死胎规范化管理临床实践指南临床问答总结2026

死胎规范化管理临床实践指南临床问答总结2026死胎是常见不良妊娠结局之一，不仅造成孕产妇严重身心创伤，亦带来沉重的家庭及社会经济负担，开展死胎规范化临床管理对提升出生人口质量至关重要。规范化死胎管理需依托多学科协作诊疗模式，建立包含高危因素筛查、风险分层预警、妊娠期全程监护及再次妊娠干预的全流程管理路径。为此，中华医学会围产医学分会胎儿医学组、国家产科专业医疗质量控制中心、国家妇产疾病临床医学研究中心联合牵头制定《死胎规范化管理临床实践指南（2026版）》。本指南遵循推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）系统及国际实践指南报告标准，组建多学科专家团队，针对国内临床高度关注的32项核心问题梳理整合循证医学证据，形成相关推荐意见，为我国死胎规范化管理提供临床指引。本指南适用于基层医务工作者、各级医疗机构产科医师、临床药师、护理人员，同时可为孕产妇及其家属提供死胎规范化管理相关知识与实践参考。关键问题与推荐意见一、死胎的高危因素死胎病因分析是临床诊疗工作的重要环节。明确胎儿死亡原因，一方面能够为评估再次妊娠复发风险提供循证依据，指导实施个体化干预，降低不良妊娠再次发生风险；另一方面有助于缓解孕产妇及其家属的心理创伤。死胎病因主要分为母体因素、胎盘脐带因素和胎儿因素三大类。当前死胎危险因素相关证据大多来源于观察性研究，受研究设计局限，研究结果仅能反映暴露因素与死胎之间存在相关性，难以确立因果关系；加之观察性研究无法对全部混杂因素进行充分控制与评估。因此，临床在解读、运用相关研究证据时，需结合患者具体情况审慎研判。所有死胎病例，特别是死因不明者，应系统采集孕期经过、个人史及家族史，内容涵盖家族遗传性疾病、既往流产史、血栓性疾病史、自身免疫性疾病史、先天性疾病、胎儿畸形或染色体异常分娩史、遗传病史、近亲婚配等；同时完整收集母体既往病史，包括药物暴露、病毒感染等信息，并规范采集父亲相关临床资料。随着检测技术持续进步，不明原因死胎所占比例有所下降，但仍有约1/3病例无法明确死因。针对病因不明的疑难病例，建议组建包含母胎医学专家、遗传学家、病理学家、新生儿科专家在内的多学科协作团队，依托系统化病因排查流程与循证分析，为临床决策提供专业支撑。（一）妊娠的一般情况对死胎的影响推荐意见1：高龄、多胎妊娠（特别是单绒毛膜双胎）使死胎发生风险增加，吸烟、肥胖、空气污染亦属于死胎高危因素。需加强孕期管理，推荐孕前控制体重，孕前及妊娠期间戒烟，避免接触二手烟，减少空气污染暴露。（ⅠB）问题1：高龄孕妇发生死胎的风险是否增加？高龄孕妇死胎发生风险显著升高。多项系统综述证据表明，与＜35岁孕妇相比，≥35岁高龄妊娠人群死胎风险增加（OR=1.75，95%CI：1.62~1.89）；相较于＜40岁孕妇，≥40岁、≥45岁、≥50岁孕妇死胎风险上升，对应的OR值（95%CI）依次为2.16（1.86~2.51）、2.23（1.71~3.16）、3.72（1.46~9.83）。针对高收入国家人群开展的系统综述提示，≥35岁孕妇死胎风险增高（OR=1.65，95%CI：1.61~1.71）；一项纳入非洲孕妇的系统综述同样证实，与20～35岁年龄组相比，高龄孕妇死胎发生风险增加（OR=1.42，95%CI：1.18~1.71）。问题2：多胎妊娠发生死胎的风险是否增加？双胎及多胎妊娠是死胎的独立危险因素。我国医院质量监测系统2013-2018年数据显示，单胎妊娠死胎率为0.37%，双胎妊娠死胎率达3.37%。针对欧洲地区（RR=2.4，95%CI：1.5~3.6）与撒哈拉以南非洲地区（OR=2.57，IQR：3.75~4.93）的系统综述证实，多胎妊娠死胎风险显著高于单胎妊娠；东非地区双胎妊娠死胎率为30%（95%CI：3%~56%）。双胎死胎风险与绒毛膜性密切相关。系统综述结果显示，相较于双绒毛膜双胎（dichorionictwins，DCT），单绒毛膜双胎（monochorionictwins，MCT）在孕32~33周（OR=4.2，95%CI：1.4~12.6）、孕34~35周（OR=3.7，95%CI：1.1~12.0）、孕36~37周（OR=8.5，95%CI：1.6~44.7）死胎风险更高。另有系统综述对比不同孕周死胎率：孕35周（DCT：0.8‰，MCT：2.8‰）、孕36周（DCT：1.5‰，MCT：4.5‰）、孕37周（DCT：3.4‰，MCT：9.6‰），各孕周DCT死胎率均低于MCT。