2026年医保保障基金使用监督管理条例知识重点培训考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识重点培训考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》的立法核心目的是（）A.规范医疗机构医疗服务行为B.保障医疗保障基金安全，促进基金有效使用，保护公民医疗保障合法权益C.提高医疗服务质量D.降低群众就医负担2.下列主体中，不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的基金使用责任主体的是（）A.定点医药机构B.参保人员C.商业健康保险公司D.医疗保障经办机构3.定点医药机构应当按要求建立健全内部医保管理制度，明确哪个岗位专人负责医保管理工作（）A.财务专管员B.医保专（兼）职管理员C.医务科干事D.院办专员4.下列行为中，属于定点医药机构欺诈骗取医保基金行为的是（）A.按诊疗规范为参保人员开具处方B.将自费美容项目串换为医保目录内项目结算C.按规定保管医保费用票据D.如实上传医保结算数据5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗取医保基金支出的，医疗保障行政部门可处骗取金额多少倍的罚款（）A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下6.医疗保障行政部门开展飞行检查，下列说法正确的是（）A.必须提前7天通知被检查单位B.被检查单位可以以商业秘密为由拒绝检查C.被检查单位应当配合检查，不得拒绝、阻挠D.飞行检查只能抽查公立医疗机构7.公民、法人或其他组织举报欺诈骗取医保基金行为，经查证属实的，举报人获得的奖励资金来源是（）A.医保基金预算B.医疗机构罚款C.同级财政预算D.医保经办机构办公经费8.定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，保管期限不得少于（）A.1年B.3年C.5年D.10年9.下列参保人员行为中，符合医保基金使用规定的是（）A.持本人医保凭证到定点医疗机构就医购药B.将本人医保卡借给亲戚住院结算C.使用他人医保卡购买慢性病药品D.伪造伤情报销意外受伤费用10.统筹地区医疗保障经办机构应当按照什么频次与定点医药机构结算医疗保障基金（）A.按日结算B.按月结算C.按季度结算D.按年度结算11.医疗保障行政部门工作人员开展监督检查工作，下列行为符合规定的是（）A.泄露在工作中知悉的商业秘密B.接受被检查单位的礼品馈赠C.不少于2人开展检查并出示执法证件D.不记录检查过程直接作出处罚12.下列情形中，不属于欺诈骗取医保基金行为的是（）A.挂床住院虚增费用B.为参保人员开具与病情相符的药品C.虚构医药服务项目D.协助他人转卖医保目录内药品获利13.医疗保障行政部门对查实的重大欺诈骗保案件，应当采取哪项处理方式（）A.内部通报不对外公开B.依法向社会公开曝光C.只处罚不公开D.仅通知定点医药机构内部整改14.医疗保障行政部门应当建立医疗保障基金使用什么机制，实现对基金使用的全过程动态监管（）A.事前监管B.事后稽查C.大数据动态监测预警D.人工抽查15.参保人员以欺诈、伪造证明材料骗取医保基金的，除责令退回基金外，还会被处骗取金额多少倍的罚款（）A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.不罚款，仅批评教育二、多项选择题（每题4分，共40分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》明确的基金使用监督管理原则包括（）A.安全第一B.防治结合C.公开透明D.便民高效2.下列行为中，属于定点医药机构欺诈骗取医保基金行为的有（）A.为非定点医药机构提供医保结算服务B.挂床住院、虚记住院费用C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.虚构医药服务骗取基金支出3.根据条例规定，参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，不得实施下列哪些行为（）A.