2025年门诊病历书写规范考题及答案

2025年门诊病历书写规范考题及答案一、单选题（每题2分，共30分）1.门诊病历首页一般项目中不包括以下哪项（）A.姓名B.职业C.药物过敏史D.家庭住址E.联系电话答案：C。药物过敏史通常在病历的其他部分体现，门诊病历首页一般项目主要包含患者基本信息，如姓名、职业、家庭住址、联系电话等。2.门诊初诊病历记录中，以下内容不属于现病史的是（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.既往所患疾病D.病情的发展与演变E.伴随症状答案：C。既往所患疾病属于既往史，现病史主要围绕本次疾病的起病情况、症状特点、病情发展、伴随症状等方面。3.下列关于门诊病历书写时间的要求，正确的是（）A.应在就诊当时完成B.可在就诊后1小时内完成C.可在就诊后2小时内完成D.可在就诊后半天内完成E.可在就诊后1天内完成答案：A。门诊病历应在就诊当时完成，以保证记录的及时性和准确性。4.门诊病历中，诊断应（）A.仅写初步诊断B.仅写确定诊断C.先写初步诊断，待确诊后再写确定诊断D.初步诊断和确定诊断同时写E.以上都不对答案：C。门诊病历先写初步诊断，随着检查和病情发展，确诊后再写确定诊断。5.对于门诊复诊病历，以下说法错误的是（）A.应记录上次就诊后的病情变化B.可省略对既往史的询问C.要记录本次检查结果D.明确治疗效果E.调整治疗方案答案：B。复诊病历也需要简要询问和记录与本次疾病相关的既往史，不能省略。6.门诊病历中，主诉的书写要求不包括（）A.简明扼要B.能反映疾病的主要痛苦C.一般不超过20个字D.尽量用医学术语E.包括时间答案：D。主诉应尽量用患者自己的语言描述，通俗易懂，而不是尽量用医学术语。7.以下哪种情况不需要在门诊病历中记录（）A.患者拒绝某项检查B.患者对治疗方案的意见C.患者的经济收入D.患者的药物不良反应E.患者的过敏史答案：C。患者的经济收入与疾病诊断和治疗无关，不需要在门诊病历中记录。8.门诊病历中，体格检查应重点记录（）A.全身检查情况B.与主诉相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征C.患者的生命体征D.患者的营养状况E.患者的皮肤情况答案：B。体格检查重点记录与主诉相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征，以辅助诊断。9.门诊病历书写完毕后，医师应（）A.让患者自行保管B.交由医院统一保管C.签名并注明职称D.只签名即可E.以上都不对答案：C。医师书写完门诊病历后，应签名并注明职称，以明确责任。10.门诊初诊病历中，辅助检查记录应（）A.只记录本次就诊做的检查B.记录所有相关的检查结果，包括外院检查C.只记录重要的检查结果D.只记录实验室检查结果E.只记录影像学检查结果答案：B。辅助检查记录应记录所有相关的检查结果，包括外院检查，以全面了解患者病情。11.门诊病历中，治疗方案不包括（）A.药物治疗B.手术治疗C.康复治疗D.饮食建议E.患者的心理状态答案：E。治疗方案包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、饮食建议等，患者的心理状态不属于治疗方案。12.下列关于门诊病历书写字迹的要求，正确的是（）A.可以使用草书B.可以使用简化字，但要规范C.可以使用外文缩写，无需解释D.字迹可以潦草，但能辨认即可E.以上都不对答案：B。门诊病历书写字迹应清晰，可使用规范的简化字，不能使用草书，外文缩写需解释，字迹不能潦草。13.门诊病历中，对患者的交代事项不包括（）A.用药方法B.复诊时间C.注意事项D.疾病的预后E.医师的个人联系方式答案：E。对患者的交代事项包括用药方法、复诊时间、注意事项、疾病的预后等，医师的个人联系方式不属于交代事项。14.门诊病历中，现病史的记录顺序一般为（）A.起病情况病情发展伴随症状诊疗经过B.病情发展起病情况伴随症状诊疗经过C.伴随症状起病情况病情发展诊疗经过D.诊疗经过起病情况病情发展伴随症状E.以上都不对答案：A。现病史记录顺序一般是起病情况、病情发展、伴随症状、诊疗经过。15.门诊病历中，诊断应按照（）的顺序排列A.主要诊断次要诊断并发症伴发病B.次要诊断主要诊断并发症伴发病C.并发症主要诊断次要诊断伴发病D.伴发病主要诊断次要诊断并发症E.以上都不对答案：A。诊断应按照主要诊断、次要诊断、并发症、伴发病的顺序排列。二、多选题（每题3分，共30分）1.门诊病历书写的基本要求包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE。门诊病历书写要做到客观、真实、准确、及时、完整。2.门诊病历中，现病史应包括（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.伴随症状E.诊疗经过答案：ABCDE。现病史涵盖起病情况、症状特点、病情发展、伴随症状和诊疗经过等方面。3.门诊病历的内容可分为（）A.一般项目B.主诉C.现病史D.体格检查E.诊断与治疗答案：ABCDE。门诊病历内容包括一般项目、主诉、现病史、体格检查、诊断与治疗等部分。4.