2026年病历书写基本规范考试试卷试题及答案

2026年病历书写基本规范考试试卷试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.下列选项中，不符合《病历书写基本规范》规定的病历书写基本原则的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，规范医学术语C.为满足患者出院后商业保险报销需求，可根据患者要求修改既往病史记录D.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺2.根据《病历书写基本规范》要求，患者入院后，入院记录应当由经治医师在多长时间内完成（）A.入院后6小时内B.入院后8小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内3.急诊抢救患者结束后，抢救记录的补记时限要求为（）A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后12小时内4.门诊常规病历书写的基本时限要求是（）A.接诊当时完成B.接诊后2小时内C.接诊后6小时内D.当日下班前完成5.首次病程记录的书写时限要求是（）A.患者入院后6小时内B.患者入院后8小时内C.患者入院后12小时内D.患者入院后24小时内6.下列关于主诉的书写要求，不符合规范的是（）A.反复咳嗽咳痰5年，加重伴呼吸困难3天B.发现血压升高10年，头昏1周C.我得心脏病半个月，胸口疼得厉害来住院D.发现左颈部肿块2周，要求手术治疗7.根据规范要求，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.24小时内B.48小时内C.3天内D.1周内8.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是（）A.用涂黑方式掩盖错字，重新书写正确内容B.在错字上划双线，修改人在修改处签名并注明修改时间C.用刮擦方式去除错字后重新书写D.直接在错字上方改写，无需签名标注时间9.下列关于打印病历的表述，不符合规范要求的是（）A.打印病历应当按照规定格式内容及时打印B.打印完成后应当由相应医务人员手写签名确认C.已经打印的电子病历无需再保存纸质版本D.打印病历的字号、行距应当符合病历归档要求10.开具医嘱过程中需要取消原医嘱时，正确的操作方式是（）A.直接删除原医嘱即可，无需标注B.使用红色墨水笔标注“取消”字样，医师签名并注明取消时间C.使用黑色墨水笔划掉原医嘱即可D.重新开具新医嘱后自动覆盖原医嘱，无需额外处理11.根据规范要求，术后首次病程记录的完成时限是（）A.手术结束返回病房后即刻完成B.术后6小时内完成C.术后12小时内完成D.术后24小时内完成12.对于病情稳定的病危患者，病程记录的书写频率要求为（）A.至少每6小时记录一次B.至少每天记录一次C.至少每2天记录一次D.至少每3天记录一次13.患者转出科室时，转出记录的完成时限要求是（）A.转出前由转出科室医师完成B.转出后2小时内完成C.转出后6小时内完成D.转出后24小时内完成14.病历书写中涉及日期、时间的记录，应当采用的规范是（）A.使用农历，中文书写B.使用公历，阿拉伯数字书写C.使用公历，中文大写书写D.可根据患者要求选择农历或公历15.下列关于手术知情同意书签署的表述，正确的是（）A.仅需手术医师签字，无需患者或家属签字B.患者具备完全民事行为能力的，应当由患者本人签字同意，特殊情况下可由授权委托人签字C.只要家属签字即可，无需患者本人签字D.紧急情况下无法取得患者或家属签字，无法实施手术16.患者入院后，主治医师首次查房记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.一周内17.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成（）A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.一周内18.下列哪项不属于现病史必须记录的内容（）A.发病情况、主要症状特点B.伴随症状、发病后诊疗经过及结果C.睡眠、饮食等一般情况变化D.个人不良生活习惯，烟酒嗜好19.抢救急危患者时，未能及时书写病历的，相关记录补记的要求是（）A.抢救结束后医师按实际救治过程补记，并注明抢救时间和补记时间B.无需补记，后续病程记录说明即可C.由护士补记，医师签字确认D.补记时间可延后至抢救结束后12小时内20.实习医师、进修医师书写的病历，正确的处理方式是（）A.直接签名生效，无需额外审核B.经本医疗机构合法执业的医师审阅、修改并签名后生效C.仅需科室主任签字生效D.不需要归档保存二、多项选择题（每题2分，共20分）1.《病历书写基本规范》明确要求，病历书写应当满足下列哪些要求（）A.客观真实B.准确完整C.及时规范D.表述清晰2.下列关于抢救记录补记的说法，正确的有（）A.抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成补记B.补记的抢救记录应当注明抢救的具体时间和补记时间C.未及时抢救导致无法记录的，可不用补记D.所有参与抢救的口头医嘱都应当及时补记并说明情况3.下列关于主诉书写的表述，符合规范要求的有（）A.主诉应当提炼患者最主要的痛苦或最明显的症状体征B.主诉应当能够提示疾病的大致方向和病情轻重程度C.除慢性复杂性疾病外，主诉一般不超过20个字D.主诉可以清晰体现患者的就诊目的4.下列关于不同病情患者病程记录书写频率的要求，正确的有（）A.病危患者至少每天记录1次病程记录，病情变化时随时记录B.病重患者至少每2天记录1次病程记录C.病情稳定的慢性病患者至少每3天记录1次病程记录D.患者出院前一天应当书写出院前病情评估病程记录5.下列选项中，属于住院病历必须包含的核心内容有（）A.入院记录B.首次病程记录C.体温单D.医嘱单6.