发生双胎之一胎死宫内（singleintrauterinefetaldemise，sIUFD）后，MCT存活胎儿继发死胎率为12%（95%CI：7%~18%），DCT存活胎儿继发死胎率为4%（95%CI：2%~7%）；MCT存活胎儿发生继发性死胎的风险显著高于DCT（OR=6.04，95%CI：1.84~19.87）。问题3：吸烟孕妇发生死胎的风险是否增加？孕期主动吸烟可显著升高死胎发生风险（RR=1.46，95%CI：1.38~1.54）；同时新生儿死亡（RR=1.22，95%CI：1.14~1.30）、围产儿死亡（RR=1.33，95%CI：1.25~1.41）风险亦明显上升，且上述不良妊娠结局风险存在剂量效应关系，随吸烟量增多而升高。现有证据提示，存在吸烟史但于妊娠期成功戒烟的孕妇，死胎（sRR=1.12，95%CI：0.91~1.37）、新生儿死亡（sRR=0.98，95%CI：0.81~1.18）及围产儿死亡（sRR=1.02，95%CI：0.88~1.19）风险与不吸烟孕妇相比无统计学差异。二手烟暴露同样与死胎风险升高相关，非吸烟孕妇暴露于二手烟时，死胎风险增加（OR=1.23，95%CI：1.09~1.38）；但目前尚缺乏高等级证据阐明二手烟暴露剂量、暴露时间窗口与死胎风险的关联。一项针对中国女性孕期二手烟暴露与不良妊娠结局的荟萃分析显示，妊娠期被动吸烟可显著增加死胎发生风险（RR=3.10，95%CI：2.00~4.80）。随着电子烟使用日趋普遍，现阶段尚无人群流行病学研究证实电子烟暴露与死胎的相关性，但动物实验证实，电子烟暴露可诱发多种胚胎发育异常，升高出生缺陷发生风险，并对子代心脏、肺等多个器官发育造成不良影响。问题4：孕前肥胖的孕妇发生死胎的风险是否增加？孕前肥胖为死胎高危因素。相较于孕前体质指数（bodymassindex，BMI）正常的孕妇，死胎风险随BMI升高而上升：BMI每升高5kg/m²，死胎风险增加24%（RR=1.24，95%CI：1.18~1.30），围产儿死亡风险增加16%（RR=1.16，95%CI：1.00~1.35），新生儿死亡风险增加15%（RR=1.15，95%CI：1.07~1.23）。孕前肥胖诱发死胎的机制复杂。与BMI正常孕妇相比，孕前BMI＞30kg/m²、BMI＞35kg/m²孕妇的死胎风险分别为OR=1.27（95%CI：1.14~1.42）、OR=2.03（95%CI：1.61~2.56）。对于肥胖孕妇，妊娠期坚持每周有氧运动可降低早产发生风险（RR=0.62，95%CI：0.41~0.95）与妊娠期糖尿病发病风险（RR=0.61，95%CI：0.41~0.90）；现有证据未显示其可显著改变死胎发生风险（RR=2.13，95%CI：0.22~20.40）。问题5：环境污染是否导致孕妇发生死胎的风险增加？环境污染是死胎的危险因素。2021年一项系统评价整合中国、美国、英国等多国大样本数据（纳入孕妇超700万例），结果显示全孕期PM2.5暴露可升高死胎发生风险（OR=1.103，95%CI：1.074~1.131）。孕晚期污染物浓度每升高10μg/m³，PM2.5、CO暴露对应的死胎风险效应值分别为OR=1.094（95%CI：1.008~1.180）、OR=1.0009（95%CI：1.0001~1.0017）；孕早期O₃暴露每升高10μg/m³，死胎风险上升2.8%，O₃短期暴露亦可使死胎风险上升0.2%。纳入队列研究的荟萃分析提示，PM2.5暴露水平每升高10μg/m³，全孕期、孕晚期死胎风险均升高，对应的RR值依次为1.256（95%CI：1.071~1.473）、1.101（95%CI：1.020~1.189）；孕晚期PM10暴露每升高10μg/m³，死胎风险增加（RR=1.070，95%CI：1.042~1.098）。另有一项荟萃分析同样证实，PM2.5暴露每升高10μg/m³，全孕期及孕晚期死胎风险上升，OR值分别为1.15（95%CI：1.07~1.25）、1.09（95%CI：1.01~1.18）。问题6：辐射暴露是否导致孕妇发生死胎的风险增加？一项针对医务人员非电离辐射职业暴露的系统综述显示，此类暴露不会升高死胎发生风险（OR=2.9，95%CI：0.60~10.7）。