将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用B.使用他人医疗保障凭证冒名就医购药C.重复享受医疗保障待遇D.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证等资料骗取基金4.医疗保障行政部门实施监督检查时，有权采取下列哪些措施（）A.进入定点医药机构的工作场所，实施现场检查B.询问相关人员，了解与医疗保障基金使用有关的情况C.查阅、复制、调取与医疗保障基金使用有关的文件、资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存D.查封、扣押有关物证，查询相关单位的银行账户5.定点医药机构开展医疗服务涉及医保基金使用的，应当遵守下列哪些规定（）A.严格执行医保基金总额管理、付费总额控制等规定B.按照规定合理收取医疗费用，不得分解收费、重复收费C.如实出具医药费用单据等材料，不得出具虚假单据D.按照规定及时、准确向医疗保障经办机构传送医疗保障基金使用的有关数据6.下列主体的行为中，属于欺诈骗取医疗保障基金行为的有（）A.定点医药机构通过虚构服务骗取基金支出B.参保人员伪造医疗票据报销骗取基金C.单位个人协助定点医药机构虚开发票骗取基金D.医疗保障经办机构工作人员与定点医药机构串通骗取基金7.根据医保基金欺诈骗保举报奖励相关规定，下列哪些情形不属于举报奖励范围，不予发放奖励（）A.举报人无法证实本人身份的匿名举报，且无法核实举报线索的B.举报事项已经被医疗保障行政部门立案查处或者已经处理完毕的C.举报人是医疗保障行政部门工作人员或者其近亲属的D.举报内容未提供明确具体的违法事实线索的8.医疗保障经办机构应当履行下列哪些基金使用管理职责（）A.与定点医药机构签订服务协议，明确双方权利义务B.按照协议约定审核医药费用，及时足额结算医疗保障基金C.定期对定点医药机构进行考核，检查服务协议履行情况D.维护医疗保障信息系统，管理医保结算数据9.根据行政处罚法和医保监管相关规定，定点医药机构有下列哪些情形的，可以依法从轻、减轻或者不予行政处罚（）A.主动自查自纠发现违规行为，主动退回骗取的医保基金的B.积极配合医疗保障行政部门调查，如实陈述违法事实的C.初次违法且危害后果轻微，及时改正的D.违规金额不足1万元，且主动退赔的10.根据条例规定，医疗保障行政部门应当依法向社会公开下列哪些信息（）A.本行政区域内定点医药机构名单B.定点医药机构违反本条例的行政处罚情况C.欺诈骗保举报电话、举报信箱D.本统筹地区医疗保障基金年度收支、结余情况三、判断题（每题2分，共20分）1.医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，专款专用，任何单位和个人不得侵占、挪用。（）2.参保人员将本人医保卡借给家属住院使用，不属于违规行为，不需要承担责任。（）3.医疗保障飞行检查是指医疗保障行政部门不预先告知被检查单位，开展的现场突击检查，符合条例规定。（）4.定点医药机构停业、变更名称或者法定代表人，不需要向医疗保障经办机构备案。（）5.任何单位和个人都有权对侵害医疗保障基金的违法行为进行举报、投诉。（）6.定点医药机构只要没有骗取医保基金，就可以拒绝医疗保障行政部门的监督检查。（）7.参保人员骗取医保基金的，医疗保障行政部门除责令退回骗取的基金外，还可以处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。（）8.定点医药机构可以允许非本机构注册的医师以本机构名义开展诊疗活动，并进行医保结算，不属于违规行为。（）9.定点医药机构拒不配合医疗保障行政部门监督检查的，医疗保障经办机构可以暂停医疗保障基金结算。（）10.对违反条例规定的欺诈骗保责任主体，有关部门可以依法将其纳入失信名单，实施联合惩戒。（）四、案例分析题（共10分）某统筹地区医疗保障行政部门2025年飞行检查中，发现辖区内某二级民营定点综合医院存在以下问题：1.2024年1月至2025年3月期间，该医院为了招揽自费做美容整形项目的参保人员，将全部自费的美容整形项目串换为医保目录内的腰椎间盘突出康复理疗项目，累计骗取医保基金支出12.8万元；2.