压疮异常情况识别与就医指征

护理培训专题压疮异常情况识别与就医指征2026年课程导览01异常识别压疮分期与感染信号的专业判断02就医指征五个危险信号划定护理边界03规范处置风险评估与操作标准支撑决策01异常识别识别是干预的起点从分期到感染信号，建立专业判断基础压疮是如何形成的压疮本质是局部组织长期受压导致缺血缺氧坏死，并非单一压力造成，而是多因素叠加的结果。压疮是压力、剪切力、摩擦力、潮湿四因素共同作用的结果四大致病因素4项垂直压力骨骼突出部位长期受压，核心致病因素，持续受压超

2小时损伤即可能开始剪切力皮肤与支撑面相对滑动产生，翻身不当、床头抬高等动作容易诱发摩擦力频繁移动摩擦损伤皮肤屏障，增加压疮风险潮湿汗液、尿液、粪便长期刺激皮肤，破坏皮肤屏障高发人群重点人群长期卧床、行动不便、营养不良、大小便失禁、老年衰弱及使用医疗器械者。好发部位骨隆突处骶尾部足跟髋部坐骨结节肩胛骨耳廓六期分期核心特征识别异常的第一前提是准确分期。国际NPUAP/EPUAP标准将压疮分为六个阶段，核心区别在于损伤深度。Ⅰ期是可完全逆转的最早信号，及时减压即可阻断进展；Ⅲ期及以上已属全层损伤，需专业医疗干预分期皮肤状态关键识别特征Ⅰ期皮肤完整指压不变白红斑，皮温升高、硬结或疼痛Ⅱ期部分皮层缺失浅表溃疡或浆液性水疱，基底粉红、无腐肉Ⅲ期全层皮肤缺失可见皮下脂肪，肌肉骨骼未暴露，可有腐肉Ⅳ期全层组织缺失深达肌肉、骨骼或肌腱，常伴窦道或潜行不可分期全层组织缺失创面被腐肉或焦痂完全覆盖，深度无法判断DTPI皮肤完整或破损局部紫色或栗色变色，提示深层组织缺血分期判断的关键，在于皮肤完整性与损伤深度两个维度感染信号不可忽视感染是压疮最危险的并发症，识别感染信号要把握由轻到重的递进脉络早早期信号创缘创缘出现粉红色晕环样红斑，局部皮温升高深肤色深肤色患者表现为皮肤发紫、局部发亮进进展信号肿胀肿胀明显，红斑加重并转为紫罗兰色调疼痛疼痛从溃疡部位蔓延至创缘周围重重度信号恶臭创面散发明显恶臭，界定感染性压疮的重要标志肉芽肉芽组织变色、脆弱易碎、表面易出血囊袋伤口基底形成囊袋全全身信号发热患者出现白细胞增多、发热，提示感染已进入全身阶段生物膜约80%慢性感染性压疮中存在生物膜检查创面长期不愈合是深层感染信号，应及时进行微生物学检查02就医指征拖延是最大的风险五个信号划定护理与医疗的边界五个必须就医的信号当出现以下任一信号，说明创面已超出家庭与常规护理范围，必须尽快就医。信号一·红斑不退或加深减压

24小时

后红斑仍不消退，甚至颜色加深、变紫变褐红信号二·皮肤破损渗液出现水疱、破皮、渗液，提示损伤已从

Ⅰ期

进展至

Ⅱ期

及以上信号三·创面发黑或空洞出现黑色焦痂、黄色腐肉或皮下空洞，提示

Ⅲ期

及以上全层损伤信号四·流脓且有异味伤口流脓、散发明显异味，表明已发生

感染信号五·出现全身症状患者伴发热、寒战、精神差、意识模糊，尤其高热、低血压、嗜睡时抓住黄金72小时发现红斑后的72小时是阻断压疮恶化的关键窗口期。处理及时，多数损伤可以恢复；拖延则可能迅速发展为深部损伤或感染。窗口期内的核心动作是