另有系统综述纳入职业辐射接触人群、接受医疗辐射检查者、核事故受影响人群及核电站周边居民数据，结果提示：孕期暴露于低剂量电离辐射（＜100mGy）时，孕妇死胎风险无显著上升（RR=1.19，95%CI：0.98~1.45）。电离辐射对死胎的影响与辐射类型、照射剂量、暴露时机、受辐照细胞类型及细胞分裂周期相关，但目前尚缺乏临床研究证实上述参数与死胎存在明确关联。临床常用诊断性放射影像学检查所致胎儿辐射剂量多低于50mGy；其中普通X线检查胎儿辐射剂量一般＜10mGy，盆腹腔CT对应的胎儿辐射剂量多为10~40mGy。因此，妊娠并非辐射相关影像学检查的绝对禁忌；临床决策需遵循诊断获益大于风险原则与尽可能低剂量（ALARA）原则，综合评估后确定孕妇是否接受辐射性影像学检查。（二）既往妊娠史对死胎的影响推荐意见2：既往有早产、死胎或妊娠丢失病史的孕妇，发生死胎的风险增高，应加强孕期管理。（ⅠB）问题7：早产史是否增加再次妊娠时发生死胎的风险？早产史为死胎危险因素。存在早产史的孕妇，再次妊娠死胎发生风险升高（OR=1.70，95%CI：1.34~2.16）。依据既往早产分娩孕周分层分析显示，再次妊娠死胎风险存在差异：既往超早产（＜28周）孕妇再次妊娠死胎风险升高（OR=2.85，95%CI：0.77~10.48）；既往早期早产（28～33周）孕妇再次妊娠死胎风险升高（OR=2.46，95%CI：1.50~4.06）；既往中期早产（32～36周）孕妇再次妊娠死胎风险升高（OR=1.39，95%CI：1.08~1.79）。既往妊娠合并小于孕龄儿（smallforgestationalage，SGA）病史的孕妇，再次妊娠死胎风险亦显著升高（OR=1.98，95%CI：1.70~2.31）。若既往妊娠同时存在早产史与SGA病史，再次妊娠发生死胎的风险进一步增高（OR=4.47，95%CI：2.58~7.76）。问题8：死胎、妊娠丢失病史是否增加再次妊娠时发生死胎的风险？一项纳入4855153例孕妇的系统综述显示，相较于既往分娩活产胎儿的孕妇，存在死胎史的女性再次妊娠时，死胎（OR=2.68，95%CI：2.01~3.56）、早产（OR=3.15，95%CI：2.07~4.80）及新生儿死亡（OR=4.24，95%CI：2.65~6.79）风险均显著升高。另一项纳入1475389例孕妇的系统综述提示，复发性流产（recurrentspontaneousabortion，RSA）病史孕妇再次妊娠发生围产儿死亡的风险显著升高（OR=2.24，95%CI：1.39~3.60）。有死胎史的孕妇，再次妊娠出现早产（OR=2.82，95%CI：2.31~3.45）、小于孕龄儿（SGA，OR=1.39，95%CI：1.10~1.76）以及早产合并SGA（OR=1.74，95%CI：1.14~2.65）的风险亦显著升高。（三）妊娠合并症对死胎的影响推荐意见3：妊娠高血压疾病、糖尿病合并妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等妊娠期合并症与并发症和死胎发生相关。对死胎孕妇，应完整采集孕前及孕期血压相关病史，并完善血糖、肝肾功能等相关检查。（ⅠB）推荐意见4：多种病原体感染与死胎存在关联。孕期需开展健康宣教、指导孕妇保持个人卫生；对于存在感染相关症状或既往感染病史的孕妇，实施针对性病原学筛查。（ⅡB）推荐意见5：自身免疫性疾病可升高死胎等不良妊娠结局发生风险，狼疮抗凝物阳性孕妇风险尤为突出。死胎孕妇建议开展抗磷脂综合征筛查；若合并胎儿生长受限（fetalgrowthrestriction，FGR）、子痫前期或其他胎盘功能不全表现，需检测狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β₂糖蛋白1抗体IgG、IgM，且初次阳性者间隔12周复查上述指标。（ⅠB）问题9：合并妊娠高血压疾病的孕妇发生死胎的风险是否增加？一项纳入841469例妊娠的系统评价显示，妊娠期高血压孕妇死胎发生风险升高（OR=2.09，95%CI：1.72~2.45）；慢性高血压孕妇死胎风险亦显著升高（OR=2.32，95%CI：2.22~2.42）。妊娠期高血压疾病可引发胎盘血管功能异常、螺旋动脉重塑障碍、胎盘灌注不足，上述病理改变可进一步诱发死胎。Cochrane系统综述证实，妊娠期高血压疾病采用降压药物治疗不会增加死胎风险（aRR=0.96，95%CI：0.83~1.12）。