2026年度医护人员慢性病防治知识专题培训课件

2026年度专题培训2026年度医护人员慢性病防治知识专题培训防治结合·规范管理·能力提升培训年度2026年课程导览01形势与挑战慢性病流行现状与防治紧迫性02防治体系策略框架与基层工作路径03重点病种核心慢性病防治要点逐一解析04管理实践基层规范管理与实操指南05能力提升培训考核与持续学习机制形势与挑战慢性病防控，刻不容缓从流行现状到政策要求，建立全局认知01慢性病的定义与核心特征慢性非传染性疾病（简称慢性病）是一类起病隐匿、病程长且迁延不愈、病因复杂的疾病总称“四大核心特征，决定慢性病需长期规范管理。”“慢性病可防可控，关键在于早识别、早干预、规范管理。”病程长一旦发病往往伴随终生，需要长期管理进展缓起病缓慢，早期常无明显症状，易被忽视可防控多数慢性病的发生与生活方式密切相关，通过干预可显著降低发病风险负担重长期治疗带来沉重的家庭与社会经济负担我国慢性病流行现状严峻慢性病导致的死亡已占我国居民总死亡的88%以上，防控形势十分严峻慢性病已成为威胁我国居民健康的头号杀手，疾病负担持续加重四类慢性病占慢性病死亡比例慢性病的主要危险因素剖析慢性病的可干预与不可改变危险因素，明确行为干预的可行路径约

六成

以上的慢性病负担可通过行为干预消除，基层医护是干预落地的关键力量可干预危险因素重点防控对象吸烟与饮酒烟草使用是多种慢性病的共同高危因素不合理膳食高盐、高脂、高糖饮食显著增加患病风险缺乏运动久坐少动是肥胖及代谢异常的独立诱因超重与肥胖体重指数异常与高血压、糖尿病密切相关不不可改变因素年龄年龄增长遗传家族遗传史性别性别差异政策背景与基层职责定位国家高度重视慢性病防控，将其纳入基本公共卫生服务范畴，并持续推动防治关口前移基层医疗机构的核心职责“基层是慢性病防治的第一道防线，基层医护的能力直接决定防控成效。”国家将慢性病防控纳入基本公共卫生服务范畴持续推动慢性病防治关口前移，强化早发现、早干预首诊发现在日常诊疗中主动筛查慢性病高危人群与患者规范管理落实健康档案、随访评估、用药指导全流程管理健康守门承担社区居民健康教育、生活方式干预与转诊协调防治体系防治结合，体系先行策略框架与基层防治工作路径02三级预防：防治的核心策略三级预防策略贯穿慢性病发生与发展的全过程，是防治工作的基本框架三级预防策略贯穿慢性病发生与发展的全过程预防层级目标人群核心措施一级预防健康人群健康教育与危险因素干预二级预防高危人群定期筛查与早诊早治三级预防确诊患者规范治疗与并发症防控关口前移、重心下沉，是基层慢性病防治的行动准则危险因素干预五大抓手生活方式干预是慢性病防治最经济、最有效的手段，基层医护应熟练掌握五大干预方向控烟限酒倡导彻底戒烟限制酒精摄入提供戒烟指导与转介合理膳食推荐低盐低脂低糖饮食每日食盐摄入控制在

5克以下科学运动每周至少

150分钟

中等强度有氧运动结合抗阻训练体重管理将体重指数控制在

18.5至23.9

的理想区间心理平衡关注慢性病患者的心理状态必要时提供心理支持与转介健康教育的有效方法健康教育是改变居民行为、降低慢性病风险的基础性工作，基层医护应掌握科学方法健康教育的目标不是灌输知识，而是促成

行为改变个体化指导根据患者的文化程度、健康状况和依从性，制定个性化干预方案。运用动机访谈技巧，帮助患者认识行为改变的意义。回访时持续强化，逐步巩固健康行为。群体宣教利用门诊、社区活动、宣传栏等多渠道传播防治知识。主题聚焦，一次宣教只传递一个核心信息，避免信息过载。个体化指导按患者实际情况制定方案，用动机访谈唤起内在改变意愿，并在回访中持续巩固。群体宣教依托门诊、社区、宣传栏等多渠道传播，一次聚焦一个核心信息，避免信息过载。筛查与高危人群识别早筛查、早发现、早干预，是降低慢性病危害最有效的路径高危人群重点识别危险因素叠加者年龄35岁以上且存在肥胖、吸烟、家族史等危险因素者指标临界人群血压、血糖处于正常高值或边缘升高者隐匿症状居民已出现早期症状但尚未确诊的居民基层筛查主要途径门诊首诊排查首诊测血压，对高风险就诊者加测血糖年度健康体检结合基本公共卫生服务，开展重点人群年度健康体检周期性随访复查对高危人群实施周期性重点随访与复查基层慢性病防治工作流程基层慢性病防治应形成

