心力衰竭诊治小讲课

心力衰竭诊治小讲课从诊断到治疗：一堂课读懂心衰医学教育讲者讲者日期2026年09月患病率随年龄急剧攀升年龄段标准化患病率1200万患者超1200万，患病率约1.3%心血管病防控的"最后战场"11.8%出院后30天再入院率22.7%出院后90天再入院率50%5年全因死亡率，负担沉重心衰定义与疾病本质心衰是各类心脏病的终末阶段，需早期识别与规范管理心衰并非独立疾病，而是冠心病、高血压、心肌病等各类心脏病的终末阶段。定义多种原因导致心脏结构和功能异常，使心室收缩或舒张功能障碍引起的一组复杂临床综合征核心表现呼吸困难疲乏液体潴留：肺淤血、体循环淤血及外周水肿按部位左心衰竭：肺淤血为主右心衰竭：体循环淤血为主全心衰竭：两者并存按阶段A期：高危B期：结构异常无症状C期：出现症状D期：终末期心衰是多种病因导致的临床综合征终末阶段，需按部位与阶段早期识别。两大病因与常见诱因诱因常是心衰急性加重的"扳机"，问诊时需重点排查主要病因3类冠心病心肌梗死我国HFrEF首要病因，占比

40.2%高血压我国HFpEF首要病因，占比

52.3%其他扩张型心肌病、瓣膜病、心肌炎、遗传性心肌病等常见诱因3类呼吸道感染占急性失代偿诱因的

45.9%心房颤动占

26.1%其他容量负荷过重、治疗不规范（自行停药）、心肌缺血加重、过度劳累、药物（NSAIDs、化疗药）四分法分型体系以左心室射血分数（LVEF）为核心指标，慢性心衰分为四类：HFrEF射血分数降低LVEF≤40%收缩功能减退，最常见、病情较重HFmrEF射血分数轻度降低LVEF41%–49%独立分型，并非过渡状态HFpEF射血分数保留LVEF≥50%舒张功能受损，多见于老年、女性，合并高血压糖尿病者，易漏诊HFimpEF射血分数改善基线LVEF≤40%治疗后回升至

≥40%

且提升

≥10%利钠肽：诊断基石NT-proBNP/BNP是心衰诊断的核心生物标志物，判读需结合年龄与肾功能。利钠肽既可筛查诊断，也能评估病情与预后。年龄分层阈值50岁以下NT-proBNP≥450pg/mL50岁以上≥900pg/mL75岁以上≥1800pg/mL80岁以上下调至1200pg/mL肾功能不全（eGFR<60）阈值上调约30%可联合hs-cTn提高准确性动态监测价值治疗后NT-proBNP下降≥30%

提示治疗有效社区高危人群每6个月筛查一次，NT-proBNP<125ng/L

阴性预测值达

97%各分型诊断标准要点诊断核心逻辑：症状+体征+利钠肽+超声心动图，四者结合，分型而治分型核心诊断条件HFrEF典型症状+典型体征+LVEF<40%HFmrEF症状+体征+LVEF40%–49%+结构异常（左室肥厚、左房扩大、E/e'>15）或利钠肽升高HFpEFLVEF≥50%+舒张功能异常+利钠肽升高（NT-proBNP≥125ng/L），并排除肺部疾病、肾衰竭、肺栓塞HFimpEF既往HFrEF病史，治疗后

LVEF回升至≥40%，仍需维持诊断与治疗影像学与诊断流程第1步病史与体征症状体征初筛采集病史与体征，完成初步临床判断。第2步利钠肽检测BNP/NT-proBNP量化通过利钠肽水平辅助评估心功能状态。第3步心脏超声明确

LVEF

与结构异常超声心动图确认射血分数与心脏结构改变。01LVEF测量推荐双平面Simpson法双平面Simpson法实现LVEF精确测量。02舒张功能评估E/e′≥13

且三尖瓣反流速度

≥2.8m/s

提示充盈压升高左室充盈压：E/e′≥13三尖瓣反流：≥2.8m/s03斑点追踪GLS>-16%

时即使

LVEF≥50%

也需警惕早期心肌损伤GLS：>-16%（绝对值减小）LVEF≥50%

也需警惕心脏磁共振（CMR）二线检查，钆延迟强化（LGE>15%）提示预后不良，适用于心肌淀粉样变、心肌炎等病因不明者。从金三角到新四联治疗目标从“改善症状”转向“逆转重构、降低死亡”传统金三角基石ACEI/ARB金三角组成之一β受体阻滞剂金三角组成之一醛固酮受体拮抗剂（MRA）金三角组成之一新四联升级ARNI/ACEI/ARB新四联组成β受体阻滞剂新四联组成MRA新四联组成SGLT2抑制剂新四联新增成分SGLT2iⅠ类推荐无论是否合并糖尿病均应尽早启用ARNI优先降低全因死亡风险

