2026年医保政策知识培训试题及答案

2026年医保政策知识培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共15题，总计30分）1.职工医保门诊共济保障机制改革后，用人单位缴纳的职工基本医疗保险费的分配方式是？A.全部计入个人账户B.全部计入统筹基金C.70%计入统筹基金，30%计入个人账户D.按参保人年龄分比例划入个人账户2.疾病诊断相关分组付费的英文缩写是？A.DIPB.DRGC.capitationD.FFS3.国家组织药品集中带量采购中选药品的医保支付标准为？A.中选价格B.原医保最高支付限价C.医院自主采购价D.市场平均价4.异地就医直接结算执行的基本原则是？A.参保地目录、参保地政策、参保地管理B.就医地目录、参保地政策、就医地管理C.就医地目录、就医地政策、参保地管理D.参保地目录、就医地政策、就医地管理5.下列行为中，属于医保欺诈骗保的是？A.参保人持本人医保电子凭证在定点药店购买感冒药B.定点医疗机构诱导参保人员虚假住院套取医保基金C.参保人办理异地备案后在外地定点医院住院直接结算D.定点零售药店凭医师处方销售医保目录内处方药6.城乡居民基本医疗保险按年度缴费，通常集中缴费期为每年的哪个时间段（缴纳下一年度医保费）？A.1月1日至3月31日B.6月1日至8月31日C.9月1日至12月31日D.11月1日至次年1月31日7.截至2026年，下列病种中不属于全国统一门诊慢特病跨省直接结算范围的是？A.高血压B.普通感冒C.尿毒症透析D.恶性肿瘤门诊放化疗8.医保电子凭证的激活主体是？A.仅能由参保人本人通过官方渠道激活B.仅能由参保单位统一激活C.仅能由定点医疗机构激活D.仅能由医保经办机构人工激活9.长期护理保险制度的核心保障对象是？A.全体60岁以上老年人B.全体参保职工C.经评估符合条件的重度失能人员D.全体持证残疾人10.DIP付费的中文全称是？A.按疾病诊断相关分组付费B.按病种分值付费C.按人头付费D.按服务单元付费11.医保行政部门开展的飞行检查，其核心特征是？A.提前3个工作日告知被检查对象B.不预先告知被检查对象开展现场检查C.仅针对公立三级医院开展D.仅针对定点零售药店开展12.职工医保参保人员跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限如何计算？A.重新计算B.累计计算C.仅转移个人账户，不累计年限D.仅转移统筹基金，不累计年限13.生育保险与职工基本医疗保险合并实施后，职工生育医疗费用由哪个基金支付？A.养老保险基金B.工伤保险基金C.职工基本医疗保险基金D.失业保险基金14.定点医疗机构应当优先使用下列哪类药品？A.价格最高的药品B.国家组织药品集中带量采购中选药品C.进口药品D.利润最高的药品15.下列哪项不属于职工医保个人账户的合规使用范围？A.本人在定点医院门诊发生的个人负担医疗费用B.配偶在定点药店购药发生的个人负担费用C.子女参加城乡居民医保的个人缴费D.购买商业健康保险的全部保费二、多项选择题（每题3分，共10题，总计30分。多选、少选、错选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构的下列行为中，属于欺诈骗保的有？A.虚构医疗服务、伪造医疗文书骗取医保基金B.串换药品、诊疗项目骗取医保基金C.为参保人员提供真实合理的诊疗服务D.诱导参保人员过度诊疗、过度检查2.职工医保门诊共济保障机制改革后，个人账户可用于支付的费用包括？A.参保人本人在定点医疗机构门诊发生的个人负担医疗费用B.参保人配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用C.参保人配偶、父母、子女在定点零售药店购药发生的个人负担费用D.参保人及其配偶、父母、子女参加城乡居民医保的个人缴费3.截至2026年，我国异地就医直接结算的适用场景包括？A.异地住院费用直接结算B.异地普通门诊费用直接结算C.异地门诊慢特病费用直接结算D.异地定点零售药店购药费用直接结算4.国家组织药品集中带量采购的政策目标包括？A.降低药品虚高价格B.减轻患者用药负担C.规范药品流通秩序D.提高药品生产企业利润5.申请医保定点的零售药店应当具备的条件包括？A.取得药品经营许可证B.配备专职或兼职医保管理人员C.建立符合医保要求的信息系统D.仅经营进口药品6.下列人员中，属于城乡居民基本医疗保险参保范围的有？A.未参加职工医保的城乡居民B.全日制在校学生C.企业在职职工D.新生儿7.我国医保基金监管的主要方式包括？A.日常巡查B.飞行检查C.大数据智能监控D.社会监督举报8.长期护理保险的待遇形式通常包括？A.机构护理服务B.居家护理服务C.门诊购药费用报销D.住院医疗费用报销9.参保人员使用医保凭证时，下列属于违规行为的有？A.将本人医保凭证交由他人冒名使用B.利用医保凭证转卖药品套取现金C.持本人医保凭证在定点医院就诊D.使用医保电子凭证在定点药店购药10.下列关于DRG付费的说法，正确的有？A.按疾病诊断、治疗方式等因素分组付费B.实行“超支分担、结余留用”的机制C.有利于激励医疗机构控制成本、规范诊疗D.属于按服务项目付费的一种形式三、判断题（每题1分，共20题，总计20分）1.职工医保门诊共济改革后，在职职工个人账户全部由个人缴费形成。2.异地就医备案后，参保人在异地定点医药机构发生的所有费用都可以直接结算。3.定点零售药店可以使用医保个人账户结算化妆品、保健品等非医疗用品。4.国家集采中选药品均通过质量和疗效一致性评价，与原研药疗效一致。5.新生儿出生后按规定办理居民医保参保登记的，可自出生之日起享受医保待遇。6.医保电子凭证是全国统一的医保身份凭证，可在全国范围内的定点医药机构使用。7.定点医疗机构可以将医保结算信息系统转借给其他非定点机构使用。8.长期护理保险的待遇水平与参保人的失能等级、护理方式、缴费年限等因素挂钩。9.参保人因急诊在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金一律不予支付。10.医保服务医师无需向医保部门备案，其提供的医疗服务均可纳入医保结算。