2026年慢性病患者健康管理试题（附答案）

2026年慢性病患者健康管理试题（附答案）一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及2025年修订补充要求，2026年基层医疗卫生机构为辖区内常住的原发性高血压患者提供每年至少（）次面对面随访管理服务。A.2B.4C.6D.12答案：B解析：服务规范明确高血压患者每年需提供至少4次面对面随访，每季度至少1次，对血压控制不满意的患者需增加随访频次。2.按照2025年《中国2型糖尿病防治指南（基层版）》更新要求，成年2型糖尿病患者常规空腹血糖控制目标值为（）。A.3.9~6.1mmol/LB.4.4~7.0mmol/LC.7.0~10.0mmol/LD.＜7.8mmol/L答案：B解析：指南更新后将成年2型糖尿病患者常规空腹血糖控制目标调整为4.4~7.0mmol/L，非空腹目标为＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白常规控制目标为＜7.0%，对老年、合并严重并发症的患者可适当放宽。3.慢性病健康管理服务中，高血压患者健康体检的空腹血糖检测要求，需为纳入管理的患者（）至少开展1次。A.每季度B.每半年C.每年D.每2年答案：C解析：高血压患者每年1次的较全面健康体检中，需包含空腹血糖检测，早期筛查糖尿病共病风险，同时体检还需涵盖体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，以及口腔、视力、听力和运动功能等粗测判断。4.对于连续（）次出现血压控制不满意（即收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）的原发性高血压患者，基层医师应建议其转诊至上级医院，2周内主动随访转诊情况。A.1B.2C.3D.4答案：B解析：随访中若发现患者连续2次血压控制不达标，或出现药物不良反应难以控制、新发严重并发症等情况，需及时转诊，避免不良事件发生。5.2型糖尿病患者随访管理中，若患者出现空腹血糖≥（）mmol/L，伴意识障碍、呼气有烂苹果味等症状时，需立即紧急转诊。A.11.1B.13.9C.16.7D.22.2答案：C解析：空腹血糖≥16.7mmol/L时高度提示糖尿病酮症酸中毒风险，若伴随意识改变、严重脱水、深大呼吸等症状需立即启动紧急转诊流程，转诊前需做好生命体征监测、必要的补液等初步处置。6.按照慢性病高危人群判定标准，下列哪项不属于高血压高危人群的判定范畴（）。A.收缩压130~139mmHg和/或舒张压85~89mmHgB.BMI≥24kg/㎡和/或腰围男≥90cm、女≥85cmC.长期高盐膳食D.年龄≥40岁答案：D解析：高血压高危人群判定标准为：①血压高值：收缩压130~139mmHg和/或舒张压85~89mmHg；②超重或肥胖：BMI≥24kg/㎡，和/或腰围男性≥90cm、女性≥85cm；③高血压家族史（一、二级亲属）；④长期高盐膳食；⑤长期过量饮酒；⑥年龄≥55岁，因此40岁不属于独立高危判定指标。7.基层医疗卫生机构对慢性病患者随访记录的保存期限，按照《基本医疗卫生与健康促进法》及卫生健康档案管理要求，自患者最后一次服务记录之日起，至少保存（）。A.5年B.10年C.15年D.30年答案：D解析：居民健康档案（含慢性病患者随访管理记录）属于医疗卫生服务原始记录，按照档案管理规范需长期保存，其中电子化档案永久留存，纸质档案自最后一次记录起至少保存30年。8.慢性病患者自我管理小组活动的组织频次要求，每个小组每年至少开展（）次主题活动，每次活动参与人数不少于8人。