下列关于电子打印病历的表述，符合规范要求的有（）A.打印病历的内容及格式应当符合纸质病历的统一规范要求B.打印病历应当由书写医师、审核医师手写签名确认C.计算机打印病历应当及时打印，按规定顺序归档保存D.电子病历修改后应当保留修改痕迹，打印版本标注修改信息7.手术相关医疗记录应当包含下列哪些核心内容（）A.术前小结B.术前讨论记录C.手术记录D.术后首次病程记录E.麻醉记录8.下列哪些医疗操作或处置，需要患者本人或其授权近亲属签署知情同意书（）A.手术治疗B.特殊侵入性检查C.特殊治疗方案D.异体输血治疗E.患者拒绝治疗时的知情告知记录9.死亡记录的内容应当包含下列哪些项目（）A.患者入院时的基本病情、入院诊断及诊疗经过B.死亡时间，具体记录到分钟C.死亡原因分析D.最后明确的死亡诊断10.《病历书写基本规范》明确禁止下列哪些影响病历真实性的行为（）A.涂改病历内容B.伪造编造病历记录C.私自隐匿病历原件D.违规销毁病历资料三、判断题（每题1分，共10分）1.病历书写应当使用中文，通用的规范医学外文缩写可以正常使用。（）2.紧急抢救急危患者时，医师可以先实施抢救，在抢救结束后6小时内补开医嘱并记录。（）3.主诉可以书写为“发现右侧乳腺肿块1个月，要求手术入院”，符合书写规范要求。（）4.根据规范要求，首次病程记录必须由主治医师及以上职称医师书写，住院医师不得书写。（）5.病历书写出现错字后，为保持页面整洁，可以使用涂改液覆盖错字后重新书写。（）6.转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。（）7.出院记录应当在患者出院后72小时内完成。（）8.死亡病例讨论记录不需要归入患者住院病历，仅科室留存即可。（）9.既往史记录应当包括患者既往健康状况、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等内容。（）10.进修医师书写的病历，必须经本院注册执业医师审核签字后方可生效归档。（）四、案例分析题（每题25分，共50分）1.案例：患者男性，62岁，因“突发左侧肢体偏瘫2小时”于2025年10月12日9:00急诊送入我院神经内科，入院时血压185/102mmHg，神志嗜睡，左侧肢体肌力2级，急诊头颅CT提示右侧基底节区脑出血，出血量约35ml，经治医师评估后认为需要紧急行颅内血肿钻孔引流术，术前同患者授权家属谈话，详细告知手术风险及预后，家属签字同意手术后，患者于10:00送入手术室，12:30手术结束安返病房，术后生命体征平稳。管床值班医师因当晚参与其他急救工作，于10月13日上午8:00补记本次入院的首次病程记录，将术后首次病程记录合并写入术后第一天的日常病程记录中，手术记录于术后第二天下午完成。问题：请指出该病例在病历书写过程中存在哪些不符合规范的问题，并分别说明规范要求。2.案例：患者女性，45岁，因“腹痛伴恶心呕吐半天”于2026年1月15日15:00到我院急诊就诊，接诊医师初步判断为急性阑尾炎，开具血常规、腹部超声检查，患者缴费后前往检查科，在等候检查过程中突发晕厥，血压降至80/40mmHg，接诊医师立即组织抢救，抢救30分钟后患者生命体征逐渐平稳，于16:00转入外科病房，此时接诊医师接到通知需要紧急上台开展另一台急诊手术，直到次日16:00才补完本次抢救记录。患者转入外科后诊断为急性阑尾炎穿孔伴感染性休克，经治疗无效于入院后5天抢救无效死亡，科室因年底医疗工作繁忙，直到患者死亡后第10天才组织开展死亡病例讨论。问题：请指出本次诊疗过程中，病历书写不符合规范要求的内容，并说明正确的规范要求。参考答案一、单项选择题答案1.C2.D3.C4.A5.B6.C7.D8.B9.C10.B11.A12.B13.A14.B15.B16.B17.B18.D19.A20.B二、多项选择题答案1.ABCD2.ABD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCDE8.ABCDE9.ABCD10.ABCD三、判断题答案1.√2.√3.√4.×5.×6.√7.×8.×9.√10.√四、案例分析题答案1.该病例一共存在3处不符合病历书写基本规范的问题，具体分析如下：（1）首次病程记录完成时限不符合要求。根据《病历书写基本规范》，首次病程记录是患者入院后经治医师完成的第一份核心病程记录，必须在患者入院后8小时内完成。本例患者9:00入院，次日8:00才完成首次病程记录，远超规定时限，违反了病历书写及时性的基本原则，若遇特殊抢救情况，应当由值班医师先简要完成首次病程记录核心内容，后续补充完善，不能整体延迟到次日完成。（2）术后首次病程记录书写方式不符合要求。规范明确要求，术后首次病程记录是针对患者手术情况的专项记录，应当在患者手术结束返回病房后即刻完成，不得与后续日常病程合并书写；内容需要完整记录手术时间、麻醉方式、手术方式、术中病变情况、出血情况、术后诊断、术后观察事项、护理要求等核心信息，本案例将术后首次病程记录合并到术后第一天的日常病程中，不符合专项记录的规范要求。（3）手术记录完成时限不符合要求。规范要求，手术记录应当由手术主刀医师在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写的，也需要主刀医师审核签字并在规定时限内完成。本例患者手术于12日12:30结束，第二日下午也就是13日下午才完成手术记录，已经超过24小时的时限要求，不符合规范。2.本案例一共存在3处不符合规范要求的问题，具体分析如下：（1）抢救记录补记时限不符合要求。根据《病历书写基本规范》，抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内完成补记，并且需要明确标注抢救的具体时间和补记时间，补记内容要完整记录抢救过程中用药、生命体征变化、处置措施、参与抢救人员等核心信息。本次抢救结束时间为1月15日16:00，接诊医师直至次日16:00才完成补记，间隔24小时，远超规定的6小时时限，长时间延迟补记容易遗漏抢救细节，影响病