2026年《病历书写基本规范》考试题及答案(A卷)

2026年《病历书写基本规范》考试题及答案(A卷)一、单项选择题（共20题，每题2分，总计40分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.依据2026年修订版《病历书写基本规范》要求，医务人员使用人工智能辅助工具生成病历文书后，必须完成以下哪项操作后方可确认提交生效：A.直接提交由系统自动完成签名留痕B.逐项对AI生成内容的真实性、准确性、完整性进行人工核验，确认无误后由接诊执业医师完成本人实名认证电子签名C.由科室质控护士统一批量核验签名D.由科室主任抽查10%内容后签名生效2.某三甲医院急诊接诊急性心梗心跳骤停患者，经28分钟抢救后生命体征恢复平稳，转入CCU进一步治疗，接诊医师完成抢救记录的最长法定时限为抢救结束后：A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时3.某医师赴偏远山区开展巡回医疗，所在区域无稳定网络无法使用动态电子签名系统，按照规范要求其书写的电子病历可采取以下哪种签署方式：A.直接跳过签名环节后续补签B.使用本人提前在医疗机构医务部门备案的手写签名扫描件签署，返回医疗机构后3个工作日内补做实名认证电子签名校验C.由随行的村卫生室医师代签D.直接打印病历后交由患者签字替代医师签名4.按照2026版规范要求，医疗机构门急诊电子病历的法定最低留存期限为：A.15年B.20年C.30年D.永久留存5.患者女性，17岁，因意外妊娠前往妇幼保健院就诊，其本人具备完全民事行为能力，针对本次诊疗的相关知情同意文书，以下签署方式符合规范的是：A.必须由患者父母到场签署方可生效B.由患者本人自行签署即可生效，同时诊疗过程需充分尊重其个人隐私意愿C.必须由患者所在社区工作人员见证签署D.可由接诊护士代为签署6.某医疗机构接收突发公共卫生事件批量伤员共47名，一线医师完成批量伤员抢救记录的最长法定时限可延长至抢救结束后：A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时7.住院病历书写过程中，出现错别字时应当采取以下哪种修改方式：A.直接涂黑覆盖原有错字，在旁边书写正确内容B.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，在错字附近标注修改时间并签署修改人姓名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖原有字迹C.直接整页销毁重新书写D.用红色笔直接在错字上标注替换8.针对安宁疗护患者的专项病历书写要求，以下哪项内容不属于2026版规范明确要求的必须记录项：A.患者及家属的临终意愿确认内容B.止痛、姑息性治疗方案的执行记录C.非亲缘器官捐献的匹配试验记录D.家属探视与人文关怀服务的相关记录9.实习医务人员在临床诊疗活动中书写的病历文书，生效的法定必要条件是：A.实习医师本人签名即可生效B.经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并完成电子或手写签名后方可生效C.无需签名直接归入病历档案D.由患者确认签字后生效10.门急诊初诊病历记录中，以下哪项内容不属于法定必填项：A.就诊时间精确到分钟B.主诉、现病史、既往史、专科查体记录C.明确的诊断或疑似诊断、处置意见、医师签名D.患者直系亲属的职业信息11.患者因认知障碍无法自行完成就诊知情同意签署，且身边无成年近亲属陪同，接诊医疗机构应当按照以下哪种方式处置：A.直接开展相关诊疗操作，无需签署文书B.立即向医疗机构医务部门报备，由医疗机构负责人或授权的值班人员签署相关知情同意文书后方可实施诊疗C.报警等待警方到场联系家属，期间不开展任何处置D.