门诊部规章制度

门诊部规章制度一、人员岗位职责与日常履职规范（一）各岗位核心职责1.门诊部主任职责（1）在所属医疗卫生主管部门及举办主体的领导下，全面负责门诊部的医疗、教学、科研、行政、财务、院感、安全生产等各项管理工作，确保门诊部运营完全符合《医疗机构管理条例》《执业医师法》等国家法律法规、行业规范及各项政策要求。（2）组织制定门诊部年度工作计划、各项规章制度、工作流程及突发事件应急预案，每季度组织1次制度落实情况考核，每季度召开1次全体人员工作会议，梳理运营问题，建立整改台账逐项销号，每年12月20日前完成年度工作总结及下一年度工作计划编制并上报举办主体。（3）负责门诊部人员资质管理、绩效考核、业务培训及职业道德教育，对所有在岗人员的执业资质进行动态核查，严禁无资质人员上岗、超范围执业、多点执业未备案等违规行为，每年组织不少于12次职业道德与医德医风培训，人员年度医德医风考核合格率达到100%。（4）牵头负责医疗质量与安全管理，每月组织1次医疗质量专项检查，覆盖病历书写、处方开具、操作规范、院感防控等全部核心环节，对发现的问题明确整改责任人及整改时限，确保医疗质量核心制度落实到位，年度内无负主要责任的重大医疗事故发生。（5）牵头对接医保、卫健、市场监管、消防、疾控等主管部门，配合各项监督检查，及时落实整改要求，负责重大医疗投诉、医疗纠纷及突发事件的处置，维护门诊部正常运营秩序，保障患者及工作人员合法权益。2.临床医师岗位职责（1）严格遵守《执业医师法》《病历书写基本规范》《处方管理办法》等法律法规，在注册的执业范围内开展诊疗活动，不得出具虚假医学证明文件，不得开展未经批准的诊疗技术。（2）严格落实首诊负责制，对首次就诊患者详细询问病史、规范开展体格检查，按要求书写门诊病历，合理开具检查、治疗项目及处方，不得过度检查、过度医疗，对于不属于本专科范畴的患者要规范指引转诊，严禁推诿急危重症患者。（3）严格落实诊疗规范，所有诊疗操作前要向患者及家属充分告知病情、诊疗方案、医疗风险、费用标准及替代方案，取得患者明确知情同意，开展有创操作、特殊治疗前必须签署书面知情同意书。（4）按要求完成医疗不良事件上报、法定传染病上报、慢性病监测、食源性疾病上报等公共卫生工作，发现法定传染病、不明原因聚集性病例、突发公共卫生事件要按规定时限上报，不得迟报、漏报、瞒报。（5）主动参加业务培训及继续教育，每年完成不少于25学分的继续教育任务（其中一类学分不少于10分、二类学分不少于15分），主动参与义诊、健康宣教等公益活动，完成门诊部安排的其他临时工作任务。3.护理人员岗位职责（1）严格遵守《护士条例》及各项护理操作规范，持有效护士执业证书注册后上岗，严格落实查对制度、交接班制度、消毒隔离制度，确保护理质量与安全。（2）配合医师开展诊疗工作，按要求完成输液、注射、换药、抢救等护理操作，操作前严格核对患者信息、药品信息、操作项目，操作中严格执行无菌操作规范，操作后观察患者反应，发现异常及时告知医师处置。（3）负责诊疗区域、抢救设备、药品的日常管理，每日交接班时核查抢救设备完好性、抢救药品效期及数量，确保抢救设备完好率100%，抢救药品无过期、无缺失，定期对诊疗区域进行消毒，落实院感防控各项要求。（4）负责就诊患者的健康指导，向患者告知用药方法、注意事项、复查时间，对输液、留观患者定期巡视，每30分钟巡视1次输液患者，观察输液速度、穿刺部位情况及患者反应，及时处理输液不良反应。（5）参加业务培训及考核，每年完成不少于25学分的继续教育任务，不断提升护理操作水平，配合做好患者健康教育、投诉接待等工作。4.医技人员岗位职责（含检验、影像、药剂等岗位）（1）严格遵守本专业各项操作规范，持有效执业资质证书上岗，不得出具虚假检验、检查报告，不得违规调剂处方药品。（2）检验人员严格落实标本查对制度，接收标本时核对患者信息、标本类型、标本质量，不合格标本及时退回重新采集，检验结果按时出具，确保结果准确率达到99%以上，异常结果及时告知接诊医师，检验后标本按医疗废物要求规范处置。