A.2B.4C.6D.12答案：C解析：2025年国家慢性病综合防控示范区建设更新要求，每个慢性病自我管理小组每年至少开展6次规范活动，活动内容需包含用药指导、膳食调整、运动干预、心理调适、急症应对等核心模块，活动需有签到、记录、效果评估。9.对于确诊的慢性阻塞性肺疾病（COPD）纳入健康管理的患者，要求每年至少开展（）次肺功能检测评估病情进展。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：COPD患者健康管理服务要求，对纳入管理的稳定期患者每年至少进行1次肺功能（FEV1/FVC、FEV1占预计值百分比）检测，每季度至少1次面对面随访，评估呼吸困难分级、急性加重风险、用药依从性等情况。10.按照居民膳食指南针对慢性病患者的推荐，高血压患者每日食盐摄入量不应超过（）g，同时注意减少隐形盐摄入。A.3B.5C.6D.10答案：B解析：2025年更新的《中国居民膳食指南（慢性病患者专篇）》推荐高血压患者每日食盐摄入量不超过5g，糖尿病、慢性肾病患者也需参照该标准，同时减少酱油、酱菜、加工肉制品、预包装食品中的隐形盐摄入。11.2型糖尿病患者随访过程中，需评估患者足背动脉搏动情况，要求（）至少检查1次，早期识别糖尿病足风险。A.每次随访B.每季度C.每半年D.每年答案：A解析：糖尿病足是糖尿病患者致残的主要并发症，每次随访时均需检查患者双足皮肤状态、有无破溃、感觉异常，同时触诊足背动脉搏动情况，对搏动减弱或消失的患者及时转诊做进一步血管评估。12.下列哪种降压药物属于2026年国家基本药物目录中，推荐无合并症的老年单纯收缩期高血压患者首选的一线药物（）。A.美托洛尔B.氨氯地平C.卡托普利D.氢氯噻嗪答案：B解析：钙通道阻滞剂（如氨氯地平、硝苯地平缓释片）降压作用强，耐受性好，对老年单纯收缩期高血压、合并动脉粥样硬化的患者降压效果明确，无绝对禁忌证，为无合并症老年患者的首选用药类别。13.慢性病健康管理中，严重精神障碍患者合并高血压、糖尿病时，管理要求为（）。A.仅纳入严重精神障碍患者管理，不纳入慢性病专项管理B.需同时纳入相应慢性病健康管理，按规范提供随访和体检服务C.由精神卫生专科机构单独管理，基层机构不干预D.待精神症状稳定后再纳入慢性病管理答案：B解析：所有确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者，无论是否合并其他疾病，只要在辖区常住超过6个月，均需纳入相应慢性病规范管理，对行动不便、合并严重精神障碍的患者可通过上门随访、家属协作等方式完成服务。14.按照慢性病监测数据报告要求，基层机构发现的新发2型糖尿病病例，需在确诊后（）内通过国家慢性病监测信息系统完成上报。A.24小时B.7天C.14天D.30天答案：B解析：全国慢性病及营养监测工作方案（2025版）要求，医疗机构发现的新发冠心病、脑卒中、糖尿病、高血压靶器官损害等病例，需在确诊后7个工作日内完成信息上报，漏报率需控制在5%以内。15.高血压患者随访过程中，评估患者服药依从性为“规律”的标准是（）。A.严格按照医嘱按时按量服药，未出现漏服、自行减停情况B.每月漏服药物次数不超过3次C.每月漏服药物次数不超过7次D.仅在有头晕、头痛症状时服药，无症状时不服药答案：A解析：服药依从性判定分为三级：“规律”为严格遵医嘱按时按量服药，无漏服、自行调整剂量或停药情况；“间断服药”为未完全遵医嘱，存在漏服、自行减药情况，每月漏服次数不超过总服药次数的20%；“不服药”为医生开具处方后未服用药物，或自行停药超过1个月。16.对于合并慢性肾脏病（3期及以上）的2型糖尿病患者，血压控制目标值为（）。A.＜150/90mmHgB.＜140/90mmHgC.＜130/80mmHgD.