2026年胃肠镜检查及治疗知情同意书

2026年胃肠镜检查及治疗知情同意书一、知情同意书说明敬爱的患者及家属：根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）及《医疗机构管理条例实施细则》相关规定，您在接受胃肠镜检查及治疗前，有权知晓并理解以下内容：1.您的病情概况与拟施检查/治疗名称；2.该操作的目的、预期获益与实施过程；3.操作可能伴随的风险、不适与并发症；4.除拟施方案之外的备选方案；5.不接受检查/治疗可能产生的后果。您有充分的权利就以上任何事项向医护人员提问并要求获得通俗、明确的解答。在您完全理解并自愿同意后，方可签署本同意书。签署本同意书不意味着您放弃应有的医疗权利，也不免除医疗机构及其医护人员依法应承担的过错责任。本同意书一式两份，一份由患者或法定代理人保存，一份存入病历。二、患者基本信息项目内容姓名性别年龄住院号/门诊号科室床号联系电话身份证号主诉初步诊断既往史（过敏史/用药史/手术史/重要疾病史）特殊情况勾选（如有请在□内打“√”）：•□本次操作同时行胃肠镜检查•□拟行内镜下治疗（具体治疗项目见下文第四条）•□患者无完全民事行为能力（由法定代理人代签）•□患者因疾病原因无法阅读理解本同意书（由近亲属或授权委托人代签，并按第十条补办手续）三、病情概况与拟施操作3.1病情简介患者因以下症状/体征/检查异常来诊，拟通过胃肠镜检查进一步明确诊断：（此处由经治医师结合患者具体情况填写，内容包括主要症状、持续时间、相关检查结果、拟解决问题的临床判断。有明确高危因素者应注明，如：年龄≥45岁、一级亲属结直肠癌家族史、既往息肉病史、粪便隐血阳性、不明原因体重下降、吞咽困难、黑便/血便、慢性腹泻或便秘等。）经治医师已向患者及家属说明：胃肠镜检查是目前诊断食管、胃、十二指肠及结直肠疾病最直接、最准确的方法之一，可以发现早期肿瘤、溃疡、炎症、息肉等病变，并可在镜下直接钳取组织行病理学检查以明确病变性质。3.2拟施操作名称请经治医师在下列项目中勾选并在横线上注明具体内容：序号拟施操作具体说明1□胃镜检查含食管、胃、十二指肠检查（如必要时行活检、幽门螺杆菌检测）2□结肠镜检查含全结肠及末段回肠检查（如必要时行活检）3□内镜下息肉切除高频电凝电切/氩离子凝固术（APC）/冷圈套器切除（CSP）等4□内镜下黏膜切除术（EMR）适用于较大扁平息肉或早期肿瘤5□内镜下黏膜剥离术（ESD）适用于较大早期消化道肿瘤6□内镜下止血治疗钛夹/注射止血/电凝止血/药物喷洒等7□食管胃底静脉曲张治疗套扎术（EVL）/硬化剂注射术（EVS）/组织黏合剂注射8□消化道狭窄扩张术球囊扩张/探条扩张9□消化道支架置入术食管/胃/结肠支架10□空肠营养管置入术—11□异物取出术详见8.8条12□其他：若第3、4、5项中的任意治疗因术中情况（如病灶过大、位置不佳、疑似浸润癌等）无法在内镜下安全完成时，可能中转外科手术，届时需由外科医师书面会诊并另行签署相关手术同意书。