由就诊陪同的邻居代为签署12.按照2026版规范要求，电子病历系统应当设置操作留痕功能，所有病历的修改痕迹、修改时间、修改人信息的留存时长为：A.不少于10年B.不少于20年C.与对应病历的留存期限完全一致D.不少于50年13.患者住院期间的病程记录，对病情稳定的慢性病患者，常规最长记录间隔不得超过：A.1天B.3天C.5天D.7天14.针对急诊留观患者的病历书写要求，留观记录的记录时限要求是：A.患者留观期间至少每12小时完成一次病情记录B.患者留观期间至少每24小时完成一次病情记录C.仅在患者留观结束离院时书写一次记录即可D.仅在患者出现病情变化时书写记录15.下列哪种情形下的病历文书，不属于2026版规范明确要求的可认定为合法有效病历的范畴：A.经本人实名认证动态电子签名确认的电子病历B.符合规范要求的手写签名纸质病历C.未经过任何医师签署的AI自动生成的病历文本D.符合巡回医疗签署规定、后续补验签名的特殊场景电子病历16.患者手术结束后，手术记录的法定完成时限为术后：A.2小时B.8小时C.24小时D.48小时17.针对儿童专科病历的书写要求，以下哪项内容属于新生儿住院病历的专属必填记录项：A.新生儿出生时的Apgar评分、出生体重、母亲围产期相关病史记录B.新生儿父母的学历信息C.新生儿疫苗接种的全部既往史记录D.新生儿祖辈的慢性疾病病史记录18.患者死亡后，其近亲属要求复印住院病历，以下哪项内容不在法定可复印范畴内：A.住院医嘱单、住院志B.手术同意书、麻醉记录单C.死亡病例讨论原始记录D.常规病理报告、出院记录19.医师书写病历过程中对检查结果的标注要求，所有辅助检查回报单应当在收到后多长时间内归入对应患者的病历档案：A.6小时B.24小时C.48小时D.72小时20.2026版规范新增的“病历溯源管理”要求，医疗机构应当对全部住院病历的书写质量开展实时环节质控，首次环节质控的触发时间不得晚于患者入院后：A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分。多选、少选、错选、不选均不得分）1.2026年修订版《病历书写基本规范》相较于旧版新增的AI辅助病历书写禁止性规定包括以下哪些内容：A.禁止直接提交未经过人工逐项核验的AI生成病历内容B.禁止使用AI工具伪造、虚构患者诊疗相关的病史、查体、检验检查结果C.禁止使用AI工具批量套用模板生成多名同质化患者病历不做个性化修改D.禁止所有场景下使用AI工具参与病历书写活动2.下列属于法定病历文书范畴的材料有：A.纸质门急诊病历、住院病历、各类知情同意文书B.符合规范要求的电子病历、电子签名留痕记录C.患者就诊过程中生成的检验检查报告、医学影像数据、病理资料D.诊疗相关的床头交接班记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录3.针对急危重症患者抢救过程中因救治紧急无法及时完成书面知情同意签署的情况，规范要求的合法处置方式包括：A.由接诊医师在病程记录中详细记录救治原因、救治方案，立即向医疗机构医务部门报备B.在不影响救治的前提下通过电话、视频等可溯源的方式告知患者近亲属，留存对应的音视频告知记录，由两名以上在场医护人员共同签字确认C.待患者病情稳定后24小时内补齐相关知情同意签署手续D.完全无需任何留痕记录，后续直接补签即可4.电子病历签署过程中，以下哪些操作属于2026版规范明确禁止的违规操作：A.医师使用本人的CA电子签名工具统一授权科室其他人员代签自己名下的全部病历B.医师将本人电子签名密码告知实习医师，由实习医师代为完成病历签署C.医师完成病历内容核验后，本人操作完成实名认证电子签名D.网络故障场景下使用未在医务部门备案的陌生手写签名扫描件签署病历5.门急诊病历书写过程中，当患者本次就诊涉及多学科会诊时，规范要求的处置方式包括：A.