＜120/70mmHg答案：C解析：合并慢性肾脏病、冠心病的糖尿病患者，在可耐受的前提下，血压需控制在130/80mmHg以下，以减少尿蛋白漏出、延缓肾功能进展、降低心血管事件风险。17.慢性病高危人群健康干预中，对体重超标者的减重目标要求为（）。A.3~6个月内减重3%~5%，1年内减重5%~10%B.1个月内减重10%C.3个月内减重15%D.无需控制体重，仅需监测血压血糖即可答案：A解析：超重肥胖的慢性病高危人群不推荐快速减重，科学减重目标为3~6个月内减重初始体重的3%~5%，1年内减重5%~10%，通过合理膳食、规律运动逐步达到BMI＜24kg/㎡的目标，可显著降低高血压、糖尿病发病风险。18.下列关于慢性病患者运动干预的说法，错误的是（）。A.血压控制平稳的高血压患者可选择中等强度有氧运动，如快走、慢跑、太极拳B.糖尿病患者运动时需随身携带糖果，避免低血糖发生C.合并不稳定型心绞痛的患者可加大运动强度，改善心脏供血D.COPD患者稳定期可开展呼吸功能训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸答案：C解析：合并不稳定型心绞痛、严重心律失常、血压超过180/110mmHg的慢性病患者，暂时禁止中等及以上强度运动，需待病情稳定后在医师评估指导下逐步开展运动，避免诱发心血管急性事件。19.基层机构为慢性病患者提供的健康体检服务，下列哪项不属于免费基本公共卫生服务涵盖的项目（）。A.空腹血糖检测B.心电图检测C.胸部CT检测D.腰围、体重、血压测量答案：C解析：高血压、糖尿病患者每年1次的免费健康体检包含项目为：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，以及口腔、视力、听力、运动功能粗测，同时包含空腹血糖、血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素）、肾功能（血清肌酐、血尿素氮）、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图检测，胸部CT不属于免费基本公卫体检常规项目。20.按照2026年慢性病健康管理考核指标要求，基层机构管理的高血压患者血压控制率需达到（）以上。A.45%B.65%C.75%D.85%答案：B解析：2025年国家基本公共卫生服务绩效评价更新指标要求，高血压患者规范管理率需达到65%以上，管理人群血压控制率需达到65%以上；糖尿病患者规范管理率达到65%以上，管理人群血糖控制率达到60%以上。二、多项选择题（共10题，每题2分，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.慢性病患者健康管理随访过程中，需要评估的核心内容包含（）。A.症状和体征变化B.生活方式调整情况（吸烟、饮酒、运动、膳食、体重）C.用药依从性与药物不良反应D.并发症或新发合并症情况E.上次随访到本次随访期间的住院、急诊就诊情况答案：ABCDE解析：规范的慢性病随访需全面收集患者健康信息，涵盖症状体征、生活方式、用药情况、并发症、就诊经历等模块，为干预方案调整提供依据。2.下列属于2型糖尿病患者急性并发症的有（）。A.糖尿病酮症酸中毒B.高渗高血糖综合征C.糖尿病足D.低血糖昏迷E.糖尿病肾病答案：ABD解析：糖尿病急性并发症包括酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、低血糖症/昏迷，多由血糖急剧升高或降低诱发，需紧急处置；糖尿病足、糖尿病肾病、视网膜病变属于慢性并发症。3.高血压患者存在下列哪些情况时需要紧急转诊（）。A.