四、操作目的与预期获益4.1诊断性检查目的拟检查项目预期目的胃镜明确上消化道症状病因；筛查早期食管癌、胃癌；评估溃疡性质及愈合情况；查找消化道出血部位；评估幽门螺杆菌感染状态结肠镜明确下消化道症状病因；结直肠癌及癌前病变（腺瘤性息肉）筛查；炎症性肠病诊断及随访；查找下消化道出血部位；慢性腹泻/便秘病因查找双镜联合一次麻醉完成上、下消化道全面评估，节约时间与费用4.2治疗性操作目的不同治疗的目的可概括为：治疗项目目的息肉切除去除癌前病变，阻断息肉-腺瘤-癌演变进程EMR/ESD完整切除早期肿瘤，实现治愈性切除，避免外科手术创伤内镜下止血控制活动性出血，避免失血性休克静脉曲张套扎/硬化预防及控制食管胃底静脉曲张破裂出血扩张/支架解除消化道梗阻，恢复经口进食或排便通道4.3预期获益说明以上检查和治疗系目前临床公认有效的诊疗手段，但在效果上存在个体差异，不能保证100%达到理想结果。开展本操作的根本前提是：经评估，操作对患者的潜在获益大于潜在风险。如医师认为风险显著大于获益，将主动建议取消或推迟操作。五、检查/治疗过程简介5.1胃镜检查过程（常规经口进镜）1.检查前禁食8～12小时、禁水4小时以上。2.咽喉部表面麻醉，或遵麻醉医师评估后行无痛麻醉（见第七条）。3.患者采取左侧卧位、轻咬牙垫。4.医师经口插入胃镜，依次观察食管、贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦、幽门、十二指肠球部及降部。5.发现可疑病变时用活检钳钳取组织1～6块送病理检查。6.检查结束后退出镜体，观察患者生命体征至平稳。5.2结肠镜检查过程1.检查前按医嘱完成肠道准备（见第八条准备指引）。2.患者多取左侧卧位，医师经肛门进镜，依次观察直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲、横结肠、肝曲、升结肠、回盲部，尽量进入末段回肠。3.检查过程中向肠腔内注气以展开肠管，患者可出现腹胀、腹部绞痛等不适，属正常反应。4.发现息肉等病变时，根据大小、形态决定是否行镜下切除或活检。5.退镜观察时间原则上不少于6分钟，以提高病变检出率。5.3无痛（镇静/麻醉）胃肠镜过程在麻醉医师全程监护下，通过静脉给予镇静/麻醉药物，使患者在睡眠状态中完成检查。麻醉相关具体风险由麻醉医师另行告知，并单独签署《麻醉知情同意书》。5.4治疗性内镜操作简述治疗操作操作要点息肉切除（冷/热）圈套器套住息肉根部→收紧→冷切除（不通电）或高频电凝电切（通电）→创面必要时用钛夹封闭EMR黏膜下注射生理盐水抬高病灶→圈套器完整套切病灶→回收标本送病理ESD黏膜下注射→黏膜切开→黏膜下逐步剥离→完整切除病灶→创面止血内镜下止血先明确出血部位→根据情况选择钛夹夹闭、注射肾上腺素、电凝或喷洒止血药物静脉曲张套扎吸引曲张静脉至套扎器内→释放橡皮圈结扎→使曲张静脉缺血闭塞狭窄扩张经内镜置入导丝→沿导丝送入球囊/探条→逐步扩张狭窄段支架置入经内镜置入导丝→沿导丝送入支架释放系统→透视/内镜下确认位置→释放支架六、操作风险与并发症告知以下风险为本操作可能发生的并发症，按发生概率及严重程度分类告知。发生概率依据国内外大规模临床研究统计，具体到个体可能不同，请理解概率的意义——它描述的是群体规律，而非个人必然遭遇。