问题10：合并妊娠期高血糖的孕妇发生死胎的风险是否增加？系统综述证据提示，妊娠期糖尿病孕妇死胎发生风险未见显著升高（OR=0.96，95%CI：0.82~1.11）；而糖尿病合并妊娠孕妇的死胎风险明显增高（OR=3.74，95%CI：3.17~4.41）。死胎风险与孕期血糖控制水平密切相关，其潜在机制可能涉及血糖控制不佳、胎盘灌注受损等因素。问题11：合并妊娠期肝内胆汁淤积症的孕妇发生死胎的风险是否增加？妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）的死胎发生风险与血清总胆汁酸（totalbileacid，TBA）水平相关：TBA10～39μmol/L时死胎风险为0.4%，TBA40～99μmol/L时死胎风险为0.3%，TBA≥100μmol/L时死胎风险可达6.8%。各类降胆汁酸药物可有效缓解孕妇瘙痒症状，但目前尚无充分证据证实其能够降低死胎发生风险。问题12：产前出血的孕妇发生死胎的风险是否增加？既往低质量系统评价提示，产前出血为死胎的高危因素。孕早期阴道出血（OR=2.46，95%CI：1.20~5.05）、产前阴道出血（RR=4.1，95%CI：3.6~4.6），以及产前超声检出绒毛膜下血肿（无论是否合并阴道出血）（OR=2.09，95%CI：1.20~3.67），均可不同程度升高死胎发生风险。但上述研究证据等级偏低，尚无新近高级别研究进一步佐证该风险。临床实践中需结合出血发生孕周、出血量、血肿大小等情况综合评估，目前亦缺乏高等级证据明确上述指标与死胎风险的关联。问题13：孕妇存在感染性疾病与死胎是否相关？感染是死胎的常见病因，在高收入国家占全部死胎病因的10%～25%，中低收入国家该占比可高达50%。病原体可通过直接侵袭胎儿、损害胎盘功能、诱发母体病变或刺激早产等多种途径造成死胎。细菌可经上行感染（B族链球菌、大肠埃希菌）、血行播散（李斯特菌、梅毒等）增加死胎发生风险（OR=1.29，95%CI：1.12~1.49）。病毒感染同样与死胎存在关联，包括巨细胞病毒、细小病毒、寨卡病毒等。未经治疗的梅毒可使孕妇妊娠丢失及死胎比例升高21%；细小病毒B19感染（OR=3.53，95%CI：1.91~6.54）、孕早期巨细胞病毒感染（RR=12.17，95%CI：9.43~15.71）、HIV感染（OR=1.67，95%CI：1.05~2.66）均可升高死胎风险；乙型肝炎病毒感染与死胎未见显著相关性（OR=0.9，95%CI：0.52~1.55）。问题14：合并系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）等自身免疫性疾病的孕妇发生死胎的风险是否增加？合并自身免疫性疾病的孕妇可发生多种不良妊娠结局，包括子痫前期、胎儿生长受限（FGR）、妊娠丢失、早产及死胎等。系统性红斑狼疮（SLE）（OR=16.90，95%CI：3.02~94.40）、类风湿关节炎（OR=1.55，95%CI：1.17~2.06）、免疫性乳糜泻（OR=1.30，95%CI：1.17~2.10）、炎症性肠病（OR=1.57，95%CI：1.03~2.38）均可不同程度升高死胎发生风险。合并狼疮性肾炎时，患者活产率明显降低（OR=0.62，95%CI：0.47~0.81）。与普通妊娠人群相比，干燥综合征患者新生儿死亡风险显著升高（OR=1.77，95%CI：1.28~1.46），但干燥综合征与死胎无显著相关性（OR=1.05，95%CI：0.38~2.97）。目前尚无证据明确未分化结缔组织病与死胎之间存在关联。（四）胎儿及其附属物异常对死胎的影响推荐意见6：建议对死胎的胎盘、脐带及胎膜开展大体肉眼检查与组织病理学镜检，同时完成死胎体表检查；充分向孕妇及其家属告知胎儿尸检的临床价值。推荐开展遗传学检测，胎儿存在体表畸形、胎儿水肿、胎儿生长受限（FGR）时尤应重视。（ⅠB）推荐意见7：胎儿生长受限、胎动减少均与死胎发生相关。孕期应监测胎儿生长发育状况，对孕妇开展胎动计数相关健康宣教，胎动出现异常时需及时就诊。（ⅠB）问题15：发育异常的胎儿发生死胎的风险是否增加？死胎协作研究组织（StillbirthCollaborativeResearchNetwork）数据显示，胎儿及其附属物异常为死胎最常见病因；死胎病例中胎盘病理异常占64.6%，胎儿尸检提示结构异常占42.4%，染色体核型或染色体微阵列分析（chromosomalmicroarrayanalysis，CMA）异常占11.9%，而母体疾病所致死胎仅占0.2%～1.6%。