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHgB.意识改变、剧烈头痛、恶心呕吐、视力模糊C.突发胸闷胸痛、呼吸困难D.处于妊娠期或哺乳期首次发现血压升高E.连续2次随访血压控制不满意答案：ABCD解析：收缩压/舒张压达到3级高血压水平，或伴随靶器官急性损害表现、新发特殊情况（如妊娠高血压）时需紧急转诊；连续2次血压控制不满意属于普通转诊指征，需2周内转诊，不属于紧急转诊范畴。4.基层开展慢性病健康管理的对象包含（）。A.辖区内常住6个月以上的确诊原发性高血压患者B.辖区内常住6个月以上的确诊2型糖尿病患者C.辖区内常住6个月以上的确诊COPD稳定期患者D.辖区内常住6个月以上的慢性病高危人群E.临时到辖区探亲的高血压患者答案：ABCD解析：慢性病健康管理服务对象为辖区常住居民（居住6个月以上），包括确诊的慢性病患者、高危人群，临时流动的探亲人员不属于辖区常规管理对象，可提供临时健康指导但不纳入常态化管理统计范畴。5.慢性病健康管理的核心目的包括（）。A.控制患者病情进展，减少并发症发生B.降低致残率、致死率C.提高患者生活质量D.降低疾病经济负担E.实现慢性病的彻底治愈答案：ABCD解析：高血压、糖尿病、COPD等慢性病属于慢性非传染性疾病，目前尚无彻底治愈手段，健康管理的核心是通过长期规范干预，控制危险因素、稳定病情、减少并发症、改善预后、降低负担，而非彻底治愈疾病。6.下列关于慢性病患者膳食指导的说法，正确的有（）。A.糖尿病患者需控制添加糖摄入，减少精制米面摄入，增加全谷物比例B.高血压患者需增加新鲜蔬菜、水果摄入，补充钾元素C.慢性肾病患者需根据肾功能情况控制蛋白质摄入量，优先选择优质低蛋白D.所有慢性病患者均需完全戒除动物性脂肪摄入E.痛风患者需限制高嘌呤食物摄入，如动物内脏、海鲜、浓肉汤答案：ABCE解析：慢性病患者需控制饱和脂肪酸摄入，适量摄入不饱和脂肪酸，无需完全戒除动物性脂肪，需保证营养均衡，避免营养摄入不足。7.慢性病患者健康档案内容必须包含的模块有（）。A.个人基本信息B.健康体检记录C.历次随访服务记录D.转诊会诊记录E.患者的家庭经济收入证明答案：ABCD解析：慢性病患者健康档案需包含个人基本信息、健康体检、随访记录、转诊记录、用药调整记录等健康相关信息，患者经济收入不属于健康档案必填内容，需保护患者隐私。8.下列属于慢性病高危人群干预措施的有（）。A.每半年测量1次血压B.每年检测1次空腹血糖C.开展个性化膳食、运动指导D.戒烟限酒心理干预E.直接开具降压、降糖药物预防发病答案：ABCD解析：高危人群干预以生活方式调整为主，定期监测危险因素，不推荐无确诊疾病的人群提前服用降压、降糖药物进行预防，避免药物不良反应。9.2型糖尿病患者随访时，需要建议患者定期到上级医院完成的筛查项目有（）。A.每年1次眼底检查筛查视网膜病变B.每年1次尿微量白蛋白检测筛查肾病C.每季度1次糖化血红蛋白检测（基层无检测条件时）D.每半年1次口腔检查，筛查牙周病E.每3年1次CT筛查肺癌（无吸烟史、无高危因素者）答案：ABCDE解析：糖尿病患者需定期开展慢性并发症筛查，其中眼底、尿微量白蛋白、糖化血红蛋白为必查项目，牙周病为糖尿病常见合并症需定期筛查，合并吸烟、肿瘤高危因素者需定期开展肺癌筛查。10.慢性病健康管理工作中，属于基层医师职责的有（）。A.开展慢性病筛查，及时发现确诊患者并纳入管理B.按照规范为患者提供随访、体检、健康指导服务C.识别需转诊的患者，及时对接上级医院并追踪转诊结局D.开展慢性病健康宣教，普及防控知识E.为终末期慢性病患者提供安宁疗护指导答案：ABCDE解析：基层医师是慢性病健康管理的第一责任人，承担筛查、管理、转诊、宣教、终末期照护指导等全流程服务职责，保障患者在疾病全周期获得连续的健康服务。