16%、心衰住院风险

21%SGLT2i获益降低心衰住院风险

26%–31%新四联药物逐一拆解药物类别核心作用代表药物ARNI/ACEI/ARB抑制RAAS、逆转重构沙库巴曲缬沙坦、依那普利、缬沙坦β受体阻滞剂减慢心率、降低耗氧、抗心律失常比索洛尔、美托洛尔缓释片、卡维地洛MRA抗纤维化、防低钾螺内酯、依普利酮、非奈利酮SGLT2i排糖利尿、护心肾、抗重构达格列净、恩格列净四类药物从

神经内分泌抑制、心率控制、抗纤维化、心肾保护

四个通路协同获益。启动与滴定策略早启动、小剂量、快滴定、全联用，目标2年相对死亡风险降低约

70%启动时机立即启动先利尿控容量血流动力学稳定、收缩压

≥100mmHg、无禁忌证即可立即启动；急性期住院：24-48小时内启动小剂量新四联第1步SGLT2iSGLT2i分步启动顺序：SGLT2i→ARNI→β受体阻滞剂→MRA第2步ARNIARNI2-4周内逐步加至四联第3步β受体阻滞剂β受体阻滞剂滴定目标：每

1-2周递增一次，4周内达目标剂量或最大耐受剂量，不可随意停药。第4步MRAMRA滴定目标：每

1-2周递增一次，4周内达目标剂量或最大耐受剂量，不可随意停药。新型药物：维立西呱与非奈利酮两者为后四联时代提供更精细化、更个体化的治疗选择。呱维立西呱（sGC刺激剂）适用近期心衰加重（住院或静脉利尿）且

LVEF<45%

者，Ⅱa类推荐机制修复

NO-sGC-cGMP

信号通路，改善心肌纤维化研究2026ESC-HFA：延缓肾功能快速下降风险

74.2%，呋塞米减量幅度更大酮非奈利酮（新型非甾体MRA）适用LVEF≥40%的症状性心衰，eGFR≥25

可选用研究FINEARTS-HF：降低主要复合终点风险

16%、心衰事件风险

18%优势HFmrEF/HFpEF各亚组获益一致，可与

SGLT2i

叠加保护特殊人群与前沿药物糖尿病合并心衰、肥胖相关HFpEF、缺铁与心率控制等特殊人群的用药更新糖尿病合并心衰2项SGLT2i一线推荐兼顾血糖与心衰预后合并肥胖（BMI≥30）可加用GLP-1受体激动剂（Ⅱa类）肥胖相关HFpEF2项司美格鲁肽改善症状、运动能力与生活质量，已纳入

2026ADA

治疗算法注意胃肠道副作用关注对容量管理的影响缺铁与心率控制2项静脉铁剂推荐用于血红蛋白<150g/L

且缺铁的HFrEF患者房颤室率控制目标静息心率<80次/分，可联合地高辛器械治疗与前沿技术器械为药物治疗无效者提供了新的可能，医学生需建立整体治疗观01植入式器械成熟器械手段CRT/ICD：改善心衰预后、预防猝死左心室辅助装置（LVAD）：终末期心衰移植前过渡，国产“火箭心2.0”泵体重仅

75克75克“火箭心2.0”泵体重量02创新方向前沿进展全磁悬浮人工心脏BraavoAD

已启动美国头对头临床试验心脏收缩调节+除颤一体化设备CCMD，全球应用超

12000例微创干细胞心脏贴片：0.1mm

厚，经

5mm

导管植入，动物实验显示心功能改善运动康复与营养管理我国心衰患者心脏康复率仅9.6%，提升空间巨大。9.6%我国心衰患者心脏康复率偏低推动运动康复与营养管理，是提升康复率的关键路径运动康复分类推荐方案启动时机病情稳定（NYHAⅡ-Ⅲ级、LVEF≥30%）后

4-6周运动频次每周

3-5次，每次

30-45分钟

中等强度有氧运动形式步行、踏车，联合弹力带抗阻训练营养管理分类推荐方案限盐每日

<3g限水每日

<1.5L，严重低钠血症时

<1L蛋白质每日

1.0-1.2g/kg，避免营养不良随访计划与心理干预全程管理的核心是院内规范启动+院外密切随访，降低再入院率访结构化随访启动出院前确保四联已启动并至少达半量节奏每2周1次×2个月→每月1次×6个月→每3个月1次监测LVEF、肾功能、血钾、血压、心率心心理与情绪筛查用PHQ-9量表筛查抑郁，评分≥10分转诊心理科药物必要时使用SSRI类药物协作多学科团队：心内科、全科、药师、康复师、护理共同参与课堂小结：核心要点回顾早筛查以识别，按分型而治疗，循四联以规范，靠随访以相守。识别核心表现·高危筛查牢记呼吸