6.1常见风险（发生率约1%～5%）风险表现应对与处理咽喉部不适或损伤咽痛、声音嘶哑、少量带血丝分泌物多可自行缓解，必要时含漱药物对症处理腹胀、腹痛检查中注气所致，操作结束后可持续数小时排气后可缓解，必要时肛管排气或口服消胀药物恶心、呕吐（胃镜）进镜过咽部时发生深呼吸放松配合，严重者可中止操作休息后再试黏膜擦伤或小撕裂操作过程中镜体摩擦所致一般无需特殊处理，注意短期流质饮食活检后少量渗血活检钳取组织后创面可有少量渗血多自行停止，持续出血者行内镜下电凝或钛夹止血6.2少见但较严重风险（发生率约0.1%～1%）风险表现应对与处理出血（治疗操作后）术后数小时至数天内解黑便、血便或呕血，伴头晕、乏力、心悸少量可观察、补液，大量出血需再次内镜下止血，必要时输血、介入或外科手术穿孔内镜或治疗器械穿透消化道全层，表现为剧烈腹痛、腹膜炎体征（压痛、反跳痛、肌紧张）小穿孔可内镜下钛夹封闭+禁食+胃肠减压+抗感染保守治疗；大穿孔或保守失败需急诊外科手术修补或切除感染发热、寒战，少数可发展为菌血症或腹腔感染遵医嘱使用抗生素，必要时住院治疗心脑血管意外操作刺激诱发心律失常、心绞痛、血压剧烈波动，甚至心肌梗死、脑卒中术中心电监护，异常即终止操作并启动急救流程6.3罕见但严重风险（发生率低于0.1%）风险说明气体栓塞极罕见但后果严重，高压注气经破损血管进入体循环，表现为突发意识障碍、循环衰竭，需立即抢救误吸/吸入性肺炎胃内容物反流进入气道，多见于饱胃、幽门梗阻或老年患者，表现为术后发热、咳嗽、氧饱和度下降麻醉相关严重不良反应过敏、呼吸抑制、喉痉挛、恶性心律失常等，详见《麻醉知情同意书》内镜治疗相关迟发性出血术后一周内（尤其术后3～5天）焦痂脱落期发生，可表现为突发出血，需急诊处理6.4可能增加风险的特别情况以下情况将显著增加操作风险，请患者及家属如实告知；因隐瞒病史导致不良后果，由患方承担相应责任：特别情况增加的风险长期服用抗凝/抗血小板药物（华法林、利伐沙班、达比加群、阿司匹林、氯吡格雷等）出血风险显著升高，检查前需按医嘱停药或桥接治疗肝硬化/门脉高压静脉曲张破裂出血、凝血功能障碍导致出血风险增高尿毒症/血液透析黏膜脆性增加、出血倾向、水电解质紊乱严重心肺疾病操作刺激诱发心衰、心律失常、呼吸衰竭妊娠操作刺激可诱发流产、早产；部分药物可能影响胎儿消化道急性穿孔/腹膜炎征象继续内镜操作可加重感染扩散（此类情况一般属禁忌）幽门梗阻/胃潴留误吸风险显著增高，需先行胃肠减压凝血功能障碍性疾病（血友病、严重肝病等）出血风险显著增高抗凝药与抗血小板药联合使用出血风险叠加用药告知：•如您正在服用华法林、利伐沙班、达比加群、阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗凝或抗血小板药物，必须在检查前咨询经治医师并遵医嘱停药或桥接。具体停药方案应依据手术出血风险与血栓风险综合评估，停药时间一般为：华法林3～5天，新型口服抗凝药2～3天，阿司匹林（单用于一级预防）3～5天，氯吡格雷5～7天。停药期间需与处方医师沟通替代方案，不可自行停用或擅自恢复。•如您正在服用二甲双胍，行增强CT或碘对比剂检查时需按放射科要求决定是否短期停药；单纯胃肠镜检查无需停用。•如有胰岛素或口服降糖药使用史，检查当日禁食期间需在医生指导下调整剂量，避免低血糖。•如有高血压用药史，检查当日晨起可少量饮水服用降压药，维持血压平稳。6.5病灶未检出及病理诊断局限性我已知晓并理解：1.消化道病变的检出受病灶大小、位置、形态、肠道准备质量、设备分辨率及操作者经验等多因素影响，存在漏诊可能。文献报告胃镜对早期胃癌漏诊率约10%～20%，结肠镜对息肉漏诊率约6%～26%（与息肉大小呈负相关）。