临床恶性黑瘤诊疗与护理

恶性黑色素瘤诊疗与护理NURSINGCAREFORPATIENTSWITHMALIGNANTMELANOMA汇报人：引言想必很多人都看过电影《非诚勿扰2》，当中李香山(孙红雷饰演)说过一句话“有痣赶紧点”，印象比较深刻，最后由于未及时治疗而遗憾的离开了人世，他所患的是皮肤的一种恶性肿瘤，即黑色素瘤。汇报提纲1黑色素瘤概述2黑色素瘤诊断与治疗3黑色素瘤护理措施5护理健康宣教黑色素瘤概述1色素痣黑素细胞痣增生的黑素细胞构成人人皆有（中国人平均10-40颗）先天性获得性：40岁前会不断有新痣出现表皮层真皮层脂肪交界痣混合痣皮内痣毛发黑素细胞毛细血管角质层皮脂腺皮脂表皮真皮癌胎层黄经过渡色素痣分类010203皮内痣交界痣混合痣位于真皮层内位于表皮底层和真皮浅层既在真皮，也在交界部成巢隆起于皮肤平坦或稍隆起于皮肤皮内痣和交界痣两者的特点常伴毛发生长表面光滑无毛微突出于皮肤，有毛或无毛不会恶变会恶变交界痣部分可恶变色素痣≠黑色素瘤如何看待色素痣大部分色素痣无需治疗以下类型的色素痣需要重视！四肢末端的痣易摩擦部位的痣长期暴露于日光下的痣先天性巨痣发育异常的痣黑色素瘤（melanoma）皮肤恶性黑色素瘤是起源于神经嵴黑色素细胞的恶性肿瘤；约40-50%由色素痣（交界痣或混合痣）发展而来；足跟为好发部位，头颈及四肢次之。黑素细胞黑色素瘤表皮真皮全球黑色素瘤发病状况中国发病率很低，有痣不必过分担心！！！WorldwideincidenceofcuMMinmenandwomenin2020WorldwideIncidenceofHIVinMenandWomenin2020(age-standardised).Incidenceinnumberofcasesper100000persons/year临床表现早期临床表现痣或色素斑迅速增大，隆起，破溃不愈，边缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大，移行转移（原发病灶与区域引流淋巴结之间的皮下结节，通过淋巴管转移）转移。EarlyDetectionofMelanomaAsymmetryBorderDiameterColorNormalSymmetricalEvenBordersSingleColorSmallerthan1/4"MelanomaGreaterthan1/4"AsymmetricalUnevenBordersMultipleColorsStagesofMelanoma黑色素瘤病理类型浅表扩散型最多见，约占70%。女性多发于肢体，男性好发于躯干。与间歇性接受过多日光照射有关。结节型来源于痣，占15%左右，可发生在任何部位和任何年龄，>60老年人和男性更多见，恶性程度高，生长迅速。病理恶性雀斑型类型占10%~15%，多发生于中老年人面部等常暴露于日光下的部位，并不是由痣发展而来，往往经暴晒多年发病。肢端雀斑样白种人发病率低，约5%，主要发于手掌、脚底及甲下，与紫外线关系不大。如何鉴别良恶性？正常痣黑色素瘤判断标准A不对称B边界不均C颜色变化D直径过大E不断变化"ABCDE"Asymmetry：不对称性Border：边缘不规则Color：颜色不均Diameter：直径>6mmEvolution：增大或进展趋势②黑色素瘤诊断与治疗诊断方式病理学检查是诊断本病的确诊依据。切除活检为首选。黑瘤抗体（HMB-45）阳性，免疫酶标（S-100蛋白）阳性可协助诊断。尿液检查X线摄片、超声、CT、MRI和放射性核素扫描等检查治疗方式早期发现、早期手术切除是最有效的治疗方法。可根据黑素瘤的分型、分期等进行治疗选择，主要有如下治疗方法：手术治疗化疗放疗免疫治疗手术切除肿瘤是早期黑色素瘤的标准疗法，称广泛切除术。应根据瘤体大小决定切除边缘距离。初诊有淋巴结肿大者，应行局部淋巴结清扫。可用于肿瘤已有转移的老年患者，远期效果不理想，仅部分患者症状缓解，延长生存时间。使用药物包括顺铂、长春新碱、紫杉醇等。立体定向放射治疗可用于扩散到大脑的黑色素瘤。免疫治疗主要包括免疫检查点抑制剂以及过继性免疫细胞治疗预后因素与肿瘤浸润深度有关

淋巴结转移情况无淋巴结转移者5年生存率为77%，而有淋巴结转移者仅31%。生存率还与淋巴结转移的多少有关。病灶部位年龄与性别手术方式恶性黑色素瘤的发生部位与预后有关。发生于躯干者预后最差，5年生存率为41%;位于头部者次之，5年生存率为53%;四肢者则较好，下肢者5年生存率为57%，上肢者60%;发生于黏膜的黑色素瘤预后则更差。一般认为女性病人明显好于男性，年龄轻者比年老者为好。

