急性冠脉综合征·肺栓塞·主动脉夹层急诊快速诊疗指南

急诊医学急性冠脉综合征·肺栓塞·主动脉夹层急诊快速诊疗指南三大致命胸痛·2025-2026最新指南·急诊快速诊疗汇报科室急诊科更新年份2026年内容导览01致命胸痛总览三大急症的急诊认知框架与鉴别起点02急性冠脉综合征快速诊断标准与再灌注治疗策略03急性肺栓塞精准危险分层与抗凝溶栓路径04主动脉夹层控压控率原则与分型定向处置05急诊流程整合胸痛三联征快速分流与多学科协作CHAPTER01致命胸痛总览时间就是心肌，时间就是生命三大致命胸痛，急诊第一现场的分秒必争三大致命胸痛，一表快速鉴别急诊胸痛背后，三大致死性疾病症状高度重叠，鉴别诊断是第一道生命关口疾病疼痛性质关键体征线索首选检查急性冠脉综合征胸骨后压榨感、紧缩感ST段改变、肌钙蛋白升高12导联心电图+hs-cTn急性肺栓塞胸痛伴呼吸困难、咯血低氧、D-二聚体升高、下肢肿痛CTPA主动脉夹层突发撕裂样、刀割样剧痛双上肢血压差>20mmHg、脉搏不对称全主动脉CTA急诊快速分诊·10分钟原则到院10分钟内完成生命体征、首份心电图与核心问诊问诊·OLDCARTS

原则系统采集起病、部位、持续时间、性质、诱因与放射特点CHAPTER02急性冠脉综合征10分钟判图，90分钟开通斑块破裂致血栓，快速识别与再灌注是核心十分钟判图，一小时锁定心肌损伤到院

10分钟

内完成首份心电图判读，1小时

内锁定心肌损伤诊断第1步10分钟心电图立即获取并判读

12导联心电图疑似ACS患者到院后须立即执行；首份图无ST段抬高但症状持续者，每

15-30分钟

重复检测第2步1小时快速算法首选高敏肌钙蛋白

(hs-cTn)推荐

0/1小时

或

0/2小时

快速算法，诊断窗口期缩短至

1小时第3步风险分层采用

GRACE2.0

与TIMI评分整合年龄、心率、血压、肾功能及生物标志物，指导血运重建决策第4步导联补充下壁梗加右胸导联，后壁梗加

V7-V9避免漏诊非典型部位缺血第5步CTA排除冠状动脉CTA快速排除严重狭窄适用于低中危患者，优化急诊资源利用抗栓与再灌注，贯通ACS救治主线抗血小板双联抗血小板（DAPT）

是治疗基石优先推荐替格瑞洛或普拉格雷非高出血风险者阿司匹林联合P2Y12抑制剂至少12个月抗凝需长期抗凝的ACS患者PCI术后1-4周停用阿司匹林继续P2Y12抑制剂（优选氯吡格雷）再灌注STEMI首选急诊PCID2B时间目标<90分钟无条件行PCI时选择静脉溶栓降脂2026版指南提出极低密度管理概念ACS患者LDL-C目标<0.8mmol/L强化他汀联合依折麦布起始CHAPTER03急性肺栓塞先评估，再化验，后影像隐匿的夺命杀手，精准分层决定救治路径先评估再化验后影像，精准分层定生死危险分层关键特征病死率特征补充1特征补充2高危休克或持续低血压15%——中危右心功能异常或肌钙蛋白阳性3%-15%——低危右心功能正常且标志物阴性1%——规范诊疗可将高危患者病死率从

30%

降至

8%

以下，分层是救治决策的核心早抗凝、分层治，打通肺栓塞救治闭环确诊或高度疑似急性肺栓塞，无抗凝禁忌者

立即启动

胃肠外抗凝，低分子肝素为首选💊抗凝策略高危/肾功能不全选

普通肝素口服抗凝优先DOACs（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班），固定剂量无需常规监测抗磷脂综合征选

华法林基础疗程至少3个月，诱因明确者3个月即可，无明确诱因者延长至6个月以上再灌注干预高危患者可考虑

溶栓溶栓禁忌/失败或中高危抗凝后恶化者，推荐

经导管介入治疗（CDT）启动时限具备CDT能力的中心应在

60分钟内

启动，需转诊者最多90分钟难治性循环衰竭可行

ECMO联合外科血栓清除CHAPTER04主动脉夹层A升必开，B降可药先控压控率，再明确分型，分秒必争撕裂样剧痛即刻控压控率，是夹层的保命铁律突发撕裂样、刀割样剧痛，随夹层扩展向腹部、腰背部迁移，吗啡难以缓解——夹层最典型信号临床识别2项血压差双上肢血压差>20mmHg脉搏不对称或缺失，提示夹层累及分支血管D-二聚体D-二聚体>500μg/L阴性预测值达95%，有助于快速筛查排除急诊处置3项核心目标收缩压100-120mmHg、心率60-70次/分首选拉贝洛尔兼顾降压与控率，禁止硝普钠单用，防反射性心率增快镇痛吗啡3-5mg静脉注射，禁用阿司匹林等NSAIDs防干扰止血A升必开、B降可药，分型决定生死去向Stanford分型是治疗决策基石：A型

累及升主动脉，无论破口位置均需紧急开胸手术未经治疗的A型夹层每小时死亡风险递增，每延误1小时手术死亡风险上升，门-手术时间须最大限度压缩分型累及范围处置策略关键数据StanfordA型升主动脉紧急开胸手术未治疗48h死亡率

50%StanfordB型仅降主动脉药物保守治疗（NSET）药物管理住院死亡率10%–11%复杂性B型（夹层进展、脏器缺血、破裂征象）推荐

胸主动脉腔内修复术（TEVAR）基层首诊后应立即启动非外科强化治疗（NSET），而非等待转运，转运途中死亡率高达

34.6%CHAPTER05急诊流程整合一站式排查，多学科协作胸痛三联CTA与快速分流，打通急诊救治闭环胸痛三联CTA，一次扫描锁定致命元凶一次静脉注射对比剂，同步评估冠状动脉、肺动脉与主动脉，实现一次扫描、一站式排查检查效率黄金时间窗传统数小时的多项检查流程压缩至

几十分钟，显著减少造影剂用量与辐射剂量，争取黄金时间窗。分诊分层胸痛优先急诊遵循胸痛优先原则，结合HEART评分：高危立即进抢救室，中低危安排优先检查或观察区评估。01多学科协作确诊后心内科导管室、血管外科、呼吸科同步响应，信息共享、提前备械。02转运交接转运途中全程监护，备急救箱与除颤仪，到达后详细交接病史、用药与生命体征变化。多学科协作与肺栓塞救治团队，让规范落地全流程遵循快速识别、精准分层、规范救治、安全康复的核心原则，将指南转化为急诊第一现场的每一次准确判断。出院随访管理闭环肺栓塞抗凝3个月后仍有症状者需评估CTEPD或CTEPH，并转诊专病中心；主动脉夹层患者术后需长期随访，关注血压控制、夹层假腔转归与再干预指征。急性肺栓塞PERT·快速响应组建多学科救治团队（PERT），实现快速响应与共同决策，为高危患者赢得再灌注时间窗。主动脉夹层血管外科·心外科·影像科·ICU血管外科、心外科、