三、判断题（共10题，每题1分，正确选√，错误选×）1.高血压患者随访过程中，若患者血压降至120/70mmHg以下，可直接停用降压药物，避免血压过低。（）答案：×解析：高血压为慢性疾病，需长期规律服药，血压控制达标是药物作用的结果，不能随意停药，若血压持续低于正常范围需在医师指导下逐步调整剂量，避免血压反弹诱发心脑血管事件。2.糖尿病患者注射胰岛素时，需定期轮换注射部位，避免局部脂肪增生影响药物吸收。（）答案：√解析：胰岛素注射需轮换腹部、上臂外侧、大腿外侧、臀部等部位，同一注射点间隔至少1cm，避免反复在同一部位注射导致脂肪硬结、吸收障碍。3.只要没有头晕、头痛等不适症状，高血压患者就不需要规律服用降压药。（）答案：×解析：大部分高血压患者无明显自觉症状，长期血压升高会潜移默化损伤心、脑、肾、血管等靶器官，无论有无症状，只要血压达标就需规律服药，定期监测。4.慢性病患者管理中，对于行动不便、失能的老年患者，可通过上门随访、与照护者沟通的方式完成随访服务。（）答案：√解析：对高龄、失能、行动不便的慢性病患者，基层机构需提供上门随访服务，联合家属/照护者共同落实干预措施，保障管理连续性。5.COPD患者稳定期需长期规律吸入支气管扩张剂，不能因为症状缓解就自行停药。（）答案：√解析：COPD为不可逆的气流受限性疾病，稳定期规律吸入药物可减少急性加重次数、延缓肺功能下降，需遵医嘱长期坚持使用，掌握正确的吸入方法。6.慢性病患者健康管理信息属于患者隐私，任何机构和个人不得随意泄露患者信息。（）答案：√解析：按照《个人信息保护法》《医师法》要求，医疗卫生机构及工作人员需严格保护患者健康隐私，不得违规泄露、买卖患者健康信息，数据上报需做脱敏处理。7.35岁以上常住居民首次到基层医疗机构就诊时，必须为其测量血压，开展高血压筛查。（）答案：√解析：国家基本公共卫生服务要求落实35岁以上人群首诊测血压制度，提高慢性病早期发现率，对血压高值人群及时纳入高危人群管理。8.糖尿病患者空腹运动可以更好地消耗能量，降低血糖，不需要额外补充食物。（）答案：×解析：糖尿病患者空腹运动易诱发低血糖，建议餐后1~2小时开展运动，运动时随身携带碳水化合物类食物，出现心慌、出汗、手抖等低血糖症状时及时补充。9.吸烟是高血压、冠心病、COPD、肺癌等多种慢性病的共同危险因素，戒烟可显著降低慢性病发病和进展风险。（）答案：√解析：烟草烟雾中的尼古丁、焦油等物质会损伤血管内皮、气道黏膜，升高血压、加重气流受限，戒烟是所有慢性病一级预防和二级预防的核心措施之一。10.慢性病管理的“三师共管”模式指的是专科医师、基层全科医师、健康管理师共同为患者提供连续的健康服务。（）答案：√解析：“三师共管”是当前基层慢性病管理的推广模式，由专科医师制定精准治疗方案，全科医师落实日常随访和方案调整，健康管理师开展生活方式指导和行为干预，提升管理效果。四、简答题（共3题，每题10分）1.简述原发性高血压患者规范随访的核心流程。答案：（1）随访前准备：提前梳理患者既往随访档案，准备血压计、听诊器、随访记录表等工具，对预约上门的患者提前确认时间。（2分）（2）信息采集：首先测量血压、心率等生命体征，询问患者自上次随访以来的症状变化、生活方式（吸烟、饮酒、运动、膳食、盐摄入、体重变化）、服药依从性、有无药物不良反应、是否有新发不适或急诊住院情况。（3分）（3）评估分类：根据采集的信息评估患者血压控制情况、有无并发症或药物不良反应：①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症的患者，预约下次随访时间，维持现有干预方案；②对首次出现血压控制不满意、或出现轻度药物不良反应的患者，调整用药剂量或种类，结合存在的不良生活方式开展针对性健康指导，2周内复查；③对连续2次血压控制不满意、出现严重不良反应、新发严重并发症或靶器官损害的患者，开具转诊单，2周内主动随访转诊情况。