卵巢恶性肿瘤的保留生育功能治疗演示幻灯片

卵巢恶性肿瘤的保留生育功能治疗徐丛剑复旦大学附属妇产科医院分类法文字游戏雪中送炭锦上添花表面上皮－间质肿瘤(Surfaceepithelial-stromaltumors)性索－间质肿瘤(Sexcord-stromaltumors)生殖细胞肿瘤(Germcelltumors)混合性生殖细胞－性索－间质肿瘤(Mixedgermcell-sexcord-stromaltumors)卵巢网肿瘤及相关病变(Tumorsandrelatedlesions)性质混杂的卵巢肿瘤及卵巢瘤样病变(Miscellaneoustumoursandtumour-likeconditionsofovary)淋巴瘤与白血病（Lymphomasandleukaemias)卵巢继发性肿瘤（Secondarytumoursoftheovery)瘤样病变（Tumor-likelesions)3卵巢肿瘤组织学分类（WHO，2002,法国Lyon)上皮性癌生殖细胞恶性肿瘤：可见于20～30岁，年龄更大的罕见<20岁：70%的卵巢肿瘤为生殖细胞来源，其中1/3为恶性75%无性细胞瘤发生于10-30岁，10%-15%为双侧颗粒细胞瘤：青春期前患者占5%；其它分布于各年龄段；双侧病变仅占2%5%伴发子宫内膜癌，25%-50%合并子宫内膜增生支持细胞间质细胞肿瘤：罕见，常见于20-40岁，<40岁占75%，双侧性<1%年龄分布FIGO推荐：①应按规范进行分期手术评估②术中证实为单侧卵巢受累且包膜完整③对侧卵巢检查正常(不需行剖检术)符合以上条件可考虑保守手术!卵巢癌（上皮性)NCCN某些明显为早期和/或低危肿瘤（生殖细胞肿瘤、低度恶性潜能病变、早期浸润性上皮肿瘤或性索间质肿瘤)患者，如希望保留生育功能，可以考虑患侧附件切除，保留子宫和对侧卵巢。全面手术分期仍需进行，以排除可能存在的隐匿性高期别疾病。

NCCNNCCN2005年——渴望保留生育功能的I期患者2009年中国版----经全面分期术后适用于所有分化程度的肿瘤局限于一侧卵巢的临床I期患者Novak’s妇科学,第14版渴望保留生育的Ia期高中分化患者，可考虑保留子宫和对侧卵巢建议完成生育后行子宫和对侧卵巢切除术----低危：高分化、非透明细胞型、包膜完整（无破裂或术中破裂)、卵巢表面无肿瘤、无腹水、腹腔细胞学阴性、无致密粘连、二倍体肿瘤（而不是非整倍体)①

渴望（强烈要求！不仅仅是“要求”)生育的年轻患者②IA期（全面手术分期明确：局限于一侧；包膜完整；腹冲液阴性；对侧卵巢外观正常或活检阴性；“高危区域”<子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜、腹膜后淋巴结>探查或活检均阴性)③

细胞分化好(G1)④

有密切随访条件完成生育后根据情况再行子宫和对侧附件切除术基本一致的谨慎意见组织类型?Morice：组织学类型为浆液性、粘液性或内膜样癌Christer：透明细胞癌复发率28%无论期别如何，均需作根治术NCCN：透明细胞癌为G3"保留生育功能的手术”范围？至少保留子宫和一侧卵巢借助辅助生育，仅保留子宫“借腹怀胎”，仅保留一侧卵巢患侧卵巢输卵管切除+对侧卵巢楔切患侧卵巢输卵管切除患侧卵巢肿瘤剔除分期手术：盆腹腔淋巴结切除或活检、大网膜切除、腹膜多点活检、腹水细胞学检查对侧卵巢楔切：Munnell：12%对侧隐匿性转移Benjamin、Amsalem：118例，3例对侧阳性，均为G3Ic、G3.浆液性癌、对侧可疑病变应楔切Colombo、Zanetta、Morice：Ia楔切未发现转移术后炎性粘连影响妊娠----不应楔切手术方式保守性手术之前