筛查—建档—干预—随访—转诊

的完整闭环1主动筛查通过门诊与体检识别高危人群和患者2建立档案为确诊患者建立规范的电子健康档案3分级干预依据评估结果制定个体化管理方案4定期随访按规范频次开展随访评估与健康指导5双向转诊对控制不佳或急重症患者及时转诊流程闭环运转，管理规范落地，防治成效才有保障重点病种聚焦病种，精准防治核心慢性病防治要点逐一解析03高血压的诊断与评估要点分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压低于120低于80正常高值120至13980至89高血压等于或高于140等于或高于90诊断依据诊断应以

非同日三次

血压测量均高于标准值为依据家庭自测家庭自测血压同样具有

重要的诊断与随访价值诊断依据家庭自测高血压患者的规范管理血压达标是硬指标，长期规范管理是唯一路径控制目标一般患者血压控制在

140/90mmHg以下，合并糖尿病或肾病者更应严格老年患者可适当放宽，遵循个体化原则药物治疗优先选用

长效制剂，平稳控制全天血压从小剂量开始，依据血压水平逐步调整，必要时联合用药强调长期规律服药，严禁自行停药或换药生活方式限盐减重、规律运动、戒烟限酒、保持心态平和糖尿病的诊断与控制目标糖尿病患病率持续攀升，基层医护应准确掌握诊断标准与规范化管理要求诊断标准诊断指标诊断切点空腹血糖等于或高于

7.0mmol/L口服糖耐量2小时血糖等于或高于

11.1mmol/L糖化血红蛋白等于或高于

6.5%血糖控制目标多数患者糖化血红蛋白控制在

7.0%以下年轻、病程短者可更严格，老年及合并症多者适当放宽糖尿病并发症的防控“并发症防控的关键在于早筛查、综合管、控达标”“早筛查、综合管、控达标”急性并发症：识别与应急2项低血糖心慌、出汗、乏力→立即补充糖分并监测血糖酮症酸中毒恶心呕吐、深大呼吸→须紧急转诊慢性并发症：定期筛查3项微血管病变糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病→定期查眼底与尿微量白蛋白大血管病变冠心病、脑卒中、下肢动脉病变→综合管理多重危险因素神经病变糖尿病足高危者→每年进行足部检查冠心病的防治核心要点“时间就是心肌，识别与转诊的速度决定预后”危险因素综合控制管理