死胎最常见的结构畸形为心脏缺陷，其次为胎儿水肿、颅面缺陷及骨骼缺陷；胎儿合并结构异常时，死胎发生风险升高。死胎中最常见的染色体异常核型依次为21-三体、X-单体、18-三体、13-三体，占比分别为31%、22%、22%、6%。不伴胎儿生长受限（FGR）的死胎染色体核型异常率为4.6%，合并FGR者染色体核型异常率可达20%。合并结构畸形的死胎，染色体拷贝数变异（copynumbervariants，CNV）异常检出率显著高于无结构畸形的死胎（47.5%vs19.1%；P＜0.001）。问题16：使用染色体微阵列技术能否提高死胎病因的检出率？比较基因组杂交、单核苷酸探针微阵列、拷贝数探针微阵列等新型遗传学检测技术，可检出传统染色体核型分析无法识别的微小染色体变异、单亲二倍体等异常，显著提升死胎遗传学病因的检出效能。死胎病例中，常规细胞遗传学分析的检测成功率为75%，而染色体微阵列分析（CMA）检测成功率可达90%，通过CMA可额外检出4%的致病性拷贝数变异（pathogenicCNV，pCNV）。亚组分析结果显示，结构异常的死胎病例中，CMA可多检出6%的pCNV；结构正常的死胎病例中，可多检出3%的pCNV。同时，拷贝数变异（CNV）异常的死胎病例，胎盘病理学异常发生率显著高于CNV正常的死胎病例（81.7%vs64.2%；P=0.008）。目前尚无高质量研究证实单基因突变、染色体微缺失与死胎的明确相关性。临床推荐结合孕妇孕期病史、胎儿影像学及病理异常结果开展综合性遗传评估，联合遗传专科医师制定个体化遗传检测方案；有检测条件的医疗机构，可酌情完善全外显子测序或全基因组测序进一步明确病因。问题17：生长受限的胎儿发生死胎的风险是否增加？母胎医学学会（SocietyforMaternal-FetalMedicine，SMFM）研究证据表明，胎儿生长受限（FGR）可显著升高死胎发生风险：胎儿预估体重（EFW）＜第10百分位数时，死胎率为1.5%；EFW＜第5百分位数时，死胎率可达2.5%。针对重度FGR（EFW或腹围＜第3百分位数或低于均值2个标准差）的系统评价显示，重度FGR围产儿死亡风险显著升高（OR=4.26，95%CI：1.07~16.93）。早发型FGR（发病孕周＜32周）的死胎风险更高。单胎妊娠合并早发型FGR的死胎率可达12.3%。一项纳入3825例孕妇的研究亦证实，相较于晚发型FGR，早发型FGR围产儿死亡风险显著增高（OR=10.01，95%CI：5.76~17.39）。单绒毛膜双胎（MCT）合并选择性胎儿生长受限（selectivefetalgrowthrestriction，sFGR）时，死胎风险升高，且风险与sFGR分型密切相关。相关系统评价数据显示：MCT合并Ⅰ型sFGR死胎率为3.1%（95%CI：1.1%~5.9%），Ⅱ型为16.6%（95%CI：6.9%~29.5%），Ⅲ型为13.2%（95%CI：7.2%~20.5%）。双绒毛膜双胎（DCT）合并sFGR采用与MCT-sFGR一致的诊断标准，即双胎之一EFW＜第3百分位数，或满足以下三项指标中至少两项：双胎之一EFW＜第10百分位数、双胎EFW体重差异≥25%、小胎儿脐动脉搏动指数＞第95百分位数。系统评价结果显示，DCT合并sFGR者死胎率为2.6%（95%CI：1.1%~4.7%），无sFGR的DCT妊娠死胎率为0.6%（95%CI：0.3%~9.7%），前者死胎风险显著升高（OR=5.23，95%CI：3.18~8.58）。问题18：胎动减少的胎儿发生死胎的风险是否增加？孕妇大多于妊娠16～20周感知胎动，妊娠28周以后胎动逐渐趋于协调、规律。一项纳入14个国家、共724 826例孕妇的系统评价提示，孕妇主诉胎动减少时，死胎发生风险升高（OR=3.44，95%CI：2.02~5.88）；该风险虽在妊娠36周后有所回落，但仍高于胎动正常的孕妇（OR=2.38，95%CI：1.22~4.68）。参照中华医学会围产医学分会《胎动管理专家共识（2025）》，孕妇自觉胎动减少后，应完善无应激试验（non‑stresstest，NST）或超声等检查，全面评估胎儿宫内状况及胎动异常诱因，结合孕周与胎动恢复情况制定临床处置方案。问题19：胎儿附属物结构或位置异常的孕妇发生死胎的风险是否增加？