2026年医保知识考试及答案-医保患者权益保障法律法规高频试题

2026年医保知识考试及答案:医保患者权益保障法律法规高频试题一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据《中华人民共和国社会保险法》，基本医疗保险基金支付医疗费用应同时符合以下哪项条件？A.只要参保人提出申请即可支付B.属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，且为急诊、抢救的医疗费用C.所有在定点医疗机构发生的费用均可支付D.只需属于药品目录即可，诊疗项目不限2.下列哪种医疗费用，基本医疗保险基金不予支付？A.应当由第三人负担的医疗费用B.在定点药店购买医保目录内药品的费用C.住院期间符合规定的床位费D.急诊抢救发生的合规费用3.定点医疗机构通过“挂床住院”方式套取医保基金，该行为属于：A.正常医疗行为B.违规收费行为C.欺诈骗保行为D.内部管理问题4.关于职工基本医疗保险个人账户使用范围，下列说法正确的是：A.仅限参保人员本人门诊费用B.可用于支付参保人员及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用C.可用于支付所有保健食品费用D.可以自由支取现金5.参保人员异地就医直接结算时，其报销政策执行“就医地目录、参保地待遇”原则。其中“参保地待遇”指：A.参保地的起付标准、支付比例、最高支付限额等B.就医地的药品目录和诊疗项目C.就医地的起付标准和支付比例D.参保地的医疗服务设施标准6.举报欺诈骗取医疗保障基金行为，经查证属实的，举报人：A.按规定给予奖励B.没有奖励，只有精神表扬C.视基金金额无限奖励D.必须实名举报才有奖励7.基本医疗保险药品目录中的甲类药品，其报销方式是：A.先由个人自付一定比例，再按规定报销B.全额按基本医疗保险规定比例支付C.全部自费，不予报销D.仅限住院时才能报销8.职工基本医疗保险和生育保险合并实施后，生育保险待遇：A.取消B.由基本医疗保险基金统一支付，待遇水平不变C.降低D.只保留生育津贴9.参保人员有权要求定点医药机构提供本次就医购药的费用明细吗？A.无权，费用明细属于机构内部资料B.只能要求提供总金额，不能看明细C.有权要求提供医疗费用明细，并可查询、核对D.只有出院后才能查看10.参保人员伪造医疗票据、向经办机构骗取医保基金，数额较大的，可能承担的责任是：A.仅需退还骗取资金B.仅暂停医保待遇C.可能构成诈骗罪，依法追究刑事责任D.没有责任，由医疗机构负责11.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构应当确保医保基金支付的费用符合规定的范围和标准，不得实施的行为是：A.按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务B.建立医保基金使用内部管理制度C.诱导、协助他人冒名就医、购药D.按规定保存病历资料12.参保人员因外伤住院，但无法确定第三人责任，且不属于工伤的，其医疗费用：A.基本医疗保险基金一律不予支付B.必须先由个人垫付，不能报销C.可按基本医疗保险规定支付，医保经办机构有权向第三人追偿D.只能申请医疗救助13.下列哪项不属于基本医疗保险基金不予支付的范围？A.在境外就医发生的医疗费用B.应当由公共卫生负担的医疗费用C.符合药品目录的住院治疗费用D.应当由工伤保险基金支付的医疗费用14.定点医药机构应当加强内部医保管理，下列做法正确的是：A.对参保人员身份进行核验，防止冒名就医B.默许借用他人医保凭证购药C.根据销售业绩给医生下达开药指标D.将非医保药品串换为医保药品上传结算15.参保人员异地急诊抢救，未提前办理异地就医备案，下列处理正确的是：A.一律不能报销B.可按规定补办备案或手工报销，符合条件的可享受医保待遇C.只能自费，没有任何补救办法D.必须在当地重新参保16.医疗保障行政部门对定点医疗机构进行监督检查时，对可能被转移、隐匿或灭失的资料可以：A.直接销毁B.予以封存C.拒绝查看D.仅拍照即可17.参保患者需要长期门诊治疗的高血压、糖尿病等慢性病费用，可以享受的医保待遇是：A.只能住院报销，门诊不能报销B.按规定纳入门诊慢性病、特殊病保障范围或普通门诊统筹C.全部自费D.只能申请医疗救助18.大病保险制度的主要功能是：A.取代基本医疗保险B.对参保人合规医疗费用超过基本医保支付限额后的部分给予进一步保障C.只保障特困人群D.仅用于支付生育医疗费用19.关于医疗救助制度，下列说法正确的是：A.覆盖所有参保人员，不限条件B.主要为困难群众提供兜底性医疗费用保障C.只能救助住院费用D.由定点医疗机构自行决定救助对象20.参保人员在定点零售药店购买医保目录内药品时，药店要求额外收取“手续费”，参保人应当：A.接受，否则买不到药B.