11.城乡居民医保参保人在集中缴费期内缴纳下一年度保费的，可从次年1月1日起享受全年医保待遇。12.医保飞行检查仅检查公立医院，不覆盖民营医院和定点零售药店。13.DIP付费是基于大数据的病种分值付费，病种分值由各统筹地区根据本地数据测算确定。14.职工医保关系转移接续时，只能转移个人账户余额，缴费年限不能累计计算。15.定点零售药店销售医保目录内处方药时，必须核验医师处方并留存备查。16.门诊慢特病待遇实行申请认定制，经医保部门认定符合条件的参保人方可享受相应待遇。17.用人单位可以不为职工缴纳职工基本医疗保险费，由职工自行参保缴费。18.医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。19.参保人使用个人账户支付家庭成员的医疗费用，需提前办理家庭共济备案并绑定亲属信息。20.欺诈骗保行为情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。四、案例分析题（共1题，总计20分）1.某医保定点零售药店为提升经营收益，实施了以下行为：（1）允许参保人员使用医保个人账户结算保健品、化妆品等非医疗用品；（2）伪造医师处方及销售记录，将非医保目录内的滋补类药品串换为医保目录内的常用药品进行医保结算，累计涉及金额12万元；（3）为周边未取得医保定点资格的个体诊所提供医保结算端口，按结算金额的15%收取“服务费”，累计结算金额35万元。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答下列问题：（1）该药店的三项行为分别属于什么性质的违规行为？（2）医保行政部门可以对该药店及相关责任人采取哪些处理措施？参考答案与解析一、单项选择题1.答案：B解析：门诊共济改革后，单位缴费全部计入统筹基金，用于提高门诊统筹等保障待遇，不再划入在职职工个人账户。2.答案：B解析：DRG即DiagnosisRelatedGroups，指按疾病诊断相关分组付费；DIP是按病种分值付费；capitation是按人头付费；FFS是按服务项目付费。3.答案：A4.答案：B解析：异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则，即药品、诊疗项目、服务设施范围执行就医地规定，起付线、报销比例、最高支付限额等执行参保地政策。5.答案：B6.答案：C7.答案：B解析：全国统一的门诊慢特病跨省直接结算病种包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等，普通感冒不属于慢特病范畴。8.答案：A9.答案：C10.答案：B11.答案：B12.答案：B13.答案：C14.答案：B15.答案：D解析：个人账户可用于支付本人及配偶、父母、子女在定点医药机构就医的个人负担费用，以及家庭成员参加居民医保的个人缴费等，但购买商业健康保险仅可在政策规定范围内使用，并非全部保费均可支付。二、多项选择题1.答案：ABD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，虚构服务、串换项目、过度诊疗套取基金等均属于欺诈骗保行为，C属于正常诊疗行为。2.答案：ABCD解析：个人账户家庭共济是门诊共济改革的重要内容，使用范围覆盖本人及家庭成员在定点医药机构的个人负担费用，以及家庭成员参加居民医保等的个人缴费。3.答案：ABCD4.答案：ABC解析：集采的核心目标是挤干药品价格水分，降低患者负担，规范流通和招采秩序，通过以量换价实现多方共赢，并非单纯提高企业利润。5.答案：ABC6.答案：ABD解析：城乡居民医保覆盖未参加职工医保的城乡居民，包括在校学生、儿童、新生儿等，在职职工应当参加职工基本医疗保险。7.答案：ABCD8.答案：AB解析：长护险主要为失能人员提供护理服务保障，包括机构护理和居家护理等形式，门诊购药、住院医疗费用属于基本医保保障范围。9.答案：AB10.答案：ABC解析：DRG付费是按疾病诊断相关分组的打包付费方式，不属于按服务项目付费，其核心机制是通过定额付费激励医院降本增效、规范诊疗。三、判断题1.答案：正确2.答案：错误解析：只有符合医保支付范围的费用才能直接结算，自费药品、超标准服务费用等需个人自付。3.答案：错误4.答案：正确5.答案：正确6.答案：正确7.答案：错误8.答案：正确9.答案：错误解析：参保人因急诊、抢救等特殊情况在非定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，经医保经办机构审核后可按规定报销。10.答案：错误11.答案：正确12.答案：错误13.答案：正确14.答案：错误15.答案：正确16.答案：正确17.答案：错误解析：职工基本医疗保险由用人单位和职工共同缴纳，用人单位有依法为职工缴纳医保费的法定义务。18.答案：正确19.答案：正确20.答案：正确四、案例分析题1.答案：（1）行为性质认定（共8分）：①第一项行为属于“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”的一般违规行为；（2分）②第二项行为属于“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，骗取医疗保障基金支出”的欺诈骗保行为；（3分）③第三项行为属于“为非定点医药机构提供医疗保障费用结算服务，骗取医疗保障基金支出”的欺诈骗保行为。（3分）（2）处理措施（共12分）：①责令该药店退回骗取的医保基金，对其欺诈骗保行为处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；对第一项一般违规行为责令改正，造成基金损失的责令退回，处造成损失金额1倍以上3倍以下的罚款；（4分）②对该药店法定代表人、主要负责人和直接责任人员，处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；（3分）③情节严重的，解除该药店的医保服务协议，禁止其法定代表人、主要负责人和直接