针对部分不需要住院治疗的老年高血压参保人员，该医院通过办理虚假住院手续，实施挂床住院，累计虚记住院费用，骗取医保基金8.6万元；3.该医院将多名非参保人员的体检费用，计入参保住院患者的住院费用，累计骗取医保基金3.2万元；4.飞行检查组进场开展检查时，该医院以原始病历正在归档、主管负责人不在为由，拒绝提供原始病历，拖延检查时间超过12小时。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：1.该医院的哪些行为违反了条例规定？2.依法应当对该医院及相关责任人员作出怎样的行政处罚？参考答案一、单项选择题1.B2.C3.B4.B5.B6.C7.C8.B9.A10.B11.C12.B13.B14.C15.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.对2.错3.对4.错5.对6.错7.对8.错9.对10.对四、案例分析题1.该医院共存在四类违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为，具体定性如下：第一，串换诊疗项目骗取医保基金，违反条例规定。《医疗保障基金使用监督管理条例》明确要求定点医药机构不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保结算。该医院将不属于医保支付范围的自费美容项目，串换为医保目录内的康复理疗项目结算，本质是通过串换项目骗取医保基金，属于明确的违规违法行为，直接造成医保基金的不合理流失，侵害了全体参保人员的合法权益。第二，挂床住院虚增费用骗取医保基金，违反条例规定。条例第三十八条明确将分解住院、挂床住院列为定点医药机构的禁止性行为，挂床住院指的是参保人员未实际入住医疗机构病房接受治疗，医疗机构违规办理住院手续并骗取医保基金的行为，该行为是当前医保基金流失的常见违法情形之一。本案中，该医院对不需要住院的参保人员办理虚假住院手续，通过挂床住院虚记费用骗取基金支出，严重违反了定点医药机构的服务规范和基金使用管理要求，属于明确的违规骗保行为。第三，虚构医药费用骗取医保基金，违反条例规定。该医院将非参保人员的体检费用计入参保人员住院费用，属于通过虚构医疗服务、伪造费用记录骗取医保基金的行为，符合条例第四十条规定的“通过欺诈、伪造证明材料骗取医疗保障基金支出”的欺诈骗保情形，性质恶劣，属于严重的违法行为。第四，拒绝、阻挠医疗保障行政部门监督检查，违反条例规定。条例第四十五条明确规定，被检查单位和个人应当配合医疗保障等行政部门的监督检查，不得拒绝、阻挠。本案中，该医院无正当理由拒绝提供原始病历，拖延检查开展，违反了监督检查的强制性规定，属于独立的违规行为，应当单独追究责任。综上，该医院前三类行为共同构成欺诈骗取医保基金，累计骗取金额为12.8万元+8.6万元+3.2万元=24.6万元，加上拒绝检查的违规行为，两类违规均应当依法依规处罚。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，应当作出如下行政处罚：第一，针对骗保行为的处罚：首先，责令该医院在规定期限内退回全部骗取的医保基金24.6万元，足额补回医保基金缺口；其次，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，即罚款金额区间为49.2万元到123万元，具体罚款额度可以根据该医院的整改态度、违法情节轻重确定，若该医院此前存在违规记录、拒不配合后续调查，可顶格处罚；第三，可以责令该医院暂停相关责任科室（如康复科、住院部等涉及骗保的部门）6个月以上1年以下的医保基金使用服务，倒逼其内部整改；如果情节严重，骗保次数多、金额大，应当由医保经办机构解除定点服务协议，取消其定点资格，对涉及骗保的执业医师、药师，由卫生健康、市场监管等部门依法吊销其执业资格。第二，针对拒绝、阻挠监督检查的处罚：根据条例第四十八条规定，拒绝、阻碍医疗保障等行政部门监督检查的，处1万元以上5万元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1万元以上2万元以下的罚款。因此应当对该医院处1万元以上5万元以下罚款，对医院负责人及具体负责阻挠检查的工作人员处1万元以上2万元以下罚款。第三，后续配套处