立即减压，而非急于用药早期减压干预的效果，远胜于拖延后的任何治疗部位·减压措施部位减压措施骶尾部红斑减少平躺时间，侧卧采用

30°斜侧位足跟红斑将足跟垫高悬空，解除压力髋部红斑调整为

30°斜侧卧位，背后和膝间垫软枕转运前·三件事1拍照记录创面的出现时间、面积、颜色、渗液、异味2准备病史糖尿病、脑卒中、长期卧床史及近期用药情况3继续减压转运途中在受压部位垫软枕或泡沫垫，避免创面继续受压03规范处置科学评估，精准干预从Braden量表到换药流程的规范落地Bradley量表科学评估Braden量表通过六个维度量化压疮风险，总分6-23分，分值越低风险越高。风险分级≤9分极高风险·10-12分高风险·13-14分中度风险·15-18分低风险·≥19分基本无风险疼痛、发热、腹泻等情况出现时需即时复评，不可一劳永逸维度评分范围评估要点感知能力1-4分对压迫相关不适的反应能力潮湿程度1-4分皮肤暴露于潮湿环境的频率活动能力1-4分身体活动程度移动能力1-4分改变或控制体位的能力营养状况1-4分日常饮食摄入情况摩擦力/剪切力1-3分皮肤摩擦与组织受剪切程度体位管理与减压体位管理是预防与处置压疮的第一道防线，核心原则是持续减压、避免剪切力。翻身的核心不是勤快，而是规范、适时、个体化翻身规范3项常规2小时翻身1次；极高危（Braden≤9分）缩短至1小时30°

侧卧优先优于90°；顺序：右30°→左30°→平卧循环沿长轴平移沿身体长轴平移，严禁拖、拉、推支撑面选择3项推荐床垫交替充气/高分子凝胶床垫，压力≤32mmHg轮椅坐垫

≥5cm每15-30分钟抬臀减压一次气垫床不替代翻身低压长时间压迫危害大于高压短时压迫明确禁忌2项禁用环形气垫圈阻碍局部血液循环床头不超过30°角度过大易产生剪切力避免剪切力皮肤护理与营养支持皮肤保护守住屏障，营养支持提供修复原料，两者缺一不可皮肤护理要点5项温水清洁每日用

32-38℃温水+中性沐浴液，避免酒精或碱性清洁剂蘸干保湿清洁后蘸干而非擦干，干燥皮肤涂抹无香料保湿剂失禁皮肤保护失禁者及时更换尿垫，涂氧化锌软膏形成保护屏障发红部位禁按摩已发红部位严禁按摩，按摩反使局部血流量下降、加重损伤禁止爽身粉禁用爽身粉，遇汗结块堵塞毛孔营养支持要点5项优质蛋白蛋白质每日

1.2-1.5g/kg，首选鸡蛋、鱼肉、乳清蛋白微量营养素维生素C促胶原生成，锌促组织修复充足饮水每日饮水

1500-2000ml，避免皮肤干燥营养监测血清白蛋白

<30g/L

为营养不良标志特殊补充吞咽困难者可在医生指导下补充肠内营养制剂换药流程与敷料选择1揭除旧敷料2清洗3清创4消毒5上药6外层敷料换药频次常规每

1-2天1次，最长不超

3天；渗出多、气温高、大小便污染时增至每天1次清洗花洒或冲洗管轻柔冲洗，手指轻抚创面探查

隐蔽窦道与空腔清创黑色痂皮不强行剥离，用

脱痂药膏

逐步溶解；发现空腔需

手术清创消毒双氧水、碘伏冲洗或湿敷

5分钟以上；禁止使用酒精关键禁忌避免

直接暴露创面风干，会导致

痂下积脓敷料选择Ⅰ期透明膜Ⅱ期水胶体敷料Ⅲ/Ⅳ期泡沫敷料

或抗菌油纱布填塞空腔清创后空腔可选

负压引流装置换药的目标是维持湿性愈合环境，而非把创面弄干避开护理常见误区科学护理的前提，是破除认知误区误解发红部位按摩促进循环↓纠正真相按摩使局部血流量下降、组织水肿分离。正确做法是立即减压、避免受压。误解烤灯照射干得快↓纠正真相高温导致皮肤脱水、细胞缺血坏死。现代创面护理强调湿性愈合。误解暴露伤口结