正因为存在漏诊可能，肠道准备不合格者建议重新准备后复查结肠镜。2.病理检查结果受取材部位、组织处理及病理医师判读水平影响，可能存在假阴性或假阳性。3.部分病变（如侧向发育型肿瘤、凹陷型病变）内镜下难以完全判断深度，可能需要追加外科手术或进一步影像学评估。4.如术后病理提示切缘阳性或浸润深度超过内镜下切除适应证，可能需要补充外科手术或放化疗。届时由经治医师与您详细讨论后续方案，并另行签署相关知情同意书。6.6标本处理及基因检测说明1.活检或切除标本将送病理科行常规石蜡切片及HE染色，必要时行免疫组化染色以协助诊断（如为肿瘤需评估HER2、MSI/MMR、PD-L1等指标）。2.剩余标本依《医疗机构病理科管理规定》进行保存，您有权在需要时提出会诊或借片。3.如拟行基因检测（如胚系突变检测），需另行签署专项知情同意书。七、无痛（麻醉）胃肠镜专项告知7.1麻醉方式采用静脉镇静/麻醉，常用药物为丙泊酚（联合或不联合阿片类镇痛药），由麻醉医师实施并全程监护。7.2麻醉优势•患者在睡眠状态下完成检查，无恶心、腹胀等不适记忆；•配合度好，提高检查质量和病变检出率；•尤其适用于恐惧、耐受性差、儿童及复杂治疗操作。7.3麻醉风险与并发症风险概率应对与处理注射部位疼痛、静脉炎约1%～3%局部热敷、抬高患肢，多可自行缓解呼吸抑制约1%～10%（与剂量及个体敏感性相关）麻醉医师全程监护，托下颌、面罩给氧、必要时辅助通气过敏反应约0.01%～0.1%轻者抗组胺药物，重者肾上腺素、糖皮质激素抢救返流误吸约0.01%～0.1%（严格遵守禁食时间可显著降低）头低脚高位、吸引、支气管镜吸引及抗感染治疗心律失常约0.1%～1%监护发现后药物处理，必要时电复律苏醒延迟或谵妄少见麻醉医师评估后处理心搏骤停极罕见（约1/10万）立即启动心肺复苏流程7.4无痛检查的禁忌（符合任一条件者不建议行无痛检查）1.未严格禁食禁饮（胃排空不确定）；2.ASA分级Ⅳ级以上、重度心肺功能不全；3.急性上呼吸道感染、哮喘急性发作期；4.严重肥胖伴睡眠呼吸暂停综合征未有效治疗；5.对麻醉药物过敏史；6.其他麻醉医师评估认为不适合者。7.5无痛检查后的注意事项1.检查结束后需在恢复室观察至少30分钟，待意识完全清醒、生命体征平稳后方可由家属陪同离开；2.检查当日禁止驾驶机动车、高空作业、精密仪器操作及签署重要法律文件；3.检查当日避免饮酒及服用镇静催眠药物。八、操作前准备与配合要求8.1胃镜检查前准备时间节点要求检查前3天停用铁剂、铋剂等影响观察的药物；有幽门梗阻者提前告知医师检查前8～12小时禁食固体食物及牛奶、豆浆等易形成凝块的食物检查前4小时禁水（含清饮料）检查当日晨起可服用必需降压药（少量饮水送服）；糖尿病患者暂停早餐及降糖药，随身备糖块或含糖饮料以防低血糖特殊情况：拟行无痛胃肠镜者，禁食禁饮时间同上。如需行息肉电切等治疗，禁食时间同上，术前需查血常规、凝血功能、心电图、传染病筛查等。8.2结肠镜检查前肠道准备（以聚乙二醇电解质散为例）时间节点要求检查前3天低渣饮食：禁食粗纤维蔬菜、豆类、带籽水果、坚果、粗粮；可食白粥、烂面条、面包、土豆泥等检查前1天午餐继续低渣饮食检查前1天晚餐流质或半流质（白粥、藕粉、清汤），禁食蔬菜、肉类检查前4～6小时按医嘱分次服用聚乙二醇电解质散（总量约3升，每15～20分钟饮用250毫升）。