医院门诊质量管理考核标准表

医院门诊质量管理考核标准表本考核标准适用于全院所有门诊出诊临床科室、出诊医师、门诊医技辅助科室、门诊服务窗口（含导诊、挂号、收费、药房）、门诊行政管理人员，考核周期为月度考核、季度复核、年度总评，考核结果占科室综合绩效考核权重35%，占出诊医师个人绩效考核权重40%，占窗口服务人员个人绩效考核权重50%。考核总分为100分，共设6个一级考核维度，具体考核细则如下：一、门诊医疗质量核心维度（权重40分）（一）出诊管理（8分）1.考核内容及要求：出诊医师严格按照门诊排班表出诊，排班到位率100%，不得无故迟到、脱岗、提前离岗，确需停诊的须提前3个工作日在门诊管理系统提交申请，经门诊部审批后对外公示，并安排同资质及以上医师代诊，保障患者就诊需求。2.评分细则：无正当理由迟到30分钟以上/提前离岗/脱岗，每查实1人次扣2分；未按规定流程办理停诊手续、未安排同资质医师代诊，每次扣5分；停诊未对外公示引发患者投诉的，每例追加扣3分；本项分值扣完为止，不倒扣。3.责任主体：出诊医师、所在科室门诊负责人4.数据来源：门诊医师签到系统记录、门诊办现场巡查记录、患者投诉登记台账（二）出诊资质管理（3分）1.考核内容及要求：所有出诊人员须具备执业医师资格且执业地点注册在本院，普通门诊出诊人员须具备中级及以上职称，专家门诊出诊人员须具备副主任医师及以上职称，全院专家号源占总号源比例不低于60%，特殊情况安排低年资医师出诊须提前报医务科、门诊部审批备案。2.评分细则：发现1名无资质人员独立出诊，本项不得分，追加扣总考核分5分；专家号源占比每低1个百分点扣0.5分；未按要求报备安排低年资医师独立出诊，每查实1例扣2分。3.责任主体：各临床科室、人力资源科、医务科4.数据来源：出诊人员资质备案台账、门诊排班系统、现场督查记录（三）门诊病历书写质量（6分）1.考核内容及要求：门诊电子病历合格率100%，核心要素完整，包括：患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式、过敏史）、主诉（就诊主要症状及持续时间，不超过20字）、现病史（发病时间、主要症状、伴随症状、院外诊疗经过、用药情况、一般状态）、既往史（患病史、手术史、输血史、过敏史、家族史）、体格检查（生命体征、阳性体征、必要阴性体征）、初步诊断（符合ICD-11编码规范，多诊断按主次排序）、处理意见（用药方案、检查检验项目、随访要求、注意事项）、医师签名及接诊时间，接诊后4小时内完成病历书写。2.评分细则：每月随机抽取各科室100份门诊病历开展质控，每份病历缺1项核心要素扣1分，书写不规范、诊断依据不足每份扣2分，未按时限完成病历书写每份扣1分；病历整体合格率每低1个百分点扣1分，低于90%本项不得分。3.责任主体：出诊医师、医务科病历质控组4.数据来源：门诊电子病历系统、病历质控点评报告（四）处方管理（6分）1.考核内容及要求：门诊处方合格率≥98%，抗菌药物处方合格率≥95%，糖皮质激素处方合格率≥90%，处方书写规范、用药合理，无超常处方。2.评分细则：每月抽取各科室200张处方开展点评，每张不规范处方（要素缺项、书写不清晰、签名不规范、用药剂量/用法错误、临床诊断与用药不符、单张处方超5种药品等）扣1分，每张超常处方（无适应症用药、无正当理由开高价药、超说明书用药、重复开药）扣3分；抗菌药物、激素类处方合格率每低1个百分点扣0.5分，整体处方合格率低于95%本项不得分。3.责任主体：出诊医师、药学部处方点评组4.