胎盘、脐带等胎儿附属物结构及位置异常可显著升高死胎发生风险。研究证实，前置胎盘（RR=5.44，95%CI：3.03~9.78）、前置血管（RR=4.52，95%CI：2.77~7.39）可明显增加死胎风险；脐带帆状附着可显著升高围产期新生儿死亡风险（RR=2.15，95%CI：1.84~2.52）。另有系统综述表明，脐带非中心性附着亦可使死胎风险显著增高（RR=4.12，95%CI：1.92~8.87）。脐带形态及走行异常同样与死胎风险相关。相较于无脐带绕颈或单圈脐带绕颈孕妇，多圈脐带绕颈孕妇死胎风险升高（OR=2.36，95%CI：0.99~5.62）；合并脐带真结的孕妇死胎风险显著增高（OR=4.65，95%CI：2.09~10.37）。脐带血栓、脐带帆状附着、前置胎盘等异常，以及多胎妊娠（尤其单绒毛膜双胎），因易合并脐带结构异常、存在双胎胎盘血管吻合等特点，死胎发生风险显著升高。此外，胎盘绒毛膜血管瘤等少见附属物异常，可造成胎儿宫内血流动力学紊乱，进而增加死胎发生风险。临床需审慎判定脐带因素所致死胎：临床数据显示，活胎分娩中脐带绕颈1周发生率约23.6%，绕颈1周以上发生率为3.3%。因此，仅在排除其他致死病因、具备明确脐带异常致病证据的前提下，方可推定脐带因素为死胎主要原因。基于上述胎儿、胎盘及脐带异常与死胎的相关性证据，国际多项指南推荐，所有死胎病例均应常规开展胎儿外观检查及附属物病理检查。建议由经验丰富的病理医师对胎盘、脐带、胎膜行大体解剖及组织病理学镜检，并对胎儿进行系统性外观评估，全面观察全身、颜面部、四肢、手掌及所有肉眼可见的异常部位。若孕妇及家属拒绝完整胎儿尸检，建议针对性送检病变或疑似异常部位组织行病理检查。同时，可通过超声、MRI、X线等影像学手段对死胎进行全面评估，辅助明确胎儿畸形类型，完善病因学诊断（见图1）。注：FGR为胎儿生长受限；β2GP1为β2糖蛋白1抗体二、孕期管理随着医学技术进步与公众健康认知水平提升，目前对死胎各类危险因素已具备较为充分的认识。但应当看到，虽然相关领域研究已取得不少进展，仍缺少高质量证据证实现有干预手段能够有效降低死胎发生风险，死胎的防控研究依旧任重道远（见图2）。图2死胎发生以后的临床管理推荐意见8：对于合并子痫前期、胎儿生长受限（FGR）、复杂双胎等高危情况的孕妇，孕期监测脐动脉、静脉导管、大脑中动脉血流频谱，对预判死胎风险具有一定参考价值。（ⅠB）问题20：孕期使用阿司匹林能否降低死胎风险？低剂量阿司匹林为孕期预防子痫前期的常用药物。美国妇产科医师学会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）推荐，子痫前期高风险孕妇应于妊娠12～28周（最佳时机为16周前）启动每日低剂量阿司匹林干预。对于无子痫前期高危因素的低风险孕妇，现有证据不支持预防性使用低剂量阿司匹林以降低妊娠丢失、胎儿生长受限（FGR）、死胎及早产的发生风险。针对子痫前期高风险人群，孕早期规范使用低剂量阿司匹林可有效降低死胎发生风险（RR=0.34，95%CI：0.19~0.59）。对于复发性流产孕妇，低分子肝素联合阿司匹林治疗可提升临床活产率（RR=1.31，95%CI：1.19~1.45）、降低早产死产率（RR=0.23，95%CI：0.13~0.40），但目前尚无专项数据证实该联合方案对单纯死胎风险的防控作用。问题21：孕期进行脐动脉血流、大脑中动脉血流、静脉导管频谱监测，能否降低发生死胎的风险？目前尚无高质量证据证实增加脐动脉、静脉导管、子宫动脉等超声监测项目或提高监测频次可降低死胎发生风险，临床解读其死胎预测价值应当审慎。对于胎儿生长受限（FGR）人群，脐动脉及静脉导管血流检测具备临床指导意义：脐动脉舒张末期血流消失（RR=3.59，95%CI：2.3~5.6）、脐动脉舒张末期血流反向（RR=7.27，95%CI：4.6~11.4）、静脉导管舒张末期血流消失或反向（RR=11.16，95%CI：6.31~19.73）均可升高死胎发生风险。单绒毛膜双胎（MCT）合并选择性胎儿生长受限（sFGR）、双胎输血综合征等情况时，若监测发现脐动脉舒张期血流消失或反向、静脉导管a波消失或反向，死胎风险显著增高。问题22：临产后，使用持续胎心监护能否降低发生死胎的风险？目前尚无高质量证据证实临产后应用持续胎心监护可降低死胎发生风险。围分娩期，与间歇性胎心听诊相比，持续胎心监护并未降低围产儿死亡风险（RR=0.86，95%CI：0.59~1.23）。