（3）影像人员严格落实检查查对制度，检查前核对患者信息、检查项目，按规范操作设备，检查报告按时出具，不得漏诊、误诊，影像资料按要求保存，保存期限不少于15年。（4）药剂人员严格落实处方调剂制度，做到“四查十对”，对不合理处方及时告知开具医师修改，不得调剂不合格处方，发药时向患者详细告知用法用量、不良反应及注意事项，负责药品的日常管理，定期盘点，确保账物相符。5.导诊及行政后勤人员岗位职责（1）导诊人员提前10分钟到岗，着装整齐、用语规范，主动询问患者需求，引导患者挂号、就诊、缴费、检查、取药，为老年、残疾、孕妇、行动不便的患者提供全程陪同服务，负责维持就诊秩序，落实“一医一患一诊室”要求，保护患者隐私。（2）行政人员负责门诊部日常行政事务、公文处理、档案管理、投诉接待、人员考勤等工作，按要求上报各类统计报表，做好会议记录、文件归档等工作。（3）后勤人员负责门诊部物资供应、设备维护、环境保洁、水电保障、消防安全等工作，定期排查安全隐患，确保门诊部正常运营。（二）日常履职管理要求1.考勤管理：所有人员严格遵守上下班时间，不得迟到、早退、旷工，上班时间不得擅离职守，不得从事与工作无关的活动（玩手机、闲聊、吃零食等），事假提前1天提交申请，3天以内由门诊部主任审批，3天以上上报举办主体审批，病假需提供二级以上医院出具的诊断证明，无故旷工1天扣发当月30%绩效，连续旷工3天或年度累计旷工7天予以辞退。2.执业管理：所有人员的执业资质必须注册在本门诊部，多点执业人员必须按要求在卫健部门完成备案，不得超范围执业，不得出租、出借、转让执业资质证书，不得在非医疗场所开展诊疗活动，不得收受患者红包、药品回扣、医疗器械耗材回扣，经查实存在上述行为的，予以辞退并上报主管部门依法处理。二、医疗质量核心管理制度（一）首诊负责制度1.首诊医师为第一位接诊患者的执业医师，对所接诊患者的检查、诊断、治疗、抢救、转诊等工作全程负责，不得以任何理由推诿患者。2.首诊医师接诊患者后，经判断属于本专科疾病的，规范开展诊疗，如需辅助检查的，明确告知患者检查地点、注意事项、取报告时间，待检查结果出具后制定规范的诊疗方案。3.首诊医师判断患者不属于本专科疾病的，在门诊病历上记录接诊情况、初步判断，主动告知患者对应的专科诊室，引导患者转诊，如需跨科会诊的，负责联系相关专科医师到场会诊，不得直接让患者自行转诊。4.对于急危重症患者，包括意识障碍、循环衰竭（收缩压＜90mmHg或舒张压＜60mmHg、心率＞180次/分或＜40次/分）、呼吸衰竭（静息状态下血氧饱和度＜90%）、严重外伤、急性中毒、急腹症、过敏性休克等情况，首诊医师必须第一时间启动抢救流程，5分钟内完成吸氧、建立静脉通路等基础抢救措施，不得以不属于本专科、设备不足等理由推诿，抢救过程中同步联系上级医院急诊科室转诊，转诊时安排至少1名医师和1名护士陪同，携带必要的急救药品及设备，做好途中抢救准备，交接时向上级医院医师详细说明患者病情、抢救过程、用药情况，做好交接记录。5.首诊医师下班前要将未完成诊疗的患者交接给接班医师，做好书面及口头交接，明确后续诊疗要求，确保患者诊疗连续性。（二）病历书写与管理制度1.门诊病历书写严格符合《病历书写基本规范》要求，内容包括就诊时间（精确到分钟）、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、初步诊断、治疗意见、医师签名等项目，内容客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁病历。2.普通门诊病历在患者就诊结束后即时完成，急诊病历在就诊结束后1小时内完成，抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间，参与抢救的所有医师均需签名。3.电子病历严格符合《电子病历应用管理规范》要求，设置分级操作权限，操作人员实行实名制登录，修改电子病历必须保留修改痕迹，修改时间、修改人员、修改内容可追溯，不得删除修改记录。4.