眼科 近视病(近视)中医诊疗方案(试行版)

眼科近视病(近视)中医诊疗方案(试行版)一、诊断标准（一）西医诊断1.定义与分类近视是指在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前的屈光状态，依据睫状肌麻痹（散瞳）后的屈光度结果分为两类：（1）假性近视（调节性近视）：多见于儿童青少年，因长期近距离用眼导致睫状肌持续痉挛、调节张力增高，散瞳验光后屈光度为正视或远视，裸眼视力＜1.0，休息或使用睫状肌麻痹剂后视力可恢复正常。（2）真性近视：散瞳验光后球镜屈光度≤-0.50D，排除其他器质性眼病导致的视力下降。2.程度分级轻度近视：球镜屈光度＞-3.00D；中度近视：球镜屈光度-3.00D~-6.00D（含-6.00D）；高度近视：球镜屈光度＜-6.00D，若合并眼轴进行性延长、眼底视网膜脉络膜退行性改变则为病理性近视。3.诊断要点（1）病史：存在长期近距离用眼过度、户外活动不足、近视家族史等高危因素；（2）临床表现：远视力下降、近视力正常，可伴视疲劳、眼干、眼涩、眼酸胀，高度近视者可出现飞蚊症、视物变形、夜间视力下降等表现；（3）辅助检查：裸眼远视力检测＜1.0，睫状肌麻痹验光符合上述屈光度标准，眼轴检查显示眼轴长度超出同年龄正常范围（6岁儿童正常眼轴约22.5~23mm，18岁成人正常眼轴约23.5~24mm，眼轴每增加1mm对应屈光度增加约-2.50D~-3.00D）。（二）中医证候诊断近视中医病名为“能近怯远症”，首见于《审视瑶函》，病位在眼，与心、肝、脾、肾四脏功能失调密切相关，临床常见证候如下：1.心阳不足证主症：远视力下降，视物昏朦，视久易疲劳，眼胀不适；次症：面色㿠白，心悸神疲，失眠健忘，畏寒肢冷；舌脉：舌淡苔薄白，脉弱或沉细。2.肝肾亏虚证主症：远视力进行性下降，眼干涩不适，视物昏花，高度近视者可见眼前黑影飘动；次症：头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，口干咽燥；舌脉：舌红少苔，脉细或细数。3.脾虚气弱证主症：远视力下降，视久眼睑沉重，眼酸胀明显，休息后可缓解；次症：面色萎黄，神疲乏力，食欲不振，腹胀便溏；舌脉：舌淡苔白，脉缓弱。4.气滞血瘀证主症：多见于高度近视或病理性近视患者，远视力下降明显，视物变形，眼底可见视网膜出血、渗出、新生血管或萎缩灶；次症：眼眶胀痛，面色晦暗，口唇紫暗；舌脉：舌暗有瘀点瘀斑，脉涩或弦涩。二、治疗方案本方案以“未病先防、既病防变、瘥后防复”为原则，假性近视以恢复正视状态为目标，真性近视以缓解视疲劳、延缓屈光度增长、防控并发症为目标。（一）非药物治疗1.针刺疗法（1）取穴：主穴取睛明（目内眦角稍上方凹陷处）、承泣（瞳孔直下，眼球与眶下缘之间）、四白（瞳孔直下，眶下孔凹陷处）、太阳（颞部，眉梢与目外眦之间向后约1横指凹陷处）、风池（胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处）、合谷（手背，第1、2掌骨间，第2掌骨桡侧中点处）、光明（小腿外侧，外踝尖上5寸，腓骨前缘）；配穴随证加减：心阳不足证加内关、神门，肝肾亏虚证加肝俞、肾俞、太溪，脾虚气弱证加脾俞、足三里，气滞血瘀证加膈俞、血海。（2）操作：患者取仰卧位，眼周穴位使用0.25mm×13mm毫针，常规消毒后轻缓进针，睛明、承泣穴进针0.3~0.5寸，不提插、不捻转，其余穴位进针0.5~1寸，平补平泻手法，得气后留针20~30分钟。10岁以下儿童不能配合者可不予留针，快速点刺即可。（3）疗程：每周治疗3~5次，4周为1个疗程，连续干预2~3个疗程后评估疗效。（4）注意事项：严格执行无菌操作，眼周穴位进针时避免刺伤眼球、眶内血管，若出现局部血肿立即按压止血，24小时内冷敷、24小时后热敷即可消退；晕针患者立即停止操作，去枕平卧，口服温糖水，严重者及时就医。2.耳穴压豆疗法（1）取穴：主穴取眼、目1、目2、肝、肾、皮质下、神门；配穴随证加减：心阳不足加心穴，脾虚气弱加脾、胃穴，气滞血瘀加耳中、交感穴。（2）操作：使用75%酒精消毒耳廓皮肤，将粘有王不留行籽的医用胶布贴敷于对应穴位，用拇指和食指按压至局部产生酸胀、发热感，每次贴单侧耳廓，左右交替。