（3分）（4）健康指导：针对患者存在的危险因素，开展个性化的减盐、运动、戒烟限酒、心理调适指导，教会患者家庭自测血压的方法，提醒患者定期体检。（1分）（5）记录归档：将本次随访的信息准确、完整录入居民健康档案，确保信息真实、逻辑一致，不得虚填、漏填信息。（1分）2.简述2型糖尿病患者低血糖的识别与应急处置要点。答案：（1）低血糖识别：糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L即可判定为低血糖，典型症状包括心慌、出汗、手抖、饥饿感、面色苍白、四肢无力，严重时可出现意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；部分老年患者可出现无症状低血糖，需加强血糖监测识别。（3分）（2）应急处置：①意识清醒的患者，立即给予15~20g快速吸收的碳水化合物（如半杯果汁、3块方糖、1勺蜂蜜、4片苏打饼干），服用后15分钟复测血糖，若血糖仍≤3.9mmol/L需再次补充15g碳水化合物，直至血糖回升至4.4mmol/L以上；（3分）②若患者已经出现意识障碍，禁止经口喂食，避免呛咳窒息，需立即拨打120急救电话，有条件的可给予胰高血糖素肌肉注射或静脉推注50%葡萄糖注射液，待患者意识清醒、血糖恢复后及时查找低血糖原因，调整降糖药物剂量；（3分）③对发生过低血糖的患者，需在后续随访中加强健康教育，指导患者规律饮食、运动时随身携带糖块，避免空腹运动，不要自行增加降糖药物剂量，定期监测血糖。（1分）3.简述慢性病高危人群的判定标准及核心干预措施。答案：（1）判定标准：满足以下任何1项及以上即可判定为慢性病高危人群：①血压高值：收缩压130~139mmHg和/或舒张压85~89mmHg；②糖调节异常：空腹血糖受损（6.1≤空腹血糖＜7.0mmol/L）或糖耐量异常（7.8≤餐后2小时血糖＜11.1mmol/L）；③血脂异常：总胆固醇≥5.2mmol/L、甘油三酯≥1.7mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇≥3.4mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇＜1.0mmol/L；④超重/肥胖：BMI≥24kg/㎡，和/或腰围男性≥90cm、女性≥85cm；⑤长期吸烟（吸烟≥1年，每日≥1支）；⑥长期过量饮酒（每日酒精摄入量男性≥25g、女性≥15g）；⑦有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史（一、二级亲属早发心血管病史，即男性发病年龄＜55岁、女性＜65岁）；⑧年龄≥40岁且长期高盐、高脂膳食，缺乏运动。（5分）（2）核心干预措施：①建立高危人群管理档案，登记基本信息和危险因素暴露情况；②定期监测：每半年测量1次血压，每年检测1次空腹血糖、血脂，监测体重、腰围变化，及时发现疾病进展；③生活方式干预：针对性开展健康指导，指导高危人群控制每日食盐摄入在5g以内，减少高油、高糖食物摄入，增加新鲜蔬菜、全谷物摄入；每周开展至少150分钟中等强度有氧运动，避免久坐；戒烟限酒，保持规律作息，避免长期精神紧张；科学减重，3~6个月内减重初始体重的3%~5%；④健康宣教：通过讲座、宣传材料、新媒体等方式普及慢性病防控知识，提高高危人群的健康素养，引导其主动采取健康行为；⑤对干预后危险因素仍未控制、指标进展至疾病诊断标准的人群，及时明确诊断并纳入慢性病患者规范管理。