实验室生物安全事件复盘情况汇报

实验室生物安全事件复盘情况汇报本次复盘针对2024年3月12日发生在中心分子生物学三实验室的α亚型诺如病毒毒株样本交叉污染事件，事件发生当天，检测组四名实验人员同步处理22份临床腹泻样本和实验室保藏的3份标准毒株，实验结束后按常规流程对实验台面做了含氯消毒剂擦拭消毒，次日中心院感组做每周常规环境监测采样时，检出阳性对照操作区相邻的阴性样本处理区诺如病毒核酸阳性，Ct值达到28，提示存在明确的活病毒气溶胶污染。我们当日立即启动四级生物安全应急预案，封控整个三实验室，所有接触事件相关样本的7名工作人员全部纳入每日健康监测，连续5天对实验室全环境采样复测，直到第6天所有环境样本核酸转阴后才解除封控，监测期间1名参与操作的新员工出现轻度恶心、腹泻症状，诺如病毒抗原检测阳性，已按要求居家隔离自愈，未造成单位内部聚集性疫情和外环境扩散。本次复盘邀请了市卫健委生物安全委员会3名外部专家，中心全体实验技术人员、安全管理人员全程参与复盘分析，从人员操作、流程管控、环境布局、设备管理四个维度逐一倒查事件发生的全链条，梳理出直接诱因和深层隐患。首先倒查操作环节，当日负责样本加样的实验人员为入职8个月的新员工，带教老师当日临时接到通知去参加市疾控应急调度会，未按要求将新员工交接给其他带教人员旁站，自行离岗后，这名新员工为赶当日样本检测的截止时间，多处操作不符合规范：一是为节省耗材和时间，没有严格执行“阳性毒株单独处理”的要求，将阳性毒株管和阴性临床样本管放在同一个冰盒里降温保存；二是加完阳性毒株后没有按要求更换外层手套，直接拿取了阴性样本区的耗材盒；三是操作结束后没有按要求对生物安全柜内台面做三次消毒，只做了一次表面擦拭。其次倒查流程管理环节，我们现行的阳性样本操作流程明确要求“最后处理阳性毒株，处理完毕立即逐层消毒”，但当日因为临床样本和毒株同步送达，排班负责人为节省时间，没有调整操作顺序，默认安排新员工同步处理两类样本；分区进出登记制度执行流于形式，半污染区的换鞋换衣登记本上，当日只登记了带教老师，未登记新员工的进出信息，保安的每两小时巡检也没有核对补登；生物安全柜的滤膜消毒更换记录，前一周的记录都是实验人员提前补签，实际并未按要求每三天对滤膜做一次紫外线照射消毒，滤膜上已经残留了一定量的核酸污染物。再倒查环境布局，三实验室是2022年底改造的临时实验室，原本阴性处理区和阳性处理区的物理间隔为1.8米，去年10月份新增荧光定量PCR仪时，挪动了阳性区生物安全柜的位置，物理间隔压缩到1.2米，挪动后我们没有请第三方机构重新做气流组织检测，本次复盘检测发现，生物安全柜的排风方向反向，变成从阳性处理区吹向阴性处理区，阳性操作产生的气溶胶直接顺着气流飘到了阴性处理区，这是污染扩散的重要环境因素。最后倒查设备管理，我们要求每处理一份阳性样本更换一次外层手套，但实验室的备用手套一直存放在最内侧的更衣室，操作间随手可及的位置没有备用储备，实验人员频繁取手套会中断操作，因此大多不愿意按要求更换；我们还排查了当日使用的4支移液器，发现其中2支移液器的枪头柄密封胶圈已经老化，气密性检测不合格，移液甩动时会产生气溶胶泄漏，这两支移液器上次校准还是2023年10月，超出了半年校准一次的规定期限。梳理完所有直接因素后，我们进一步深挖根本原因，发现核心问题还是内部生物安全管理松懈：一是三级培训考核不到位，新员工的入职培训只覆盖了常规临床样本操作，高风险毒株操作的规范考核没有纳入必考项，这名新员工的实操考核成绩合格，但实际上从未独立接触过阳性毒株操作；二是岗位责任制不落实，带教老师离岗交接制度没有明确追责条款，带教擅自离岗没有任何人监督审批；三是日常隐患排查走形式，去年12月和今年2月的两次月度生物安全排查，都只是翻看记录、看一眼表面卫生，没有对气流方向、设备气密性这些隐形风险进行检测，导致隐患积压了四个多月没有发现；四是高风险操作的管控要求没有落地，我们制度里明确写了“高致病性毒株操作必须两名资深人员全程在场”，但实际排班的时候从来没有落实这个要求，只要有人手就安排新员工上手赶进度。针对梳理出来的所有问题，我们已经完成了第一阶段整改：对当事人和带教负责人做了重新培训考核，带教老师停岗带教一个月，扣发当月安全绩效；重新调整了三实验室的布局，将阳性处理区移到实验室最外侧独立区域，物理间隔增加到2米，重新做了气流组织检测，目前气流方向符合从清洁区到污染区的要求，已经第三方机构出具合格报告；更换了全中心所有移液器的老化密封胶圈，所有126支移液器全部重新做了校准和气密性检测，不合格的3支已经报废淘汰；在每个生物安全柜旁都增设了小型收纳盒，存放备用手套、枪头，方便实验人员随时更换；修订了《高风险样本操作管理细则》，明确要求所有保藏毒株的处理必须安排两名三年以上操作经验的人员在场，新员工不得独立操作高风险样本，操作顺序必须严格执行先阴性、后阳性，每处理一份阳性样本必须更换外层手套、消毒操作面；完善了隐患排查台账制度，每个月由生物安全管理员联合院感科做一次全实验室拉网式排查，所有问题登记造册，明确整改责任人整改期限，整改完成一个销号一个，下次排查先复查上一期问题的整改情况；调整了培训考核方案，每季度组织一次全员生物安全实操考核，所有新员工的三级培训必须增加高风险样本操作专项考核，考核不通过不得独立上岗。本次复盘我们还延伸排查了中心其他四个实验室，发现另外两个改造实验室也存在物理间隔不足、气流方向不达标的问题，目前已经制