③黑色素瘤护理措施术前护理心理护理皮肤护理恶性黑色素瘤发病早期，患者和家属都不予重视，一旦知道疾病的严重性，会出现情绪低落、紧张、焦虑、忧郁等心理特征，心理负担过重。同时患者大多治疗时间较长，因此做好心理护理，让患者了解病情，树立战胜疾病的信心。恶性黑色素瘤患者大多是发生在上下肢，胸背部皮肤和肛管直肠的周围。根据其临床表现，入院时大多患者的肿瘤呈菜花状，表面常带有糜烂和溃疡的形成而肛管直肠交界处靠近肛门，主要表现大便带血多为鲜血或黑色溢液，有恶臭。患者入院后要根据医嘱10%碘伏浸泡肿瘤周围的皮肤，每日1次，时间为15分钟，再予以换药，保持皮肤清洁干燥，防止感染。术后护理一、术后护理常规①麻醉后护理，严密观察生命体征，必要时吸氧、心电监护。②正确连接各种引流管，注意固定，导管保持通畅。③患者生命体征平稳后。予每2小时翻身1次，以防止压疮的发生，第2天可以进普食。④口腔护理，术后第1天开始定时刷牙或用益口含漱液漱口，防止口腔感染。⑤注意保暖，防止意外损伤，防止坠床⑥下肢恶性黑色素瘤患者，术后患肢下垫枕头，抬高约20度-30度，利于腿部血液回流，有利于减轻肿胀。卧床6h后协助翻身，保持体位舒适。⑦部分上肢区域淋巴结清扫术的患者应注意避免在患侧上肢输液，测血压，防止静脉炎或静脉网流受阻。诱发或造成淋巴水肿。⑧根据医嘱正确使用止痛药。合理使用抗生素，防止伤口感染。⑨伤口护理：恶性黑色素瘤困涉及部位广泛，临床表现复杂，且缺乏特异性，手术的方式随恶性黑色索瘤的部位、大小和性质而定。术后护理二、区域淋巴结清扫术后的伤口护理如腹股沟淋巴结清扫术，创腔很大，愈合较慢，引流管留置时间较长，渗液也较多。血运差，易发生缺血，坏死，尤其是切口边缘，护理不当就易造成伤口感染。①密切观察伤口的渗血渗液情况，定时换药，换药时不用对皮肤刺激性较大的液消毒。②注意观察伤口周围的皮肤有无水肿。颜色有无异常。有疑问及时告知医师。③注意皮肤保温，包扎伤口时不宜过紧，也不宜过松防止皮下血肿的发生。StageIVMelanoma术后护理三、皮片的观察及护理恶性黑色索瘤行肿瘤广泛切术后，有部分伤口要进行植皮。术后患肢因加压包扎，不便于直接观察皮片血运，因此注意是否有包扎不当，皮下血肿等原因导致皮片坏死。①术后换药包扎时松紧适宜，防止因血供不足引起皮片坏死。②术后2h内密切观察伤口处有无异常，麻醉清醒后，注意询问患者伤口的感觉，如患者诉麻木胀痛，则可能是由于包扎过紧，应予重新包扎，及时观察血运情况。③如皮片变黑、变硬，边界清楚。似呈干性坏死可予以剪除，任其自愈。④密切观察供皮处伤口的情况，防止伤口感染。术后护理四、引流管的护理由于部分手术剥离创面大，因此做引流管护理尤其重要。tubingemptyingcapemptyingportcollectionreservoirSource:ATINursing①术后注意引流液性质，因脂肪组织部分液化坏死，引流液可呈含油脂的浑浊液，再有渗出的血液会造成引流管堵塞，因此必须定期用生理盐水少量冲管，或定时在吸引管抽吸下挤捏导管。②注意妥善固定导管，定期检查，并嘱患者注意自我保护，防止引流管扭曲、受压。③密切观察引流液的色、质、量，并及时记录，更换引流瓶时要注意无菌操作，防止伤口感染，如有疑问及时通知医师。护理问题与护理措施一、焦虑、恐惧、预感性悲哀--与了解疾病相关知识，担心预后有关预期目标：患者能配合治疗和护理，缓解不良情绪护理措施：①入院宣教，建立和谐护患关系②分散病人注意力，尽量减少外界的压力和不良刺激③帮助病人和家属找到社会支持的力量，增强病人的信心效果评价：患者焦虑症状得到缓解，能够接受帮助护理问题与护理措施二、自我形象紊乱-与手术导致的伤口有关预期目标：使患者能正确面对疾病，以积极的心态生活护理措施：①介绍疾病相关知识②给予精神支持，改善情绪，多给予鼓励。效果评价：患者出院时心理状态良好护理问题与护理措施三、舒适的改变：疼痛-与手术的切口有关预期目标：减轻患者疼痛，增强其舒适的感觉护理措施：①遵医嘱及时使用止痛药物②予心理护理③制定合理的睡眠计划效果评价：病人的疼痛感得到缓解护理问题与护理措施四、有感染的危险：与手术及管道的置入有关预期目标：使患者术后体温维持在正常范围护理措施：①遵医嘱合理使用抗生素。②加强管道护理，尽早拔管③术后注意监测体温变化④加强口腔护理。效果评价：患者术后未发生感染护理健康宣教4护理健康宣教进食高热量、高蛋白、富含纤维素、维生素丰富、低脂肪、低胆固醇食物，增强机体抵抗力，促进康复。注意休息，避免劳累。保持心情愉快，可以适量参加一些娱乐性活动。手术切口处，半个月内避免浸湿、搓擦。