服药期间适量走动，轻柔腹部促进排便服药后至检查前禁食至检查结束；必要时遵医嘱可饮水200～300毫升特殊患者便秘者可能需提前1～2天行准备或联合使用硫酸镁、乳果糖等缓泻药，具体遵医嘱肠道准备合格标准：最后排便应为无粪渣清亮或淡黄色水样便。若排出物仍含大量粪渣、成形便，请及时联系内镜中心改约检查时间——勉强检查将显著降低病变检出率并增加穿孔风险。8.3其他准备要求•老年患者及体质虚弱者应有家属陪同。•正在服用抗凝/抗血小板药物者，务必提前告知医师并按医嘱调整用药（见6.4条）。•慢性疾病（高血压、冠心病、糖尿病等）者，在准备期间出现头晕、胸痛、心悸、黑矇等异常症状，及时向医护人员报告。•女性患者应避开月经期，有怀孕可能者需提前告知。8.4检查当日携带材料1.本知情同意书；2.既往就诊病历、外院检查结果（包括胃肠镜报告、病理报告、影像资料等）及影像原片或光盘；3.医保卡/就诊卡、身份证件；4.正在服用的药物清单或药盒（便于医师确认是否需停药）。九、操作后注意事项9.1普通胃镜后项目要求饮食检查后2小时内禁食禁水；之后可进温凉流质（温粥、藕粉），逐步过渡至半流质、软食；治疗性操作（活检、息肉切除等）需根据医嘱延长禁食时间咽喉部咽部麻木感约1～2小时后消失，期间勿进食过热食物，避免烫伤活动当日避免剧烈运动、重体力劳动、热水浴及桑拿随访活检者按病理报告出具时间（一般为3～7个工作日）回院取病理报告并就诊9.2普通结肠镜后项目要求饮食检查后腹胀可进少量温软食；治疗性操作（息肉切除等）者，术后1～2天进少渣饮食，避免粗纤维刺激创面腹胀排气后可缓解，若持续剧烈腹痛伴发热，立即急诊就诊活动当日避免驾驶车辆、高空作业（无痛者尤为重要）；避免剧烈运动注意术后3天内忌饮酒、忌辛辣刺激饮食；便秘者遵医嘱使用通便药物，避免用力排便加重创面出血9.3无痛麻醉后专项注意项目要求观察检查结束后在恢复室至少观察30分钟，由麻醉医师评估离院标准陪同24小时内需家属陪同，避免单独外出驾车24小时内绝对禁止驾驶机动车、骑行电动车决策24小时内避免作出重大决策、签署法律文件、操作精密仪器恢复24小时内避免饮酒、服用镇静催眠类药物9.4治疗性操作（息肉切除、EMR/ESD、止血等）出院后警示出现以下任何一种情况，须立即就近急诊并联系内镜中心，同时携带本同意书及出院记录：警示症状可能的对应并发症呕鲜血或咖啡渣样物超过100毫升（约一次性纸杯量）上消化道创面迟发性出血解柏油样黑便或便血超过2次，伴头晕、乏力、心慌、面色苍白胃肠创面迟发性出血剧烈腹痛持续不缓解、逐渐加重，或伴发热、畏寒迟发性穿孔/腹膜炎吞咽痛加剧、颈部皮下气肿（颈部肿胀并有捻发感）食管穿孔持续发热超过38℃，伴寒战感染无痛或全麻者出现意识异常麻醉相关并发症9.5活检/切除标本病理结果解读1.病理报告出来后，请务必携报告复诊，由医师解读结果并决定下一步方案（定期复查或进一步治疗）。2.常见病理结果及对应建议：◦炎性息肉/增生性息肉：多无需特殊处理，按医嘱复查；◦腺瘤性息肉（管状、绒毛状或混合性）：属癌前病变，切除后需按医嘱定期复查肠镜（一般为术后6个月～3年，视息肉大小、数目、病理类型而定；◦高级别上皮内瘤变/黏膜内癌：需评估切缘情况，必要时追加手术或密切随访；◦浸润性癌：需行全面分期检查（CT、超声内镜等），由多学科团队制定综合治疗方案。