充分知情同意全面的手术分期⒈

正中切口⒉

腹水或腹冲液细胞学检查⒊

探查腹膜及腹腔内脏器,除可疑部位活检外,对膀胱腹膜反折、子宫直肠陷凹、双侧结肠旁沟、横隔下腹膜和双侧盆壁等处随机活检⒋

局限于卵巢的肿瘤仔细检查包膜是否完整保留生育功能手术方式——患侧附件切除+结肠下网膜切除+选择性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术腔镜手术?手术技能:全面分期?肿瘤破裂?气腹压力?减少粘连术后如何监测?3～6个月一次超声检查、PET-CTCA125子宫直肠陷凹积液检查及细胞学检查完成生育后或多次尝试未生育根据情况再行子宫和对侧附件切除术?文献统计215例早期卵巢上皮癌患者经保留生育功能手术治疗后，有48位妇女相继妊娠98胎。一般建议:完成根治性手术患者及家属意见BRCA是否化疗?影响内分泌功能？----一过性影响？

卵泡数减少，成熟障碍，早衰30%影响子代健康？低体重儿发生率较高，子代畸形率较高改善预后？有争议全面分期Ia、Ib（G1.G2）----不化疗否则-----化疗GnRH激动剂和拮抗剂辅助生育?超促排卵促进复发？尚无定论!低温冷冻卵巢？冻存前活检阴性是前提!卵巢上皮性交界性肿瘤比上皮性卵巢癌患者小15-20岁浆液性50%浆液性60%粘液性80%-90%粘液性90%特点发病年龄单侧居多I期为主I期生存率5年 95％-97％ 10年 90%Leek：III期存活率：5年97%、10年95%、15年92%、20年89%Elizabeth：BOT患者保守手术后复发率11%，恶性转归极少卵巢交界性肿瘤➢FIG0——临床I期、希望保留生育功能者,经仔细探查腹腔和对侧卵巢后,可以考虑行单侧卵巢切除的保守性手术NCCN对存在腹膜浸润性种植的II-Ⅳ期BOT也可采取保留生育功能手术迄今积累病例数较少，知情同意更显重要!BOT保留生育功能手术的安全性和妊娠结局I期BOT生存率与采用根治性手术相近安全性复发特点①复发时间普遍较长（72—240个月)②几乎所有复发均可通过临床、超声和CAl25检查发现③生存率未因保守性手术而改变据此一些学者推测，BOT保守性治疗后出现复发可能为新生肿瘤而非真正意义上的复发。而且复发极大多数仍为交界性，仅有一例为对侧卵巢的内膜样癌手术范围仅行囊肿剔除术后复发率为单侧附件切除术的3倍全面分期术后复发率1.6%，保守手术为3.3%,无统计学差异（样本数少？)化疗？一般不推荐，但细胞增生活跃者可考虑妊娠结局文献统计350例BOT经治疗，有93例成功妊娠116胎。Alexander：19个报道2479例BOT，923例保守，妊娠率48%，辅助生育16%表3

BOT卵巢超促排卵/IVF安全性和妊娠结局BOT

完成生育后的处理 I期患者生育后，再次手术根治无助于防止复发，即使复发，很容易通过临床检查发现，通过手术即可治疗除非患者存在心因性因素，一般应严密随访

也有建议对生育前未进行分期手术者生育后完成全面分期手术或根治手术II-Ⅳ期由于病例数少，有待进一步探讨影响预后的因素：手术方式（囊肿剔除)、病理类型（浆液性)、卵巢外种植分期手术、术后化疗改善预后的证据不足！卵巢生殖细胞恶性肿瘤（OGCT)5年存活率：<30岁、31～40岁、>40岁：96.8%、95.4%、74.5% I~II期：97.6% III~IV期：85.5%未成熟畸胎瘤：94.3%无性细胞瘤：99.5%内胚窦瘤：85.4%只切除患侧附件，几乎不受期别限制除内胚窦瘤外，Ia期术后随访>Ia期及内胚窦瘤，术后化疗:BEP、PVBGerm

Cell

TumorsNCCN未强调做分期手术!卵巢性索间质肿瘤颗粒细胞肿瘤占70%～80%5年生存率:I期：>90%、II期55～74%、III~IV期22～50%患侧附件切除，须做分期手术I期术后可不化疗可远期（20年后)复发