（3）使用要求：每日按压3~5次，每次每穴按压30秒，力度以耐受为度，3天更换1次贴敷，4周为1个疗程。（4）注意事项：耳廓皮肤破损、炎症者禁用，贴敷后若出现局部瘙痒、红疹等过敏反应，立即取下胶布，必要时局部涂抹抗过敏药膏。3.艾灸疗法（1）取穴：主穴取肝俞、肾俞、足三里、光明、四白；实热证、阴虚火旺证患者禁用眼部艾灸。（2）操作：采用温和灸，将点燃的艾条距离穴位皮肤3~5cm处熏烤，局部有温热感而无灼痛为宜，也可使用专用眼部温灸仪，温度控制在40~42℃，避免烫伤。（3）疗程：每次艾灸15~20分钟，每周2~3次，4周为1个疗程。4.推拿按摩疗法（1）眼部推拿：患者取仰卧位，操作者用拇指或食指指腹按揉睛明、承泣、四白、鱼腰、丝竹空、瞳子髎，每穴按揉1分钟，力度以局部酸胀为度；再用双手拇指分推前额、眉弓各10次，按揉风池、合谷各1分钟，最后轻刮上眼眶5次。（2）全身调理推拿：脾虚气弱证儿童加捏脊操作，操作者双手拇指与食指、中指配合，从患者尾椎部沿脊柱两侧向上捏至大椎穴，每次捏5~7遍，每捏3次提1次；肝肾亏虚证加按揉肝俞、肾俞、太溪各1分钟。（3）疗程：每周3~4次，4周为1个疗程，可指导家属居家操作。5.中医眼功训练（1）熨目法：晨起或睡前，双手掌快速摩擦至发热后，立即敷于双眼部，待热量消散后再重复操作，每次10~15遍，可改善眼部血液循环，缓解视疲劳。（2）运目法：端坐放松，眼球按顺时针、逆时针方向各转动10次，再依次向上、下、左、右方向凝视各5秒，每次训练5分钟，每日2次，可锻炼睫状肌调节功能。（3）远眺法：每近距离用眼20分钟，眺望6米以外的绿植或静止物体20秒，符合20-20-20用眼原则，可放松睫状肌。6.中药熏洗疗法（1）药物组成：菊花10g、枸杞子10g、决明子10g、密蒙花6g、薄荷3g（后下）。（2）操作：上述药物加水500ml煎煮10分钟后，滤出药液倒入容器，患者眼部距离药液液面15~20cm，利用蒸汽熏眼，待药液温度降至40℃左右时，可用无菌纱布沾取药液擦拭眼周，每次10~15分钟，每日1~2次。（3）注意事项：控制蒸汽温度，避免烫伤眼部皮肤及角膜，眼部急性炎症、角膜损伤患者禁用。（二）药物治疗1.辨证论治（1）心阳不足证治法：补心益气，安神定志方药：定志丸加减。党参12g、黄芪15g、茯神10g、远志6g、石菖蒲6g、密蒙花6g、桂枝3g、炙甘草6g。加减：畏寒肢冷明显加细辛1g、干姜3g；失眠多梦加酸枣仁10g、柏子仁10g；视疲劳明显加葛根10g、升麻3g。用法：每日1剂，水煎取汁200ml，分早晚温服，儿童药量酌减。（2）肝肾亏虚证治法：滋补肝肾，益精明目方药：杞菊地黄丸加减。枸杞子10g、菊花6g、熟地黄15g、山萸肉10g、山药12g、茯苓10g、泽泻6g、丹皮6g、菟丝子10g、女贞子10g。加减：眼干涩明显加麦冬10g、玄参10g；眼前黑影飘动加桑椹10g、黑芝麻10g；腰膝酸软加杜仲10g、牛膝10g。用法：每日1剂，水煎取汁200ml，分早晚温服。（3）脾虚气弱证治法：健脾益气，升阳明目方药：补中益气汤加减。黄芪15g、党参12g、白术10g、升麻3g、柴胡3g、当归6g、陈皮6g、炙甘草6g、谷精草6g、炒麦芽10g。加减：腹胀便溏加炒山药12g、薏苡仁15g；眼睑沉重加葛根10g、桔梗3g；食欲不振加焦山楂10g、神曲10g。用法：每日1剂，水煎取汁200ml，分早晚温服。（4）气滞血瘀证治法：活血行气，通窍明目方药：通窍活血汤加减。赤芍10g、川芎6g、桃仁6g、红花3g、白芷6g、石菖蒲6g、葛根15g、丹参10g、大枣10g。加减：眼底出血加三七粉3g（冲服）、蒲黄炭6g；眼底渗出加茯苓10g、泽泻6g；视物变形加枸杞子10g、菊花6g。用法：每日1剂，水煎取汁200ml，分早晚温服，孕妇禁用。2.中成药选用（1）定志丸：适用于心阳不足证，每次6g，每日2次口服；（2）杞菊地黄丸（明目地黄丸）：适用于肝肾亏虚证，每次6g，每日2次口服；（3）补中益气丸（参苓白术散）：适用于脾虚气弱证，每次6g，每日2次口服；（4）复方血栓通胶囊：适用于气滞血瘀证、高度近视合并眼底病变者，每次3粒，每日3次口服，孕妇禁用。