以下属于门诊病历中一般项目的有（）A.姓名B.性别C.年龄D.婚姻状况E.民族答案：ABCDE。姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族等都属于门诊病历的一般项目。5.门诊病历书写时，下列哪些情况需要注明（）A.药物过敏史B.患者拒绝检查或治疗C.重要医嘱患者未执行D.患者对诊断有异议E.患者经济困难答案：ABCD。药物过敏史、患者拒绝检查或治疗、重要医嘱患者未执行、患者对诊断有异议等情况都需要在门诊病历中注明，患者经济困难一般无需注明。6.门诊复诊病历应记录（）A.上次就诊后的病情变化B.本次检查结果C.治疗效果D.调整后的治疗方案E.患者的心理状态答案：ABCD。复诊病历记录上次就诊后病情变化、本次检查结果、治疗效果和调整后的治疗方案，患者心理状态一般不是必须记录的内容。7.门诊病历中，主诉的书写应（）A.简明扼要B.能反映主要痛苦C.包含时间因素D.避免使用诊断术语E.不超过20个字答案：ABCDE。主诉书写要简明扼要、反映主要痛苦、包含时间、避免用诊断术语且一般不超过20个字。8.门诊病历的保管方式有（）A.患者自行保管B.医院统一保管C.由医师个人保管D.由科室保管E.电子病历形式保存答案：ABE。门诊病历保管方式有患者自行保管、医院统一保管和电子病历形式保存。9.门诊病历中，体格检查应记录的内容有（）A.生命体征B.一般情况C.阳性体征D.有鉴别诊断意义的阴性体征E.专科检查情况答案：ABCDE。体格检查记录生命体征、一般情况、阳性体征、有鉴别诊断意义的阴性体征和专科检查情况。10.门诊病历书写过程中，需要注意的事项有（）A.避免涂改B.使用蓝黑墨水或碳素墨水书写C.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.上级医师修改下级医师书写的病历应注明修改日期E.实习医师书写的病历须经带教医师审阅、修改并签名答案：ABCDE。门诊病历书写要避免涂改，用蓝黑或碳素墨水，不能用刮、粘、涂等方法改字，上级医师修改要注明日期，实习医师病历需带教医师审阅修改签名。三、判断题（每题2分，共20分）1.门诊病历可以使用铅笔书写。（）答案：错误。门诊病历应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，不能用铅笔。2.主诉可以是患者的自觉症状、体征或疾病诊断。（）答案：错误。主诉尽量避免使用疾病诊断，主要是患者的自觉症状和体征。3.门诊病历中，现病史可以省略患者的诊疗经过。（）答案：错误。现病史应包括患者的诊疗经过。4.门诊复诊病历不需要记录上次就诊时的诊断。（）答案：错误。复诊病历需要记录上次就诊的诊断及病情变化等。5.门诊病历书写完成后，医师只需签名，无需注明职称。（）答案：错误。医师书写完门诊病历后应签名并注明职称。6.门诊病历中，辅助检查结果只需要记录本院的检查。（）答案：错误。应记录所有相关的检查结果，包括外院检查。7.门诊病历中，治疗方案确定后就不能再更改。（）答案：错误。根据患者病情变化，治疗方案可以调整更改。8.门诊病历可以由实习医师独立书写，无需带教医师审核。（）答案：错误。实习医师书写的病历须经带教医师审阅、修改并签名。9.门诊病历中，对患者的交代事项可以口头告知，无需记录在病历中。（）答案：错误。对患者的交代事项应记录在病历中。10.门诊病历中，诊断可以只写初步诊断，不需要确定诊断。（）答案：错误。应先写初步诊断，确诊后写确定诊断。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述门诊初诊病历的书写内容。答案：门诊初诊病历的书写内容如下：（1）一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、民族、家庭住址、联系电话等。（2）主诉：患者就诊的主要痛苦（症状或体征）及持续时间，要求简明扼要，一般不超过20个字，能反映疾病的主要痛苦，包含时间因素，尽量用患者自己的语言。（3）现病史：详细记录本次疾病的发生、发展过程，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过等。（4）既往史：记录患者过去的健康状况和曾患过的疾病，特别是与本次疾病相关的疾病。（5）体格检查：重点记录与主诉相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征，同时记录生命体征、一般情况等。（6）辅助检查：记录所有相关的检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，有外院检查结果也应记录。（7）诊断：先写初步诊断，按主要诊断、次要诊断、并发症、伴发病的顺序排列。（8）治疗方案：包括药物治疗（写明药物名称、剂量、用法等）、手术治疗、康复治疗、饮食建议等。（9）医师签名并注明职称，记录就诊时间。2.阐述门诊复诊病历的书写要点。答案：门诊复诊病历的书写要点如下：（1）一般项目可省略不写，除非有更新信息。（2）简要记录上次就诊后的病情变化，如症状的改善或加重、新出现的症状等。（3）记录本次检查结果，包括体格检查和辅助检查，对比与上次检查的