临床双腋囊征典型表现及病例解释

临床双腋囊征典型表现及病例解释双腋囊征TheDoubleAxillaryPouchSign表现：双腋囊征在肩关节MRI冠状位显示，是指当前下盂唇损伤撕裂时，MRI平扫及关节造影显示关节囊内的少量液体或造影剂经破损处进入盂唇，此时蓄积的液体与关节囊底部膨大端形成双腋囊征，表现为肩胛盂唇内T1WI低信号，T2WI高信号，T2WISTIR高信号（图1-3-1）。图1-3-1双腋囊征

图A-双腋囊征模式图图B-MRI肩关节造影显示：前下盂唇结构不完整，少量造影剂进入前下盂唇内形成双腋囊征，为盂唇撕裂的特征性表现解释：肩关节由肩胛骨的关节盂和肱骨头这两个最重要的部分组成，为典型的球窝关节。肩胛盂唇是围绕在关节盂边缘的软骨组织，其使关节盂增大、加深，更好包覆肱骨头，盂唇和关节囊、盂肱韧带同时起到增强、稳定肩关节的作用。正常关节盂唇为纤维软骨，由于此种组织中缺乏水分，在MRI图像上不论哪个序列均显示为与骨皮质类似的黑色低信号。关节盂唇形似三角，也可呈圆形或类圆形。不论何种形态，均应表面光滑，轮廓光整，信号均匀。前后唇在轴位上显示最佳，上下唇在斜冠状位上显示最好。盂肱韧带为关节囊的带状增厚区，由上至下分为盂肱上韧带、盂肱中韧带和盂肱下韧带。其中，盂肱下韧带对防止肱骨头向前脱位最为重要，在起点与前下盂唇共同组成盂肱下韧带复合体，并袖套状向下延伸，止于肱骨颈，由前束、腋窝束、后束三部分组成。暴力直接作用于肩关节或反复肩关节劳损会使肩关节脱位，根据脱位程度分为半脱位和完全脱位；根据肱骨头脱位的方向可分为前脱位、下脱位和多方位脱位。当肩关节受到由后向前的暴力作用时，肱骨头向前一过性脱位，使盂唇前下方的肩胛盂唇韧带复合体撕裂，并伴肩胛骨中部骨膜撕裂，此时少量关节液或造影剂延伸到下肩胛盂唇水平或进入撕裂的盂唇内，形成双腋囊征。讨论：双腋囊征被认为是诊断下盂唇撕裂的可靠征象，而盂唇撕裂多是由于肩关节脱位引起。这类脱位可以是半脱位或全脱位，以肱骨头脱离盂肱关节窝向前方脱位最为常见。由于前脱位所造成的前盂唇损伤要比后脱位所造成的后盂唇损伤更为常见，且这类患者仅只有一半有明显的肩部创伤史，另一半多为青年及运动员。由于脱位瞬间肱骨头后外上方与前下关节盂的碰撞，可以出现相应部位的骨质损伤，同时造成盂肱关节不稳。如损伤只累及前下盂唇的软骨并且伴有肩胛骨的骨膜撕裂，称为Bankart损伤，在MRI上表现为肩胛盂唇的三角形结构消失或边缘模糊，肩胛盂唇与骨性关节盂分离，关节液或造影剂进入关节盂唇内。如果损伤不只累及盂唇，还累及关节盂骨性结构，称为骨性Bankart损伤，在MRI上，除了盂唇异常，还可见到受累处骨折及骨髓水肿。需要注意的是，不论是Bankart损伤还是骨性Bankart损伤均可出现双腋囊征。Bankart损伤经常合并Hill-Sachs损伤。Hill-Sachs损伤是指肩关节前脱位时，肱骨头滑向肩胛盂前下方，关节盂前缘与肱骨头后上方挤压、撞击，导致肱骨头后外上方侧发生压缩骨折，表现为肱骨头后上方的沟槽状骨性缺损。在过去，传统的X线虽然能通过肩关节的不同体位清晰显示肩关节脱位所致的骨质损伤、脱位程度、发育畸形、关节窝神经节囊肿等，但对于邻近软组织及关节盂唇的损伤无法评估。在MRI出现前，CT关节造影一直被认为是评估盂唇损伤的主要参考指标，但由于MRI检查为多方位成像，并且软组织分辨率更佳，MRI关节造影能更准确地评估盂唇损伤，特别是无明显肱骨脱位的盂唇损伤。没有脱位的前下盂唇撕裂称为Perthes损伤，这种损伤与典型的Bankart损伤的最大区别是不伴有肩胛骨中部的骨膜撕裂，撕裂的肩胛盂唇仍由肩胛骨骨膜固定在原来的位置，所以也称为无移位的Bankart损伤。各种对盂肱关节不稳的影像诊断方法，认为MRI肩关节造影检查能极大提升盂唇撕裂的检出率及诊断，在透视或CT引导下，经肩关节前入路向关节囊内注入1∶200的稀释钆溶液，应在之后30min内完成MRI检查，其目的是避免关节内的钆剂过度吸收。一套标准的MRI肩关节造影应该包括脂肪抑制的自旋回波T1横轴位、冠状位和矢状位。多方位成像能保证成功地检出盂唇细微损伤。同时应该至少采集一个T2序列图像，用以检出其他关节异常，如肩袖损伤、骨髓水肿和盂唇旁囊肿等。总之，轴位图像是评价盂唇病变的主要平面，冠状位和矢状位可作为有效的补充，能发现轴位发现不了的轻微损伤。冠状位盂唇撕裂所表现的双腋窝征可大大提高盂唇撕裂的诊断效能。Bankart损伤的直接修复可采用关节镜或切开修补术，将撕裂的肩胛盂唇缝合在肩胛盂的骨性边缘，同时要对破裂的关节囊进行修补缝合或将松弛的关节