门诊病历由门诊部统一保管，保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年，患者本人或其代理人、司法机关、社保经办机构、商业保险机构持合法证明可以申请复印或复制病历，其他人员不得随意调取患者病历，严禁泄露患者病历信息。（三）处方管理制度1.处方开具严格符合《处方管理办法》要求，医师取得相应处方权后方可开具处方，处方内容包括患者信息、药品名称、剂型、规格、数量、用法用量、医师签名等，字迹清晰，不得涂改，如需修改要在修改处签名并注明修改日期。2.普通处方每张处方开具的药品用量不得超过7日，急诊处方不得超过3日，对于慢性病、老年病或特殊情况需要延长处方用量的，最长不得超过12周，同时注明理由，麻醉药品、第一类精神药品处方用量严格符合《麻醉药品和精神药品管理条例》要求，门诊普通患者开具麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量，控缓释制剂每张处方不得超过7日常用量，其他剂型每张处方不得超过3日常用量；门诊癌痛患者和中重度慢性疼痛患者开具麻醉药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量，控缓释制剂每张处方不得超过15日常用量，其他剂型每张处方不得超过7日常用量。3.处方调剂严格落实“四查十对”要求：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。对于不合理处方，药剂人员及时告知开具医师修改，不得调剂不合格处方。4.普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，保存期满后经门诊部主任批准、登记备案后方可销毁。（四）查对制度1.临床医师查对：开具处方、检查单、治疗单时，核对患者姓名、性别、年龄、既往史、过敏史，核对诊疗项目的适应症、禁忌症，确保诊疗方案合理。2.护理操作查对：执行各项护理操作前、中、后均要核对患者姓名、性别、年龄、床号、腕带信息，核对药品名称、剂量、浓度、用法、用量、效期，核对操作项目、操作部位，无误后方可执行，输液、输血、特殊用药时要双人核对无误后执行。3.医技检查查对：接收检验、检查标本时，核对患者姓名、性别、年龄、标本类型、标本质量，出具报告时核对检查结果、患者信息，确保结果与患者对应，无误后方可发放报告。4.药品调剂查对：调剂处方时核对处方信息、药品信息、用药合理性，发药时核对患者姓名、药品信息，告知用法用量，无误后方可发药。（五）医疗安全不良事件上报制度1.医疗安全不良事件包括诊疗过程中发生的、已经或可能对患者造成损害的事件，包括用药错误、操作失误、设备故障、院感暴发、医患纠纷等，所有工作人员均有上报义务。2.一般不良事件（未造成患者明显损害）发生后，当事人要在24小时内上报门诊部医疗质量管理员，严重不良事件（造成患者轻伤及以上损害、可能引发重大纠纷）发生后，当事人要在1小时内上报门诊部主任，不得迟报、漏报、瞒报。3.接到不良事件报告后，门诊部要第一时间采取干预措施，避免损害扩大，组织相关人员开展根因分析，制定整改措施，避免同类事件再次发生，每季度组织1次不良事件案例分析培训，提升全体人员的风险防范意识。（六）急危重症抢救与转诊制度1.门诊部按要求配备抢救设备及药品，包括除颤仪、呼吸机、吸引器、氧气、急救药品等，每日交接班时核查设备完好性、药品效期及数量，确保抢救设备完好率100%，抢救药品无过期、无缺失，近效期（不足3个月）的抢救药品及时更换。2.接到急危重症患者呼救后，5分钟内安排抢救人员到位，抢救过程严格按照诊疗规范执行，所有抢救药品、操作要如实记录，抢救结束后6小时内补记完整抢救记录。3.对于本门诊部无法处置的急危重症患者，在病情允许的情况下及时转诊，转诊前告知患者及家属转诊风险，取得知情同意，转诊时安排医护人员陪同，携带抢救设备及药品，做好途中抢救准备，与接收医院做好交接记录。三、院感防控管理制度（一）消毒隔离制度1.