数据来源：处方点评报告、门诊处方系统（五）检查检验合理性（5分）1.考核内容及要求：大型设备检查（CT、MRI、DSA、PET-CT）阳性率≥60%，无指征开检查、无过度检查，符合全国/本省检查检验结果互认目录、在有效期内、患者病情稳定的检查检验结果互认执行率100%。2.评分细则：大型设备检查阳性率每低1个百分点扣1分，查实1例无指征过度检查扣2分；符合互认条件未互认、重复开具检查的每例扣1分，引发患者退费、投诉的每例追加扣2分。3.责任主体：出诊医师、医技科室4.数据来源：检查检验系统数据、患者投诉记录、医务科质控记录（六）诊断符合率（4分）1.考核内容及要求：门诊与出院诊断符合率≥95%，无误诊、漏诊。2.评分细则：诊断符合率每低1个百分点扣0.5分，经医疗质量鉴定委员会确认的误诊漏诊每例扣5分，引发医疗纠纷的按医疗安全事件另行扣分。3.责任主体：出诊医师、医务科4.数据来源：出院病案系统、医疗质量鉴定报告（七）首诊负责制落实（8分）1.考核内容及要求：首诊医师对首诊患者全程负责，不得推诿患者，需跨科室转诊的须填写规范转诊记录，对接接收科室医师，急危重症患者优先转诊、必要时陪同转诊。2.评分细则：查实1例推诿患者扣5分，未按规定填写转诊记录、未对接接收科室每例扣3分，急危重症患者转诊未落实陪同要求每例扣8分，引发不良后果的按医疗安全事件另行扣分。3.责任主体：首诊医师、首诊科室4.数据来源：患者投诉记录、转诊登记台账、现场督查记录二、门诊服务质量维度（权重25分）（一）患者满意度（8分）1.考核内容及要求：门诊患者总体满意度≥95%，其中诊疗技术满意度≥96%、服务态度满意度≥95%、候诊体验满意度≥94%。2.评分细则：总体满意度每低0.5个百分点扣1分，单项满意度每低1个百分点扣0.5分，总体满意度低于90%本项不得分。3.责任主体：所有门诊工作人员4.数据来源：第三方机构月度门诊满意度调查、医院线上满意度问卷、现场随访记录（二）投诉管理（5分）1.考核内容及要求：门诊有效投诉率≤0.1‰，投诉15分钟内现场响应，3个工作日内办结答复，投诉整改完成率100%。2.评分细则：有效投诉率每超0.01‰扣1分，未按时效响应/办结投诉每例扣2分，投诉整改不到位每例扣3分，引发媒体负面报道的本项不得分，追加扣总考核分10分。3.责任主体：涉事人员、所在科室4.数据来源：投诉管理科台账、12345政务服务热线转办记录（三）窗口服务规范（4分）1.考核内容及要求：挂号收费窗口平均等待时长≤5分钟，取药窗口平均等待时长≤10分钟，窗口人员着装规范、佩戴工牌、使用文明服务用语，不得与患者发生争执，发药时履行用药告知义务。2.评分细则：窗口等待时长每超1分钟扣0.5分，工作人员着装不规范、未戴工牌每人次扣0.5分，服务用语不规范、与患者争执每查实1例扣2分，发药差错每例扣3分，未履行用药告知义务每例扣1分。3.责任主体：收费科、药学部、窗口工作人员4.数据来源：信息系统等待时长统计、现场督查记录、患者投诉记录（四）预约诊疗服务（4分）1.考核内容及要求：门诊预约就诊率≥60%，预约号源放号比例≥80%，预约患者平均候诊时长≤30分钟，爽约患者按规定纳入黑名单管理，预约号源超时未取号自动释放。2.评分细则：预约就诊率每低1个百分点扣0.2分，预约号源放号比例每低1个百分点扣0.2分，预约患者候诊时长每超1分钟扣0.1分，爽约患者未纳入管理、号源未及时释放每例扣0.5分。3.责任主体：门诊部、信息科、出诊医师4.数据来源：预约诊疗系统数据、现场随访记录（五）便民服务管理（4分）1.