首诊医师应当在门急诊病历中准确记录多学科会诊的原因、参与会诊的医师信息、会诊给出的诊疗意见B.后续接诊的会诊专科医师应当在门急诊病历中补充书写本专科的诊疗相关记录C.无需做任何记录，由患者自行转告首诊医师会诊意见D.会诊完成后72小时内将会诊相关记录归入患者门急诊病历档案6.下列符合2026版规范中病历修改相关要求的行为有：A.医师发现已签署提交的病程记录存在细节错漏后，发起病历修改申请，标注修改原因、修改时间，完成本人电子签名后提交质控部门留痕B.为了应付病历质控考核，篡改3个月前已归档的住院病历的核心诊疗记录内容，不留存任何修改痕迹C.纸质病历修改时，用双线划在错字处，保证原内容清晰可辨，标注修改时间与修改人签名D.患者出院结算完成后，直接销毁原有纸质病历重新打印一份全新的无任何修改痕迹的新版病历归档7.针对精神障碍患者的就诊病历书写，2026版规范明确要求必须专项记录的内容包括：A.患者发病过程的风险评估、伤人或自伤风险等级判定结果B.采取保护性约束措施的具体原因、持续时长、告知家属的相关记录C.精神障碍诊断的鉴定相关记录、后续随访要求D.患者未患病的直系亲属的个人社交账号信息8.住院患者出院记录的法定必填内容包括：A.患者入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、住院诊疗经过B.出院后带药明细、用药指导、随访时间、注意事项C.患者住院期间全部的餐饮点单记录、家属探视登记记录D.出院时患者的病情恢复情况、后续康复方案9.2026版规范新增的老年友善病历书写细则要求，针对65岁以上老年患者就诊时，病历文书应当明确标注的专项信息包括：A.患者的日常生活能力评分、跌倒风险等级、压疮风险等级B.患者是否存在认知障碍、视听功能障碍的相关记录C.针对老年患者调整的简化用药方案、个性化随访安排记录D.患者名下所有子女的收入水平信息10.下列关于病历时效的相关表述，符合2026版规范要求的有：A.入院记录应当在患者入院后24小时内完成书写B.首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成书写C.接班记录应当由接班医师在接班后24小时内完成书写D.术前讨论记录应当在手术实施前24小时内完成书写11.患者发生医疗纠纷后，相关病历处置方式符合规范要求的有：A.医患双方在场的情况下共同封存病历档案，封存件可以是复印件，由医疗机构保管B.封存病历的封存袋上应当标注封存时间、双方签字确认信息、封存病历的份数与页数C.严禁任何人员抢夺、篡改、销毁正在发生医疗纠纷场景下的病历资料D.医疗机构可以私自启封已封存的病历，无需告知患者或家属12.属于一级护理的住院患者，其病程记录的书写要求包括：A.至少每天完成1次病情变化记录B.患者出现病情变化时应当随时记录C.仅在患者出院前书写1次记录即可D.所有生命体征异常指标的处置过程应当全部记录在病程中13.以下哪些情形的病历，医疗机构判定为不合格病历需要退回责任医师限期修改：A.病历核心内容存在前后矛盾、诊疗记录与医嘱记录不符的B.病历缺项漏项超过规范要求比例、缺少对应资质医师签名的C.AI生成内容未经过人工核验直接提交、存在虚构诊疗记录内容的D.完整记录患者全部真实诊疗过程、签署规范、要素齐全的14.针对院前急救病历的书写要求，2026版规范明确的必填内容包括：A.院前急救的出车时间、到达现场时间、患者现场生命体征评估结果B.现场实施的急救处置措施、患者转运过程中的病情变化记录C.送达对接院内接诊科室的时间、双方交接人员的签字确认信息D.急救车辆行驶路径的全部GPS轨迹数据15.医务人员书写病历过程中，应当使用规范的医学术语，以下哪些名称属于可以在病历中直接使用的合规名称：A.国家统一发布的标准医学疾病名称、手术操作名称B.通用的药物通用名，不得随意使用私人药名缩写代替C.