十、替代方案告知10.1消化道疾病诊断的替代方案替代方法优点局限性上消化道钡餐造影无创、费用低仅能间接观察，无法活检，对早期病变敏感性低腹部CT增强/仿真内镜无创，可评估腔外情况需口服对比剂，无法直接活检，对平坦病变检出率低胶囊内镜无创，可观察小肠不能注气扩张、无法活检或治疗，存在滞留风险；胃、结肠观察不完全粪便潜血试验、粪便DNA检测无创、可居家采样仅为筛查手段，阳性须结肠镜确诊超声内镜（EUS）评估病变深度及淋巴结需结合常规内镜，操作时间较长10.2消化道疾病治疗的替代方案•外科手术：适用于内镜下无法安全切除的病灶（如浸润癌、巨大病灶），创伤较大、恢复期长，但可根治性切除并清扫淋巴结。•放射治疗/化疗/靶向/免疫治疗：适用于恶性肿瘤的综合治疗，常与内镜或手术联合。•定期随访观察：适用于微小、低危病变（如≤5mm的增生性息肉），但存在进展风险。•不治疗：病变可能进展、出血、梗阻或癌变，具体视疾病性质而定。经治医师意见：根据患者病情，首选方案为；备选方案为；推荐选择及其理由如下：（由经治医师结合具体病情填写）十一、若不进行该检查/治疗可能产生的后果以下后果基于临床常见疾病自然病程，具体因人而异，请理解：疾病/病变类型不检查/不治疗的可能后果消化道出血（活动性）持续失血→失血性休克→多器官功能衰竭→危及生命早期消化道肿瘤肿瘤逐渐进展→浸润加深→淋巴结转移→丧失根治机会→预后显著变差癌前病变（腺瘤性息肉等）腺瘤-癌演变进程一般需5～10年，不受干预将逐步进展为浸润性癌消化道梗阻（狭窄、肿瘤等）完全梗阻→无法进食/排便→电解质紊乱、营养不良、肠穿孔、感染消化道异物嵌顿→穿孔→腹膜炎/纵隔炎→危及生命食管胃底静脉曲张破裂出血一次死亡率约15%～20%，未预防治疗者再出血率高十二、费用告知12.1费用构成费用项目说明检查费用胃镜/结肠镜操作费，据物价部门核定标准收取治疗费用息肉切除、EMR、ESD、止血、扩张、支架等治疗项目费麻醉费用无痛检查的麻醉费、监护费、麻醉药品费病理费用活检组织的制片费、诊断费及必要的免疫组化、基因检测费药品及材料费检查用药、止血材料、扩张球囊、支架、钛夹、套扎器等一次性耗材其他心电图、血常规、凝血功能等术前检验检查费；并发症处理的相关费用12.2费用支付说明1.收费标准以价格为公示为准，医保支付范围按医保政策执行。2.治疗过程中如需使用的一次性高值耗材（如支架、ESD刀、透明帽等），医师会在使用前口头告知费用及医保支付情况，您有权选择是否使用（紧急抢救等特殊情况除外）。3.内镜治疗中可能需要多次追加耗材，总费用以最终结算为准。十三、知情同意声明13.1患者/法定代理人声明我已仔细阅读（或经医师逐条讲解后理解）本知情同意书的全部内容，经管医师已向我详细解释了以下事项：1.我的病情、拟施检查/治疗的名称、目的与过程；2.操作可能发生的各种并发症及其处理方式；3.无痛麻醉的相关风险（如适用）；4.除拟施方案外的其他可选择方案；5.不接受检查/治疗可能产生的后果；6.费用构成及支付方式。我就以上内容向医师提问个问题（如实填写），均已获得满意答复。本人在此声明：1.我已向医护人员如实告知自身的全部病史、过敏史、用药史及可能影响检查/治疗的其他情况，无故意隐瞒；2.我理解医学的局限性和不确定性，理解任何医疗操作均不能保证100%成功，同意承担上述已告知的、可预见的风险；3.我理解签署本同意书系自愿行为