血压、血糖、血脂

三大核心指标，遵循达标要求戒烟限酒、控制体重、坚持规律运动对已确诊患者规范使用

抗血小板

与

他汀类

药物急性事件的识别与处置胸痛持续超过

15分钟、含服硝酸甘油不缓解，应高度警惕急性心梗立即拨打急救电话，保持患者

静卧，禁止随意搬动基层需建立

急诊转诊绿色通道

并确保畅通脑卒中的快速识别与急救牢记

120

口诀，快速识别脑卒中卒中救治有黄金时间窗，早识别、早送医能最大程度降低致残致死1看脸不对称看一张脸是否不对称、口角歪斜2查臂单侧无力查两只胳膊是否单侧无力、不能平行抬起0聆听言语不清聆听语言是否说话不清、表达困难院前急救要点立即拨打急救电话并记录发病时间保持平卧、头偏一侧防误吸严禁喂水喂药，等待专业急救人员慢阻肺的筛查与管理肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准，疑似患者应尽早筛查高危人群识别与筛查长期吸烟者、长期接触粉尘或有害气体者反复咳嗽、咳痰、活动后气短持续存在者对疑似患者尽早进行肺功能检查以明确诊断稳定期管理戒烟是延缓肺功能下降最有效的措施坚持规范吸入治疗，掌握正确的吸入装置使用方法接种流感疫苗与肺炎疫苗，减少急性加重常见恶性肿瘤的早筛要点癌种高危人群线索基层筛查手段肺癌长期吸烟低剂量螺旋CT肺癌家族史结直肠癌40岁以上粪便隐血结直肠癌便血史肠镜乳腺癌40岁以上女性乳腺超声乳腺癌家族史钼靶宫颈癌适龄女性HPV与细胞学联合筛查肝癌乙肝携带超声联合甲胎蛋白肝癌肝硬化骨质疏松与慢性肾病防治延伸覆盖骨质疏松与慢性肾病两大常见慢病的基层防治要点骨质疏松：关注沉默的骨骼杀手高危·识别·防治高危人群绝经后女性、老年人、长期使用糖皮质激素者早期识别身高变矮、驼背、轻微外力即发生脆性骨折防治要点充足钙与维生素D摄入、适量负重运动、防跌倒慢性肾病：早筛早管延缓进展高危·筛查·管理高危人群糖尿病、高血压、老年患者筛查指标定期检测尿微量白蛋白与血肌酐管理要点控制原发病、避免肾毒性药物、定期随访肾功能基层防治要点对比共同·干预·随访共同重点早期识别风险人群干预手段药物+生活方式结合随访管理定期复查评估进展骨质疏松慢性肾病管理实践规范管理，重在落实基层慢性病管理规范与实操指南04慢性病患者的健康档案管理健康档案是慢性病规范管理的基础载体，应做到真实、完整、动态、可用基本信息既往病史、家族史、生活方式与体格检查记录。诊断与方案明确记录诊断依据、当前用药方案与主要危险因素。随访轨迹随访记录须连续完整，形成完整的病程管理轨迹。及时更新每次随访后记录病情变化与用药调整。转诊记录记录转诊原因与上级医院反馈信息。系统互通档案与诊疗系统互通，避免重复录入。分级分类随访管理规范管理级别患者特征随访频次一级管理最重病情不稳定、控制不达标每两周一次二级管理病情基本稳定、部分指标异常每月一次三级管理稳定病情稳定、各项指标达标每季度一次依据病情控制情况对患者实施分级分类管理，合理配置随访资源每次随访应完成血压血糖等指标测量、用药依从性核查与健康指导依据随访评估结果动态调整管理级别，实现精准管理双向转诊与医联体协作明确转诊指征与协作流程，打通基层与上级医院之间的管理衔接双向转诊的核心在于

信息互通、责任共担、连续管理病情恶化向上转诊血压血糖长期控制不达标或出现严重并发症急危重症向上转诊出现急性胸痛、卒中征兆等急危重症表现诊断复杂向上转诊需要进一步明确诊断或调整复杂治疗方案延续管理向下转诊接收上级医院下转的病情稳定患者，延续管理方案随访落实向下转诊依据出院医嘱执行随访计划，及时反馈落实情况用药管理与依从性提升聚焦慢性病长期用药的依从性管理与用药安全教育，降低不合理用药风险规范用药是控制达标的前提，依从性管理是随访的核心内容依从性提升策略3项简化给药方案优先选择每日一次的长效制剂随访核查药量核查剩余药量，及时发现漏服与自行停药解释长期获益讲解长期服药获益，消除治疗误区用药安全提示3项警惕重复用药警惕重复用药与药物相互作用，关注老年多病共存患者识别不良反应教育患者识别常见不良反应并及时反馈肾功能调整剂量肾功能不全者应依据肾功能调整药物剂量家庭医生签约与社区干预以家庭医生签约服务为载体，整合社区资源开展综合性慢性病干预以签约为纽带、以网格为支撑，推动慢性病管理融入社区日常治理，构建群防群控格局。签约服务核心内容3项个性化管理方案为签约慢病患者提供方案定制与定期随访优先服务健康咨询、用药指导与转诊协调优先提供上门服务面向行动不便患者开展上门与居家指导社区综合干预3项社区网格联合居委会、志愿者开展健康促进活动健康支持性环境建设健康步道、控盐宣传、运动小组等融入日常治理形成群防群控格局能力提升学以致用，持续精进培训考核与持续学习机制05培训考核与核心能力要求培训的目的是让每一位学员都能

独立规范地

开展慢病管理工作考核方式理论考核：