国际通用的标准缩写名称、符号D.医务人员自行创造的非通用网络流行语、代称三、判断题（共10题，每题1分，总计10分。表述正确请打√，表述错误请打×）1.为了提高病历书写效率，医师可以直接调用前一名同病种患者的病历模板，仅修改患者姓名后直接作为新患者的病历提交归档，该行为符合2026版《病历书写基本规范》要求。2.住院患者的体温单中，应当准确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重等核心指标，不得随意编造伪造数据。3.当委托他人代办复印病历时，代办人员仅需提供患者本人身份证明即可调取全部病历资料，无需提供代办人员身份证明以及授权委托书。4.2026版规范明确要求，医疗机构应当为新生儿出生后的首份法定医学证明配套同步对应的出生病历溯源编号，实现出生医学证明与住院分娩病历的数据可溯源对接。5.医师在诊疗过程中可以根据个人习惯随意涂改病历中涉及患者隐私的相关内容，无需留痕记录。6.针对急诊抢救无效死亡的患者，接诊医师应当在抢救结束后6小时内完成抢救记录，详细记录整个抢救的用药、操作、病情变化全流程内容。7.所有医疗机构的电子病历数据无需进行异地备份，仅存储在本地服务器中就符合规范要求。8.病历书写过程中日期应当使用公历日期，时间采用24小时制精准记录，不得随意使用模糊的“昨日”“大概”等非精准表述。9.进修医务人员在进修期间获得医疗机构医务部门审批授予独立病历书写权限后，其书写的病历经本医疗机构注册执业医师审核签名后方可生效。10.患者门诊就诊时自行要求不记录高血压、糖尿病等既往病史，医师可以直接按照患者要求省略相关病史记录，无需在病历中做任何标注。四、简答题（共4题，每题4分，总计16分）1.简述2026年修订版《病历书写基本规范》明确要求的门急诊初诊病历必须包含的7项核心要素。2.简述人工智能辅助病历书写场景下，合规操作的3项核心要求。3.简述住院患者完整的出院记录必须涵盖的法定核心内容。4.简述突发公共卫生事件场景下批量伤员病历的专项书写管理要求。五、案例分析题（共1题，总计4分）患者男性，72岁，因“持续性胸痛2小时”于2026年3月12日23:15就诊某二级医院急诊，首诊医师王某为刚入职6个月的试用期医师，未获得独立执业资质，接诊后王某未向本院带教医师报备，自行书写门急诊病历，开具心电图、心肌酶检查，检查结果提示ST段抬高型急性心肌梗死，王某随即呼叫120转往上级医院，未书写任何诊疗处置相关的病程记录，也未向对接的上级医院医师交接患者病情细节。次日上班后，取得执业资质的带教医师李某发现该份门急诊病历内容严重缺项，直接在王某书写的空白病历末尾签上自己的电子签名，未做任何补充、修改、标注工作。请指出该场景中所有不符合2026版《病历书写基本规范》要求的违规行为，并说明对应的正确处置方式。参考答案一、单项选择题答案1.B依据2026版规范第17条规定，AI辅助生成病历必须经接诊执业医师逐项核验确认后方可签署生效，其余批量代签、系统自动生效的流程均不符合要求。2.B普通临床场景抢救记录补记时限为抢救结束后6小时，仅突发公卫事件批量救治场景可延长至12小时。3.B离线巡回医疗场景下提前备案的手写签名扫描件属于合规签署方式，返回后需3个工作日内补验电子签名，其余代签、跳过签名的操作均违规。4.C新版规范将门急诊病历留存年限调整为不少于30年，住院病历永久留存。5.B年满16周岁以上、具备完全民事行为能力的患者，针对个人就诊相关知情同意可自行签署，无需监护人到场。6.B突发公共卫生事件批量伤员救治场景下，抢救记录补记最长时限可延长至12小时。7.B错别字修改要求使用双线划改，保留原内容清晰可辨，标注修改人及时间，不得刮涂掩盖。8.C安宁疗护病历无需记录非亲缘器官捐献匹配试验相关内容，其余三项均为必填项。