相较于持续胎心监护，产程中间歇性胎心听诊可降低紧急剖宫产风险（RR=0.83，95%CI：0.72~0.97）；两组围产期死亡风险差异无统计学意义，提示间歇性胎心听诊能够减少产程紧急剖宫产，且不增加新生儿及母体不良结局。有研究显示，计算机辅助胎心监护较传统胎心监护可降低围产期死亡率（RR=0.20，95%CI：0.04~0.88）；但另有系统评价表明，计算机辅助胎心监护并未显著降低代谢性酸中毒发生率，亦未减少产科干预。现有各项系统评价一致认为，计算机辅助胎心监护有助于减少不良妊娠结局，可消除人工判读带来的主观偏倚。问题23：对于无妊娠合并症及并发症的孕妇，过期妊娠是否增加死胎风险？一项纳入15124 027例妊娠的系统综述显示，自妊娠37周起，死胎风险随孕周延长逐步升高，由妊娠37周的0.11‰（95%CI：0.07~0.15）上升至妊娠42周的3.18‰（95%CI：1.84~4.35）。以相邻前一孕周作为参照，妊娠每延长1周，死胎风险均有不同程度升高；妊娠38～42周分娩对应的RR值依次为：RR=1.29（95%CI：1.18~1.40）、RR=1.32（95%CI：1.22~1.44）、RR=1.64（95%CI：1.51~1.79）、RR=1.64（95%CI：1.51~1.77）、RR=1.94（95%CI：1.72~2.19）。此外，妊娠41⁺⁰～⁺⁶周之后分娩，新生儿死亡风险亦升高（RR=1.87，95%CI：1.07~2.86）。三、临床处理死胎发生后宫内滞留继发凝血功能障碍虽并不多见，但期待观察可加重孕妇心理焦虑，因此确诊死胎后建议尽早实施引产。应充分向孕妇及家属告知引产方案、相关风险，阐明引产与期待观察的利弊，同时说明剖宫产的可能性，既往存在子宫破裂高危因素者尤需重点告知。对于母体无基础疾病、生命体征平稳，且拒绝引产的孕妇，需严密监测凝血功能指标变化。死胎的终止时机与分娩方式选择，以及孕妇、家属及相关医务人员的心理评估和人文关怀，均为临床处置中需要重视的重要内容。推荐意见9：重视孕妇、家属及相关医务人员的心理支持，开展焦虑、抑郁等心理异常状态的筛查。（ⅡC）推荐意见10：非瘢痕子宫死胎孕妇，推荐采用米非司酮联合米索前列醇引产方案（ⅡB）；非瘢痕子宫死胎孕妇，可酌情选用依沙吖啶羊膜腔内注射引产（ⅠC）。瘢痕子宫孕妇实施死胎引产应当审慎，目前尚缺乏高质量证据证实各类引产方案的有效性与安全性。妊娠＜28周可酌情选用米索前列醇引产；妊娠≥28周可在严密监护下给予缩宫素静脉滴注引产。若孕妇存在子宫破裂高危因素，建议选择剖宫产终止妊娠（ⅡC）。问题24：死胎对孕妇及其家庭成员心理健康有无影响？是否增加焦虑、抑郁、创伤性应激障碍等精神心理问题的风险？死胎事件可对孕妇及其家庭成员造成显著心理创伤，可显著升高焦虑、抑郁、创伤性应激障碍等精神心理问题的发生风险。死胎发生后，孕妇及家属常出现自责、愧疚、羞愧、失落、挫败等复杂负面情绪。临床沟通需在安静、私密的环境下开展，预留充足沟通时间，给予充分理解与共情；以真诚、耐心的态度解答患者疑问，反复确认直至孕妇及家属完全知晓相关诊疗信息。人文关怀与情感支持应贯穿死胎诊疗全程。临床工作中需充分沟通，尊重患者个人诉求、文化及宗教需求，详细解读各项检查结果，充分告知潜在病因及病理检查的临床意义。病情告知及诊疗决策过程中，应充分尊重孕妇及家属意愿，给予充足的决策时间，最大限度满足合理需求，并主动提供心理支持干预。相关研究显示，死胎发生4年后，仍有60%以上的孕妇及家属持续存在悲伤情绪。此外，参与诊疗的医务人员亦可承受相应心理压力，需同步为医务人员提供专业的心理支持服务。问题25：发生死胎后，是否可以使用米索前列醇引产？国外多项指南推荐米索前列醇作为非瘢痕子宫死胎孕妇的首选引产方案。系统评价提示，妊娠28周前，可间隔3～6小时阴道给予米索前列醇400～600μg，剂量低于400μg时引产效果欠佳。妊娠28周以后，米索前列醇临床使用剂量差异较大，推荐每2～6小时经口服或阴道给药25～50μg。国际妇产科联盟（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，FIGO）与英国皇家妇产科医师学院（RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists，RCOG）指南给出如下推荐：妊娠24⁺⁰～24⁺⁶周，每3小时舌下、阴道或口服米索前列醇400μg；妊娠25⁺⁰～27⁺⁶周，每4小时舌下、阴道或口服米索前列醇200μg；妊娠28⁺⁰周及以后，每4小时阴道给药25～50μg，或每2小时口服50～100μg。