诊疗区域空气消毒：普通诊疗区每天开窗通风2次，每次不少于30分钟，无法自然通风的采用机械通风或紫外线消毒，紫外线消毒每天1次，每次不少于60分钟，消毒时关闭门窗、人员撤离，消毒后通风30分钟方可进入；感染高风险科室（口腔科、检验科、治疗室、输液室）每天空气消毒2次，每次不少于60分钟，每月开展1次空气消毒效果监测，普通诊疗区空气菌落数≤4cfu/（15min·直径9cm平皿），高风险科室空气菌落数≤4cfu/（5min·直径9cm平皿），不得检出致病微生物。2.物体表面及地面消毒：普通诊疗区物体表面（诊桌、诊椅、检查床、门把手、电脑外设等）、地面每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭、拖拭2次，遇污染时随时用1000mg/L含氯消毒剂消毒；感染高风险科室物体表面、地面每天用1000mg/L含氯消毒剂擦拭、拖拭3次，每季度开展1次物体表面消毒效果监测，菌落数≤10cfu/cm²，不得检出致病微生物。3.医疗器械消毒灭菌：进入人体无菌组织、器官的医疗器械必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械必须达到消毒水平，口腔科诊疗器械做到“一人一用一灭菌”，压力蒸汽灭菌器每批次做化学监测，每周做生物监测，灭菌合格率达到100%，灭菌物品有效期为7天，过期重新灭菌。4.手卫生管理：医护人员严格落实手卫生“五个时刻”（接触患者前、无菌操作前、接触患者体液血液后、接触患者后、接触患者周围环境后），手卫生依从性达到95%以上，每季度开展1次手卫生效果监测，医护人员手菌落数≤10cfu/cm²，不得检出致病微生物。（二）医疗废物管理制度1.医疗废物严格按照《医疗废物管理条例》要求分类收集，分为感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物、药物性废物五类，分别放入对应标识的包装物或容器内，损伤性废物放入防穿刺的锐器盒内，锐器盒满3/4时及时封口，不得超量存放。2.医疗废物暂存点符合要求，远离诊疗区、生活区，有防鼠、防蚊蝇、防渗漏措施，医疗废物暂存时间不得超过48小时，交由有资质的医疗废物处置单位转运，交接时双方核对重量、类别，签字确认，交接记录保存3年。3.生活垃圾与医疗废物不得混放，严禁买卖、丢弃医疗废物，严禁将医疗废物混入生活垃圾或交由无资质的单位及个人处置。（三）传染病防控与上报制度1.严格落实预检分诊制度，导诊台对所有就诊患者测量体温、询问流行病学史，发现发热、呼吸道症状等可疑传染病患者，引导至发热哨点诊室就诊，做好个人防护，不得允许可疑传染病患者进入普通诊疗区。2.发现法定传染病后，甲类及按甲类管理的乙类传染病2小时内通过传染病疫情监测系统上报，乙类、丙类传染病24小时内上报，填写传染病报告卡，内容准确、完整，不得迟报、漏报、瞒报。3.传染病患者就诊后，对其接触过的诊疗区域、物品进行终末消毒，按要求做好密切接触者的追踪告知，配合疾控部门开展流行病学调查。（四）职业暴露防护制度1.医护人员开展诊疗操作时按要求佩戴个人防护用品，接触可能的血液、体液、分泌物时佩戴手套，有可能发生喷溅时佩戴口罩、护目镜、防护面屏。2.发生职业暴露后，立即按规范处理局部：锐器伤由近心端向远心端挤压，排出伤口血液，用流动水冲洗，用碘伏或酒精消毒，黏膜暴露用大量生理盐水冲洗，处理后1小时内上报院感管理员，填写职业暴露登记表。3.根据暴露源的感染情况，及时采取预防性用药、检测等措施，乙肝暴露后随访6个月，丙肝暴露后随访6个月，艾滋暴露后随访12个月，随访期间做好个人防护。四、药品与医疗器械耗材管理制度（一）药品管理制度1.药品采购从具有合法资质的药品生产、经营企业采购，索要并留存企业及药品的资质文件，验收时核对药品名称、规格、数量、批号、效期、合格证明文件，验收记录保存至超过药品有效期1年，不少于3年。2.药品按储存要求分类存放：常温库温度10-30℃，阴凉库温度≤20℃，冷藏库温度2-8℃，相对湿度保持在35%-75%，每天2次记录温湿度，发现异常及时调整。3.