3.外用中药制剂可选用具备国家药品监督管理局批准文号的明目类中药滴眼液，如冰珍清目滴眼液等，每次1~2滴，每日3~4次滴眼，缓解视疲劳。三、分层干预方案（一）假性近视干预适用人群：散瞳验光屈光度为正视、裸眼视力＜1.0的儿童青少年。干预方案：首选耳穴压豆+推拿按摩+中医眼功训练，配合用眼习惯调整，无需配戴眼镜。干预1个疗程后评估，临床数据显示该人群中医干预有效率可达85%~92%，多数患者可恢复正常视力。（二）轻度真性近视干预适用人群：散瞳验光屈光度-0.50D~-3.00D、18岁以下人群。干预方案：采用针刺+耳穴压豆+辨证用方的综合方案，屈光度≤-1.00D者可仅在看远时配戴框架眼镜，屈光度＞-1.00D者建议全天配戴合适度数的框架眼镜，也可联合角膜塑形镜使用。临床数据显示该方案可使70%~78%的患者年屈光度增长控制在0.25D以内，远高于单纯配戴框架眼镜的35%~40%控制率。（三）中度真性近视干预适用人群：散瞳验光屈光度-3.00D~-6.00D、18岁以下人群。干预方案：在轻度近视干预方案基础上，增加艾灸疗法（每周2次），每3个月复查1次屈光度、眼轴，每半年检查1次周边眼底。干预目标为年屈光度增长≤0.50D，避免进展为高度近视。（四）高度近视干预适用人群：散瞳验光屈光度＜-6.00D的所有人群。干预方案：18岁以下人群参照中度近视方案，侧重延缓眼轴增长；18岁以上人群以辨证论治为主，气滞血瘀证患者常规使用活血通窍方药，每半年检查1次眼底，若出现视网膜变性、裂孔及时行眼底激光治疗，出现黄斑出血、新生血管时可联合抗VEGF药物玻璃体腔注射治疗。中医干预可使病理性近视患者眼底病变进展风险降低40%左右，视功能保留率提升35%。四、疗效评价标准（一）假性近视疗效评价痊愈：裸眼视力恢复至≥1.0，散瞳验光屈光度为正视状态，随访3个月无复发；显效：裸眼视力提高≥3行，散瞳验光屈光度较前减少≥0.50D；有效：裸眼视力提高1~2行，散瞳验光屈光度较前减少0.25D~0.50D；无效：裸眼视力无提高甚至下降，屈光度无改善。（二）18岁以下真性近视疗效评价显效：裸眼视力提高≥2行，年屈光度增长≤0.25D，眼轴年增长≤0.2mm；有效：裸眼视力提高1行，年屈光度增长≤0.50D，眼轴年增长≤0.3mm；无效：视力无提高，年屈光度增长＞0.50D，眼轴年增长＞0.3mm。（三）18岁以上真性近视疗效评价显效：视疲劳、眼干等症状完全消失，高度近视患者眼底病变稳定，随访1年无进展；有效：视疲劳、眼干等症状明显缓解，高度近视患者眼底病变无进展或进展缓慢；无效：症状无缓解，眼底病变进展。五、不良反应处置1.针刺不良反应：眼周局部血肿者立即按压3~5分钟止血，24小时内予冰袋冷敷，24小时后予温毛巾热敷，一般3~5天可消退；晕针者立即拔针，使患者去枕平卧，予温糖水口服，监测生命体征，若出现意识不清等严重表现立即转诊急诊科。2.耳穴压豆不良反应：局部皮肤过敏者立即取下贴敷，用75%酒精消毒耳廓，瘙痒明显者局部涂抹糠酸莫米松乳膏，一般2~3天可恢复。3.艾灸不良反应：局部出现小水泡者无需特殊处理，保持干燥即可；水泡直径＞1cm者，用无菌注射器抽取泡液，碘伏消毒后用无菌纱布包扎，避免感染。4.药物不良反应：口服中药后出现恶心、腹泻等不适者，调整用药剂量或停药，必要时予对症处理。六、调护与随访要求（一）用眼调护严格遵循“20-20-20”用眼原则，读写姿势保持“一尺一拳一寸”（眼离书本一尺、胸离桌沿一拳、手离笔尖一寸），读写环境光照度控制在300~500lux，避免在昏暗环境、晃动的交通工具上或躺着时看书、使用电子产品。每日累计户外活动时间≥2小时，学龄儿童每节课间起身活动、远眺10分钟。电子产品使用时长：学龄前儿童每日≤15分钟，小学生每日≤1小时，中学生每日≤1.5小时，每次连续使用不超过30分钟。（二）饮食调护减少高糖、高油、高碳酸饮料摄入，多食用富含叶黄素、维生素A、钙、锌的食物，如胡萝卜、菠菜、蓝莓、橙子、牛奶、鸡蛋、瘦肉等。可根据证型选用食疗方：心阳不足者用党参10g、红枣5颗、粳米50g煮粥，每周2~3次；肝肾亏虚者用枸杞子10g、菊花3g、粳米5