听诊器、血压计、体温计等诊疗用品应专人专用。不能专用的，每次使用后立即用75%乙醇擦拭消毒。呼吸机管路、湿化瓶等复用物品，使用后应送消毒供应中心进行高水平消毒或灭菌处理。4.6患者排泄物与分泌物处理患者的呼吸道分泌物、呕吐物、排泄物具有高度传染性，必须严格无害化处理。（一）处理原则：所有排泄物、分泌物均应视为具有传染性。（二）液体排泄物（尿液、腹水等）：每1000ml加入含氯消毒剂干粉（有效氯含量25%）25g，搅拌混匀，作用2小时后倒入医院污水处理系统。（三）粪便：加2倍量（粪便1份，消毒液2份）的含氯消毒剂（有效氯10000mg/L），搅拌混匀，作用2小时后倒入污水处理系统。（四）呕吐物：用吸湿材料覆盖后，喷洒含氯消毒剂（有效氯10000mg/L），作用30分钟后小心移除，再对污染区域进行常规消毒。（五）医疗废物管理：SARS患者产生的所有医疗废物（包括棉签、敷料、口罩、防护服等），均应装入双层黄色医疗废物袋，分层封扎，袋外表面粘贴“SARS”警示标识，并注明产生科室、日期。按照感染性医疗废物处置流程，由专人专车密闭运送至指定地点进行焚烧处理，严禁暂存过夜或在院内暂存点逗留。第五章标本采集与实验室生物安全5.1标本采集原则采集SARS患者的血液、咽拭子、痰液等标本时，必须遵循生物安全原则，防止病原微生物扩散和实验室感染。5.2防护要求采集人员必须穿戴三级防护装备（至少二级防护加面屏）。采集过程应在通风良好的环境下进行，操作动作轻柔，避免产生气溶胶。5.3标本容器与运送1.容器：必须使用带有螺旋盖的防漏、防破损的专用容器。容器外必须粘贴“SARS”生物危害标识。2.运送：标本放入标本箱（三层包装）内，由专人送往实验室。严禁通过公共电梯或人流密集区域运送。5.4实验室检测要求SARS-CoV的病原学检测必须在生物安全三级（BSL-3）实验室或符合BSL-3要求的负压实验室中进行。未经培训的检验人员严禁进行相关操作。操作过程中必须开启生物安全柜。实验废弃物需经高压灭菌（121℃，30分钟）后方可移出实验室按医疗废物处理。第六章医护人员健康管理与监测6.1健康监测制度对进入SARS病区工作的医护人员建立健康档案，每日进行体温监测和健康状况登记。监测内容包括：体温、有无呼吸道症状（咳嗽、气促）、有无全身中毒症状（乏力、肌肉酸痛）等。6.2暴露后处理医护人员在诊疗过程中若发生职业暴露（如针刺伤、防护服破损、体液喷溅皮肤黏膜），应立即：1.皮肤污染：立即用流动水和洗手液清洗，然后用75%乙醇或碘伏消毒。2.黏膜污染：立即用大量生理盐水或清水冲洗。3.报告与评估：立即报告科室负责人和医院感染管理科，进行风险评估。必要时进行医学隔离观察，观察期为14天。6.3免疫预防与心理支持目前尚无有效疫苗。医疗机构应为一线医护人员提供高热量、高维生素饮食，保障充足休息。实施轮休制度，避免医护人员过度疲劳导致免疫力下降。同时，应提供心理咨询服务，缓解医护人员因高压工作环境产生的焦虑和恐慌情绪。第七章消毒剂配制与使用规范为确保消毒效果，必须准确配制消毒剂。下表为常用消毒剂的配制方法及用途。消毒剂名称有效浓度配制比例（原液:水）作用时间适用范围注意事项含氯消毒剂（泡腾片）500mg/L1片:1000ml30分钟地面、物体表面、一般医疗器械擦拭现配现用，对金属有腐蚀性含氯消毒剂（泡腾片）1000mg/L2片:1000ml30分钟污染区域、疑似患者排泄物容器同上含氯消毒剂（原液）5000-10000mg/L直接覆盖或高浓度混合60分钟以上呕吐物、大量血液污染具有强腐蚀性，需戴手套操作过氧乙酸0.2%-0.5%视产品说明书浓度计算30-60分钟空气熏蒸、物体表面喷洒易燃易爆，对金属腐蚀性强75%乙醇75%直接使用擦拭即刻手部皮肤消毒、精密仪器表面易燃，不可用于空气喷洒过氧化氢（双氧水）3%直接使用30-60分钟空气气溶胶喷雾、伤口冲洗避免接触眼睛碘伏0.5%直接使用擦拭即刻黏膜消毒、皮肤伤口消毒不得与红汞同用第八章医疗废物处置流程SARS产生的医疗废物必须按照感染性废物进行最高级别管理。1.分类收集：在污染区（病房）内，将医疗废物放入专用的、有脚踏式开启盖的黄色医疗废物桶内。桶内必须有专用的黄色塑料袋。2.封口：当