考核内容及要求：门诊自助服务设备完好率≥98%，导向标识清晰准确，老年人、孕产妇、残疾人、军人等优先绿色通道落实到位，饮水、座椅、轮椅、应急药品、充电宝等便民设施配备齐全、可正常使用。2.评分细则：自助设备完好率每低1个百分点扣0.5分，导向标识错漏每处扣0.5分，绿色通道落实不到位每查实1例扣2分，便民设施缺失/无法使用每项扣1分。3.责任主体：门诊部、后勤保障科、信息科4.数据来源：现场督查记录、患者反馈记录三、门诊运营效率维度（权重15分）（一）医师日均诊疗人次（3分）1.考核内容及要求：按科室类别核定日均诊疗人次标准：内科系统≥25人次/天，外科系统≥20人次/天，医技科室≥30人次/天，专科科室≥15人次/天。2.评分细则：实际诊疗人次每低于核定标准10%扣1分，低于核定标准60%本项不得分。3.责任主体：出诊医师、所在科室4.数据来源：门诊诊疗系统统计数据（二）号源利用率（2分）1.考核内容及要求：普通门诊号源利用率≥90%，专家门诊号源利用率≥85%，无号源倒买倒卖情况。2.评分细则：号源利用率每低1个百分点扣0.3分，查实号源倒买倒卖未及时处置每例扣2分。3.责任主体：门诊部、保卫科4.数据来源：门诊挂号系统数据、保卫科巡查记录（三）检查检验报告出具时效（3分）1.考核内容及要求：常规检验报告出具时长≤2小时，急诊检验报告≤30分钟，常规影像报告≤24小时，急诊影像报告≤30分钟，常规病理报告≤3个工作日，冰冻病理报告≤30分钟。2.评分细则：每发现1份报告超时效出具扣0.2分，患者因报告延迟投诉每例扣1分。3.责任主体：检验科、医学影像科、病理科等医技科室4.数据来源：检查检验系统记录、患者投诉记录（四）门诊患者平均停留时间（2分）1.考核内容及要求：门诊患者从挂号到完成就诊全流程平均停留时间≤2.5小时。2.评分细则：平均停留时间每超0.1小时扣0.5分，超3小时本项不得分。3.责任主体：门诊部、各相关科室4.数据来源：信息系统全流程统计数据（五）收入结构合理性（3分）1.考核内容及要求：门诊收入中药品占比≤30%，耗材占比≤15%，无不合理收费、多收漏收情况。2.评分细则：药品占比、耗材占比每超1个百分点扣0.5分，查实1例不合理收费扣2分，多收漏收金额超1000元追加扣5分。3.责任主体：财务科、各临床科室4.数据来源：财务科收费统计、医保局督查记录、患者投诉记录（六）日间手术管理（2分）1.考核内容及要求：日间手术占择期手术比例≥15%，日间手术患者出院随访率100%。2.评分细则：日间手术占比每低1个百分点扣1分，随访率每低1个百分点扣0.5分。3.责任主体：手术科室、医务科4.数据来源：手术登记系统、随访记录四、门诊感染防控维度（权重10分）（一）手卫生管理（2分）1.考核内容及要求：医务人员手卫生依从性≥95%，手卫生正确率100%，严格落实“接触患者前、无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后”五个手卫生时刻。2.评分细则：手卫生依从性每低1个百分点扣0.2分，每发现1例手卫生操作不规范扣0.5分。3.责任主体：所有门诊医务人员、院感科4.数据来源：院感科现场督查记录、手卫生监控视频记录（二）环境物表消毒（2分）1.考核内容及要求：诊疗区域、候诊区、扶手、座椅、自助机、门把手等高频接触物表每日消毒≥2次，消毒记录完整，物表消毒合格率100%。2.评分细则：每少1次消毒扣0.5分，消毒记录不全扣1分，物表采样不合格每处扣2分。3.责任主体：后勤保障科、各诊室负责人4.