拒绝并向医保行政部门投诉举报C.自行承担，与医保无关D.允许药店用个人账户支付手续费二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于欺诈骗取医疗保障基金行为的有：A.虚构医药服务B.挂床住院C.串换药品、耗材、诊疗项目D.超标准、超范围收费2.基本医疗保险基金不予支付的范围包括：A.应当从工伤保险基金中支付的费用B.应当由公共卫生负担的费用C.在境外就医的费用D.应当由第三人负担且第三人已支付的费用3.参保人员在医保服务中享有的权益包括：A.依法享受医保待遇B.查询、核对医疗费用明细C.对欺诈骗保行为进行举报D.按规定办理异地就医备案4.定点医疗机构使用医保基金时，不得有下列行为：A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查C.重复收费、超标准收费D.诱导、协助他人冒名就医5.职工医保个人账户可用于支付的费用包括：A.本人在定点医疗机构发生的个人负担医疗费用B.配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的个人负担医疗费用C.在定点零售药店购买符合规定的药品、医疗器械、医用耗材费用D.全部商业健康保险费用6.关于跨省异地就医直接结算政策，下列说法正确的有：A.执行就医地规定的药品目录和诊疗项目B.执行参保地规定的起付标准和支付比例C.符合条件备案后可持医保电子凭证直接结算D.全部医疗费用均无需个人支付7.医疗救助的对象一般包括：A.特困人员B.低保对象C.农村易返贫致贫人口D.所有连续缴费满10年的参保人8.基本医疗保险药品目录调整时，考虑的因素包括：A.临床必需、安全有效B.价格合理C.可供临床用药选择D.企业广告投放规模9.定点医药机构违反医保服务协议，可能受到的协议处理有：A.约谈、限期整改B.暂停医保服务协议C.解除医保服务协议D.涉嫌犯罪的移送司法机关10.患者权益保障中，关于知情权的内容包括：A.有权知悉疾病诊断和主要治疗方案B.有权知悉医保报销范围和自付费用情况C.有权拒绝不合理、不必要的检查D.医疗机构无需告知医保自费项目三、判断题（每题1分，共10分）1.基本医疗保险基金可以用于支付公共卫生服务的费用。2.定点医疗机构不得以参保人员使用医保基金为由拒绝提供合理的医疗服务。3.参保人员可以将本人医保凭证转借给家人用于住院登记和报销。4.欺诈骗取医疗保障基金行为构成犯罪的，依法追究刑事责任。5.异地就医未提前备案的，无论何种情况一律不能报销。6.职工医保个人账户可以随意支付在商场购买保健食品的费用。7.《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月1日起施行。8.参保人员异地就医直接结算时，报销比例按就医地政策执行。9.大病保险是对基本医疗保险的补充，对合规医疗费用进行进一步保障。10.医疗救助制度覆盖所有缴纳基本医疗保险费的人员。四、简答题（每题10分，共20分）1.参保人员在定点医疗机构就医时，应遵守哪些规定以保障自身医保权益？2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构不得有哪些违规使用医保基金的行为？五、案例分析题（每题10分，共10分）1.某医院将普通门诊费用串换为住院费用上传医保结算，并通过虚增住院天数的方式多申请医保基金。请分析该医院行为的法律性质及可能面临的处理。参考答案与解析一、单项选择题1.答案：B解析：基本医疗保险基金支付范围实行目录管理，参保人发生符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按规定从基金中支付。2.答案：A解析：根据《社会保险法》第三十条，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。第三人不支付或无法确定第三人的，基金可先行支付，再向第三人追偿。3.答案：C解析：挂床住院是指医疗机构为不符合住院标准的患者办理虚假住院手续，属于虚构医疗服务骗取医保基金，是典型的欺诈骗保行为。4.答案：B解析：根据门诊共济保障改革政策，职工医保个人账户资金可用于支付本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用。5.答案：A解析：跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策”原则，即药品、诊疗项目、服务设施范围执行就医地规定；起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地规定。6.答案：A解析：根据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，举报线索经查证属实的，医疗保障行政部门对符合条件的举报人按规定给予奖励。