麻醉药品、第一类精神药品实行“五专”管理：专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记，专柜双人双锁管理，取用双人核对签名，账目日清日结，账物相符率100%，剩余药液、空安瓿双人核对销毁，做好销毁记录，专用账册保存至药品有效期满后5年。4.近效期药品管理：效期不足6个月的药品设置近效期标识，效期不足3个月的药品不得发放给患者，特殊情况需经患者知情同意、门诊部主任审批后方可发放，过期药品统一登记，经审批后按要求销毁，不得使用过期药品。5.每月盘点药品，账物相符率不低于98%，发现账物不符及时查找原因，落实整改。（二）医疗器械耗材管理制度1.医疗器械、耗材从具有合法资质的生产、经营企业采购，索要并留存企业及产品的资质文件，验收时核对产品名称、规格、数量、批号、效期、注册证、合格证明文件，验收记录保存至超过产品有效期2年，不少于5年，植入类医疗器械追溯记录永久保存。2.医疗器械按要求储存、维护，急救设备（除颤仪、呼吸机、吸引器等）每周检查1次，完好率100%，普通诊疗设备每半年维护1次，计量设备（血压计、血糖仪、体重秤等）每年由法定计量检定机构检定合格后方可使用，检定合格证书留存备查。3.一次性使用医疗器械耗材不得重复使用，使用后按医疗废物要求处置，高值耗材实行扫码追溯管理，做到“一物一码”，来源可查、去向可追。五、患者服务与投诉管理制度（一）就诊服务规范1.实行预约诊疗服务，预约号源占比不低于30%，通过微信公众号、电话等渠道提供预约服务，预约患者就诊等待时间不超过30分钟，普通患者就诊等待时间不超过1小时，设置排队叫号系统，落实“一医一患一诊室”要求，保护患者隐私。2.导诊人员主动服务，对老年、残疾、孕妇、行动不便的患者提供全程陪同就诊、缴费、检查、取药服务，设置无障碍卫生间、轮椅、饮用水等便民设施，满足患者需求。3.所有工作人员着装整齐、佩戴工作牌、用语文明，不得与患者发生争吵，耐心解答患者疑问，接诊时每例患者的诊疗时间不少于5分钟，确保诊疗质量。（二）患者知情权与隐私权保护制度1.所有诊疗活动、检查、治疗、收费项目均提前告知患者，充分尊重患者知情权，患者有权知晓病情、诊疗方案、风险、费用、替代方案，有权选择或拒绝诊疗方案，对于特殊检查、特殊治疗、手术、实验性诊疗等，必须取得患者书面知情同意。2.严格保护患者隐私，不得泄露患者的病情、病历、检查结果、个人信息等，不得在公共场合讨论患者病情，患者病历信息除依法调取外，不得提供给任何无关单位或个人。（三）投诉管理制度1.在门诊部显眼位置公示投诉电话、投诉流程，设置投诉接待处，安排专人负责投诉接待工作，接到投诉后1个工作日内响应投诉人，一般投诉7个工作日内给出处理答复，复杂投诉15个工作日内给出处理答复，不得推诿、拖延投诉处理。2.投诉处理记录保存2年，每季度梳理投诉问题，分析原因，制定整改措施，不断优化服务流程，提升服务质量。3.每季度开展1次患者满意度调查，调查样本量不少于100份，患者满意度达到90%以上，对满意度调查中发现的问题及时整改。六、财务收费与医保管理制度（一）收费管理制度1.所有收费项目严格执行政府指导价，在显眼位置公示收费项目、收费标准、药品价格，明码标价，不得自立项目收费、超标准收费、分解项目收费、重复收费。2.收费人员严格落实收费规范，唱收唱付，出具正规收费票据，收费账目日清日结，当天收取的费用当天存入对公账户，不得私存公款、坐收坐支，收费票据存根保存5年。3.退费严格按流程办理，患者凭收费票据、处方或检查单，经开具项目的医师签字、门诊部主任审批后，收费处方可办理退费，退费记录保存3年，不得私自退费。（二）医保管理制度1.严格执行医保政策，安排专人负责医保管理工作，定期组织全体人员开展医保政策培训，每季度不少于1次，医护人员医保政策知晓率达到100%。2.医保患者就诊时严格核对身份，不得允许冒名就医，不得串换诊疗项目、串换药品、虚记费用、过度诊疗，医保处方单独管理，保存3年，每年配合医保部门的监督检查，及时落实整改要求。3.医保拒付费用逐笔分析原因，落实到责任人，因个人违规造成的医保拒付费用由相关责任人承担。七、安全生产与后勤保障制度（一）消防安全管理制度1.按要求配备消防设施，每月检查1次灭火器、消火栓、