数据来源：院感科采样报告、消毒登记台账（三）医疗废物管理（2分）1.考核内容及要求：医疗废物分类正确率100%，交接记录完整，无流失、泄漏，锐器盒超过3/4及时更换。2.评分细则：发现1例医疗废物混放扣1分，交接记录不全、泄漏扣2分，锐器盒超期未更换每处扣0.5分。3.责任主体：后勤保障科、各诊室4.数据来源：院感科、后勤科现场督查记录（四）传染病管理（2分）1.考核内容及要求：法定传染病上报率100%，无迟报、漏报，预检分诊落实到位，发热患者、可疑传染病患者闭环管理。2.评分细则：传染病迟报1例扣2分，漏报1例扣5分，未落实预检分诊、未闭环管理每例扣3分，引发传播风险本项不得分，追加扣总考核分20分。3.责任主体：预检分诊人员、出诊医师、院感科4.数据来源：传染病上报系统、院感科督查记录（五）个人防护管理（2分）1.考核内容及要求：医务人员按岗位要求规范穿戴防护用品，督导患者规范佩戴口罩，候诊区人员保持1米间隔。2.评分细则：每发现1例医务人员防护穿戴不规范扣0.5分，候诊区未落实人员间隔、患者未戴口罩未督导每处扣0.5分。3.责任主体：所有门诊工作人员、门诊部4.数据来源：现场督查记录五、门诊医疗安全维度（权重7分）（一）不良事件上报（2分）1.考核内容及要求：主动上报门诊不良事件，每百门诊人次不良事件上报率≥0.2‰，无瞒报、漏报。2.评分细则：上报率每低0.05‰扣1分，查实瞒报漏报不良事件每例扣3分，主动上报未造成后果的不良事件不予扣分，主动上报避免重大安全隐患的予以加分。3.责任主体：所有门诊工作人员、医务科4.数据来源：不良事件上报系统（二）医疗差错事故（3分）1.考核内容及要求：门诊医疗差错发生率≤0.05‰，无医疗事故发生。2.评分细则：差错发生率每超0.01‰扣1分，发生一级医疗事故本项不得分，追加扣总考核分20分；二级医疗事故扣15分；三级医疗事故扣10分；四级医疗事故扣5分。3.责任主体：涉事人员、所在科室4.数据来源：医疗质量鉴定委员会报告、医务科记录（三）高风险药品管理（1分）1.考核内容及要求：毒、麻、精、放药品管理100%符合规范，账实相符，无给药错误。2.评分细则：发现账实不符每例扣2分，给药错误每例扣3分，引发不良后果的按医疗事故处理。3.责任主体：药学部、出诊医师4.数据来源：药学部督查记录、不良事件报告（四）应急安全管理（1分）1.考核内容及要求：消防器材完好率100%，应急通道畅通，无火灾、被盗等安全事故。2.评分细则：每发现1处安全隐患扣1分，发生安全事故本项不得分。3.责任主体：保卫科、后勤保障科4.数据来源：保卫科督查记录六、门诊行政管理维度（权重3分）（一）管理台账（1分）1.考核内容及要求：科室门诊排班记录、培训记录、考核记录、整改记录完整规范。2.评分细则：每缺1项记录扣0.5分，记录不规范扣0.2分。3.责任主体：各科室门诊负责人4.数据来源：门诊部台账检查记录（二）业务培训（1分）1.考核内容及要求：每月开展门诊质量、服务、安全专项培训≥1次，参训率≥95%。2.评分细则：每少1次培训扣0.5分，参训率每低1个百分点扣0.1分。3.责任主体：各科室、门诊部4.数据来源：培训签到表、培训记录（三）整改落实（1分）1.考核内容及要求：各级督查发现的问题整改完成率100%，按时限完成整改。2.评分细则：未按时整改每例扣1分，整改不到位每例扣2分。3.责任主体：各相关科室4.数据来源：门诊部整改跟踪记录考核结果应用1.月度考核：95分及以上为优秀，科室绩效加成10%，排名前3的出诊医师当月奖励500元，前10名的窗口人员奖