9.B实习、试用期医务人员书写的病历，必须经本医疗机构注册执业医师审核签名后方可生效。10.D患者直系亲属职业信息不属于门急诊初诊病历必填项。11.B认知障碍无陪同患者的紧急诊疗知情同意，需由医疗机构负责人或授权值班人员签署后方可实施。12.C电子病历操作留痕记录留存时限与对应病历留存期限完全一致。13.D病情稳定的慢性病患者病程记录间隔最长不得超过7天。14.B急诊留观患者至少每24小时完成一次病情记录。15.C无医师签署的纯AI生成病历不属于合法有效病历。16.C手术记录应当在术后24小时内完成。17.A新生儿专属病历必填项为出生Apgar评分、体重及母亲围产期病史，其余不属于专属必填内容。18.C死亡病例讨论原始记录属于临床内部讨论资料，不在患者可复印的法定范畴内。19.B所有辅助检查回报单应当在收到后24小时内归入对应病历档案。20.C住院病历首次环节质控触发时间不得晚于患者入院后24小时。二、多项选择题答案1.ABC新版规范并非禁止所有AI工具使用，仅禁止未核验、伪造、批量套用三类违规操作。2.ABCD所有诊疗相关的纸质、电子文书、辅助检查资料均属于法定病历范畴。3.ABC紧急抢救无家属在场场景下，必须留存音视频告知记录与医护双签字确认，不得无留痕操作。4.ABD医师本人操作完成实名认证签名属于合规操作，其余代签、出借签名权限、未备案签名均为违规。5.ABD多学科会诊的相关诊疗记录必须全部归入病历，不得交由患者自行转告。6.AC已归档病历不得私自篡改不留痕，纸质病历修改需符合双线划改要求。7.ABC精神障碍患者病历无需记录未患病亲属的社交账号信息。8.ABD出院记录无需包含患者餐饮点单、家属探视非诊疗相关信息。9.ABC老年友善病历无需记录子女收入水平信息。10.ABCD四类文书的时限要求均符合2026版规范规定。11.ABC已封存的病历不得私自启封，需双方在场共同启封。12.ABD一级护理患者至少每日记录一次病情变化，不得仅出院前一次性书写。13.ABC要素齐全、内容真实的病历属于合格病历，不属于退回修改范畴。14.ABC院前急救病历无需留存急救车辆全路径GPS轨迹数据。15.ABC自创非通用代称、网络流行语均属于病历禁用表述。三、判断题答案1.×直接套用模板修改姓名生成新病历属于虚构病历内容的违规行为。2.√体温单所有指标必须真实准确，不得伪造。3.×代办复印病历需同时提供患者身份证明、代办人身份证明、授权委托书三类材料。4.√2026版规范新增出生病历与出生医学证明溯源对接要求。5.×任何病历修改都必须留痕记录，不得随意涂改涉及隐私的内容。6.√急诊抢救无效死亡的患者抢救记录仍需遵守6小时补记时限要求。7.×电子病历数据要求必须开展异地备份，防止数据丢失。8.√病历书写时间表述要求精准统一使用公历24小时制。9.√获得医疗机构授权的进修人员书写病历，经本院执业医师审核签名后生效。10.×患者要求隐瞒既往病史的，医师应当明确记录患者告知情况，由患者本人签字确认后方可对应处置，不得直接省略病史无标注。四、简答题答案1.门急诊初诊病历7项核心要素包括：一是精准到分钟的就诊日期、就诊科室信息；二是明确表述的主诉内容；三是现病史、既往史、必要的个人史家族史记录；四是对应就诊专科的查体记录，包括阳性体征及必要的阴性体征记录；五是已完成的辅助检查结果记录；六是明确的诊断或疑似诊断意见，对应的处置用药、操作、随访要求；七是接诊医师的合法有效签名。2.AI辅助病历书写三项核心合规要求包括：一是人工核验优先原则，所有AI生成的病历内容必须由接诊医师对照患者真实诊疗情况逐项核验，确认所有内容真实、准确、符合患者实际病情，不得直接提交未核验内容；二是禁止虚构伪造原则，不得利用AI工具生成不存在的诊疗操作、不存在的检验检查结果，伪造病历套取医保、伪造医疗文书规避责任；三是个性化调整原则，不得直接批量套用通用病种模板，必须针对患者的个体病情差异调整内