问题26：米非司酮联合米索前列醇与米索前列醇单药相比，能否增加死胎孕妇的引产成功率？与米索前列醇单药方案相比，米非司酮联合米索前列醇可提高24小时内分娩率（OR=1.54，95%CI：1.32~1.77），缩短用药至分娩的时间间隔（9.22～18.78 hvs15.47～37.10 h）。联合方案发热发生率更低（2.25%vs12.12%；RR=0.26，95%CI：0.09~0.74）；呕吐发生率亦呈下降趋势（7.64%vs14.45%；RR=0.54，95%CI：0.29~1.01）。问题27：发生死胎后是否可以使用依沙吖啶引产？中华医学会《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2024）》明确，依沙吖啶羊膜腔内注射引产适用于妊娠14～27⁺⁶周、无禁忌证的终止妊娠人群，以及妊娠≥28周的胎死宫内孕妇。目前尚缺乏近期高级别临床研究，系统验证依沙吖啶用于死胎引产的有效性与安全性。2011年一项中孕期引产系统评价显示，相较于米非司酮联合米索前列醇方案，依沙吖啶引产失败率更高（7.4%～20.7%vs2.0%～5.9%），分娩时长及住院时间更长，宫颈裂伤发生率更高。2023年一项回顾性研究结果显示，依沙吖啶死胎引产成功率可达94.0%（63/67）；与米非司酮联合米索前列醇引产组、自然临产分娩组相比，其产后出血、宫腔残留等并发症发生率无统计学差异，且引产至临产时间显著缩短［（28.5±12.0）hvs（54.2±17.6）h，P＜0.001］。依沙吖啶亦可应用于瘢痕子宫合并死胎的引产。中华医学会计划生育学分会《剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识（2019）》指出，依沙吖啶羊膜腔注射引产总体成功率＞95%。妊娠14～20周子宫对药物敏感性较低，推荐常规剂量100mg；随孕周增加，可酌情减量至80mg。妊娠≥28周亦可酌情使用，临床应用中需重视宫颈准备，可通过药物或机械方式软化宫颈；全程严密监护产程，若出现宫缩过强、强直性宫缩或不协调性宫缩，可予哌替啶100mg肌内注射抑制宫缩；产后需仔细探查软产道，及时发现并处理产道损伤。问题28：瘢痕子宫孕妇是否可以使用米索前列醇引产？瘢痕子宫孕妇行死胎引产需审慎开展，目前尚无高质量证据明确各类引产方案的有效性与安全性。现有文献提示：妊娠＜24周瘢痕子宫孕妇经阴道放置米索前列醇引产成功率偏低；妊娠24～28周者，可每6小时使用米索前列醇400μg，亦可选择低剂量方案（200μg/次）。妊娠≥28周的瘢痕子宫死胎孕妇，不推荐使用米索前列醇引产，可在严密母胎监护下采用缩宫素静脉滴注引产。有限临床证据支持，有单次子宫下段横切口剖宫产史的瘢痕子宫孕妇，可酌情开展阴道试产；而古典式剖宫产史或≥2次子宫下段剖宫产史者的阴道试产安全性，目前仍存在争议。对于孕周偏小的死胎病例，子宫破裂相对风险较低，临床需充分权衡手术利弊，采取个体化诊疗策略。瘢痕子宫死胎孕妇的终止妊娠方式需结合病情及孕妇意愿综合个体化评估。临床一般不首选剖宫产终止妊娠，以规避母体损伤及后续妊娠相关并发症风险；对于存在子宫破裂极高危因素的孕妇，可酌情选择剖宫产术。瘢痕子宫孕妇行引产及阴道试产过程中，医护人员需全程严密监护，警惕并及时识别子宫破裂的相关症状与体征。四、再次妊娠的管理推荐意见11：针对有死胎病史的再次妊娠孕妇，需全面评估既往死胎病因，积极干预并纠正原发疾病，可控性危险因素应予以充分管控。建议孕前规范管控血压、血糖等内科合并症，完善孕前评估与孕期保健管理。（ⅠC）推荐意见12：有死胎病史的孕妇再次妊娠时，需结合个体病情制定个体化的孕期监测方案，合理确定监测手段及频次；分娩时机的选择需综合权衡母儿不良结局、早产风险及继续妊娠的潜在风险，个体化审慎决策。（ⅠC）问题29：有死胎病史的孕妇，再次妊娠如何降低死胎风险？有死胎既往史的孕妇，再次妊娠死胎复发风险增高，复发风险与既往死胎病因密切相关。若死胎由母体基础疾病或胎儿遗传性异常所致，再次发生死胎的风险升高；如既往死胎病因为感染、脐带因素、孤立性结构畸形等，则复发风险无明显增高。现有系统综述尚未证实特定干预手段可显著改善死胎病史孕妇的后续妊娠结局，但临床