7.答案：B解析：甲类药品是临床必需、使用广泛、疗效确切、价格较低的药品，参保人使用甲类药品时，按规定比例全额纳入基本医疗保险基金支付范围，个人按规定比例负担。8.答案：B解析：两险合并实施主要是在制度运行层面统一征缴、统一管理，不改变生育保险的保障范围，生育保险待遇继续按原规定享受，保障水平不变。9.答案：C解析：参保人员依法享有知情权，有权要求定点医药机构如实提供医疗费用明细，并有权就费用问题提出查询和核对。10.答案：C解析：以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金，数额较大的，可依据《中华人民共和国刑法》以诈骗罪追究刑事责任，并处罚金。11.答案：C解析：定点医疗机构不得诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药，不得虚构医药服务，不得串换药品、耗材、诊疗项目等骗取医保基金。12.答案：C解析：根据《社会保险法》，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基金支付范围，但第三人不支付或无法确定第三人的，基本医疗保险基金可先行支付，之后有权向第三人追偿。13.答案：C解析：符合医保目录、诊疗规范且在定点机构发生的住院费用属于可支付范围。在境外就医、公共卫生负担、工伤保险基金支付的费用不纳入基本医保基金支付。14.答案：A解析：定点医药机构应严格执行实名就医购药规定，核验参保人身份。转借凭证、诱导开药、串换药品均属违规违法情形。15.答案：B解析：急诊抢救等特殊情形，参保人员可先就医，之后按规定补办异地就医备案或通过手工报销方式结算，具体以参保地政策为准。16.答案：B解析：医疗保障行政部门实施监督检查时，对可能灭失或以后难以取得的证据，可以依法先行登记保存或封存。17.答案：B解析：符合条件的门诊慢性病、特殊疾病患者，经认定后可按规定享受门诊慢特病保障待遇，政策范围内费用按规定比例报销。18.答案：B解析：大病保险是基本医疗保险制度的补充，对参保人员经基本医保报销后个人负担仍然较重的合规医疗费用，给予进一步保障。19.答案：B解析：医疗救助制度面向特困人员、低保对象、农村易返贫致贫人口以及其他符合条件困难群众，发挥防贫减贫、托底保障作用。20.答案：B解析：定点零售药店不得以任何名义向参保人员额外收取不合理费用，参保人有权拒绝并向医疗保障行政部门反映。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：上述行为均违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，属于虚构医疗服务、违规收费、串换项目等欺诈骗保情形。2.答案：ABCD解析：四个选项均属于《社会保险法》第三十条规定的不纳入基本医疗保险基金支付范围的情形。3.答案：ABCD解析：参保人享有待遇享受、知情查询、投诉举报、异地就医备案等法定权益。4.答案：ABCD解析：这些行为均违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，严重者可构成欺诈骗保。5.答案：ABC解析：个人账户可支付本人及近亲属的符合规定的个人负担医疗费用和定点药店购药费用。商业健康保险产品能否使用个人账户购买需符合试点地区规定，并非全部均可用。6.答案：ABC解析：直接结算时仍需个人承担政策范围内外的自付费用，并非全部报销。7.答案：ABC解析：医疗救助坚持托底保障原则，面向民政、乡村振兴等部门认定的困难群众，不取决于缴费年限。8.答案：ABC解析：药品目录调整坚持临床价值导向，考虑有效性、安全性、经济性和可及性等，不以企业营销宣传为依据。9.答案：ABCD解析：根据条例和协议管理，医疗保障行政部门可对定点医药机构采取约谈整改、暂停或解除协议、行政处罚，涉嫌犯罪的移送司法机关。10.答案：ABC解析：定点医疗机构应当主动告知参保患者医保政策范围、自费项目及费用信息，保障患者知情同意权。三、判断题1.答案：错误解析：应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。2.答案：正确3.答案：错误解析：医保凭证仅限本人使用，转借他人属于违规行为，情节严重的可构成欺诈骗保。4.答案：正确5.答案：错误解析：急诊抢救等特殊情形可先就医后补办备案或手工报销，并非一律不能报销。6.答案：错误解析：个人账户资金使用有规定范围，不得用于购买非医疗类商品。7.答案：正确8.答案：错误解析：直接结算执行参保地的起付标准、支付比例和最高支付限额等政策。9.答案：正确10.答案：错误解析：医疗救助主要面向困难群众，并非全体参保人员。四、简答题1.答案：(1)实名就医，主动出示本人医保电子凭