（5分）五、案例分析题（共2题，每题15分）1.患者张某，男，68岁，辖区常住居民，确诊原发性高血压12年、2型糖尿病8年，纳入社区健康管理5年。本次随访时间为2026年3月15日，测量血压152/96mmHg，空腹血糖8.9mmol/L；患者自述近1个月偶尔有头晕，无胸闷、胸痛，无肢体活动障碍；生活方式：每日吸烟10支，饮白酒2两，口味偏咸，每日食盐摄入量约9g，每周运动1次，每次散步20分钟，BMI27.3kg/㎡，腰围94cm；服药情况：近1个月因为觉得自己没有明显不舒服，经常忘记服用氨氯地平和二甲双胍，每周漏服3~4次，未监测血压血糖；足背动脉搏动双侧可触及，无药物不良反应。请结合2026年慢性病健康管理要求，回答以下问题：（1）请对该患者本次随访情况进行评估分类。（5分）（2）请列出对该患者的具体干预措施。（10分）答案：（1）评估分类：①该患者目前存在高血压、糖尿病控制不满意：血压152/96mmHg（≥140/90mmHg），空腹血糖8.9mmol/L（＞7.0mmol/L）；（2分）②服药依从性差，存在间断漏服药物情况；（1分）③存在多项不良生活方式：吸烟、过量饮酒、高盐饮食、运动不足、超重肥胖；（1分）④无紧急转诊指征，属于需要调整干预方案、加强随访的管理对象，暂不需要紧急转诊。（1分）（2）干预措施：①用药干预：向患者强调长期规律服药的重要性，告知漏服药物对血压血糖控制的危害，指导患者设置服药闹钟、使用分药盒提醒服药，提升服药依从性，维持现有氨氯地平、二甲双胍治疗方案，告知患者不要自行停药，密切观察有无药物不良反应；（2分）②生活方式指导：一是膳食指导，告知患者每日食盐摄入量需降至5g以内，减少酱菜、加工肉制品、酱油等隐形盐摄入，控制每日总热量摄入，减少精制米面、高油高糖食物，增加全谷物、新鲜蔬菜摄入；二是戒烟限酒指导，制定逐步戒烟计划，2周内将吸烟量降至每日5支，1个月内完全戒烟，逐步减少白酒摄入量，1个月内停止饮用白酒；三是运动指导，指导患者每周开展至少5次中等强度有氧运动，每次30分钟，可选择快走、太极拳等项目，避免空腹运动，运动时随身携带糖果预防低血糖；四是体重管理指导，通过饮食和运动调整，3~6个月内减重3~5kg，逐步将腰围控制在90cm以内，BMI控制在24kg/㎡左右；（4分）③自我监测指导：教会患者家庭自测血压、指尖血糖的方法，指导其每周固定时间测量2~3次血压和空腹/餐后2小时血糖，做好记录，复诊或随访时带来供医师调整方案参考；（1分）④随访安排：考虑患者目前血压、血糖控制不佳，依从性差，预约2周后进行上门随访，复测血压、血糖，评估服药依从性和生活方式调整情况，若2周后血压、血糖仍未达标，调整降糖、降压药物方案，若连续2次随访仍控制不达标，开具转诊单，建议患者到上级医院心内科、内分泌科就诊调整治疗方案，转诊后2周内追踪转诊结果；（2分）⑤并发症筛查提醒：告知患者近期到社区卫生服务中心完成年度健康体检，包含血脂、肾功能、心电图、尿常规、眼底等项目，筛查高血压、糖尿病慢性并发症，若出现头晕加重、胸闷、肢体麻木、视物模糊等症状及时就诊。（1分）2.某社区卫生服务中心2026年慢性病管理工作统计数据显示：辖区常住35岁以上居民共12000人，年内首诊测血压覆盖11040人；纳入管理的原发性高血压患者共3120人，年内完成规范随访的患者共2028人，管理人群中最近1次随访血压达标人数为2090人；纳入管理的2型糖尿病患者共1210人，年内完成规范随访的患者共762人，管理人群中最近1次随访血糖达标人数为690人。已知2026年国家考核要求高血压、糖尿病患者规范管理率≥65%，管理人群血压、血糖控制率分别≥65%、≥60%。请根据上述数据，回答以下问题：（1）请分别计算该中心2026年高血压患者