医疗质量与病历质控考试题

医疗质量与病历质控考试题一、单项选择题（共20题，每题1分，共计20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据国家卫健委《病历书写基本规范》要求，首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时2.入院记录需由具备执业资质的医师书写，完成时限为患者入院后（）。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时3.急危重症患者抢救过程中未能及时书写病历的，医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，注明抢救结束时间及补记时间。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时4.医疗质量与病历质控实行三级责任体系，其中第一级责任主体是（）。A.科室质控小组B.医院质量管理部门C.病历书写医师本人D.病案管理科5.按照国家医疗质量管理核心指标要求，医疗机构住院甲级病历率应当不低于（），丙级病历率应当为0。A.90%B.92%C.95%D.98%6.住院病历的法定保存期限为自患者最后一次出院之日起不少于（）。A.15年B.20年C.30年D.永久7.已完成归档的住院病历需修改内容的，应当提交（）审批后方可操作，同时留存修改审批记录、修改人及修改时间标识。A.科室主任B.医务管理部门C.病案管理部门D.信息管理部门8.下列不属于病案首页主要诊断选择核心原则的是（）。A.与患者本次住院就医目的高度契合B.对患者健康危害程度最大的疾病C.本次住院期间医疗资源消耗最多的疾病D.疾病诊断编码顺位最靠前的疾病9.下列诊疗活动中，不需要提前取得患者或其授权委托人书面知情同意的是（）。A.胸腔穿刺术B.常规静脉输液C.全麻下腹腔镜胆囊切除术D.临床试验性抗肿瘤治疗10.三级查房记录中，副主任/主任医师首次查房记录应当在患者入院后（）内完成，内容包括查房医师的病情分析、诊断鉴别、诊疗方案调整意见等。A.24小时B.48小时C.72小时D.出院前11.急诊留观记录的完成时限为患者留观结束后（）内，内容包括留观期间的病情变化、诊疗措施、医师评估意见等。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时12.运行病历质控是指对在院患者病历开展的实时质量检查，检查频率要求科室质控小组每周抽查比例不低于科室在院患者的（）。A.10%B.20%C.30%D.50%13.下列关于电子病历书写的要求，说法错误的是（）。A.医务人员应当使用本人账号登录系统书写病历，严禁冒用他人账号操作B.电子病历的修改应当留存修改痕迹，明确标注修改人、修改时间、修改内容C.为提高书写效率，可以直接复制其他患者的同类病历内容，无需核对调整D.电子病历完成归档后，不得随意修改，确需修改的需走正式审批流程14.手术安全核查记录需由三方医师共同签字确认，三方不包括（）。A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.病房管床医师15.按照《医疗纠纷预防和处理条例》规定，医疗机构未按规定填写、保管病历，或者未按规定补记抢救病历的，最高可处（）罚款。A.1万元B.5万元C.10万元D.20万元16.出院记录应当在患者出院后（）内完成，内容包括入院情况、诊断、诊疗过程、出院情况、出院医嘱及注意事项等。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周17.下列情形中，可直接判定为乙级病历的是（）。A.缺入院记录B.病案首页主要诊断选择错误C.缺手术知情同意书且造成不良后果D.伪造病历内容18.科室病历质控小组的组长应当由（）担任，负责科室病历质量的日常管理、检查、整改工作。A.科室主任B.护士长C.高年资住院医师D.教学秘书19.下列关于知情同意书签署的要求，说法正确的是（）。A.患者不识字的，可以由其16岁的未成年子女代签B.紧急情况下无法取得患者及家属意见的，经医疗机构负责人批准，可以立即实施诊疗措施C.知情同意书仅需要医师签字，无需医疗机构盖章D.临床试验性治疗的知情同意书可以由患者签署后，医师事后补签20.终末病历质控是指对归档后病历的质量抽查，医疗机构每年抽查的终末病历比例不低于出院患者总数的（）。A.5%B.10%C.15%D.20%二、多项选择题（共10题，每题2分，共计20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.下列属于运行病历质控重点检查内容的有（）。A.首次病程记录、入院记录完成及时性B.知情同意书签署的规范性、完整性C.上级医师查房记录、有创操作记录的完成质量D.危急值报告及处置记录的规范性2.下列情形可以直接判定为丙级病历的有（）。A.缺入院记录或手术记录B.缺特殊检查/治疗知情同意书且造成不良后果C.存在伪造、篡改病历内容的情况D.病案首页次要诊断漏填2项及以上3.病历质控的核心目的包括（）。A.保障医疗质量安全，防范医疗纠纷B.规范医务人员诊疗行为，提升执业能力C.满足医保基金监管、等级评审、数据统计的要求D.为临床科研、教学提供真实可靠的医疗数据4.下列属于医疗质量安全核心制度中与病历管理直接相关的制度有（）。A.病历管理制度B.三级查房制度C.信息安全管理制度D.手术分级管理制度5.病案首页填写的质量要求包括（）。A.主要诊断选择符合规范B.手术及操作编码准确完整C.患者基本信息、住院过程信息填写无遗漏D.费用信息与实际发生一致6.下列关于病历修改的说法，正确的有（）。A.运行病历书写过程中出现错字的，可以用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名B.严禁采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原有字迹C.出院后未归档的病历存在缺陷的，由管床医师在7个工作日内补充完善D.归档后的病历不得修改任何内容7.急诊病历质量管控的重点环节包括（）。A.急诊接诊记录完成及时性B.留观期间病情评估及处置记录完整性C.转科/转院交接记录规范性D.知情告知记录完整性8.下列属于甲级病历判定标准的有（）。A.病历书写客观、真实、准确、及时、完整B.各项记录签署规范，无遗漏签名C.诊断及治疗方案合理，符合诊疗规范D.累计扣分在10分及以下，无丙级病历缺陷项9.电子病历系统应当具备的质控功能包括（）。A.书写时限预警B.必填项缺失提醒C.复制内容标识D.修改痕迹留存10.病历质控结果的应用范围包括（）。A.医务人员绩效考核、职称评定的重要依据B.科室医疗质量考核的核心指标C.医疗纠纷举证责任判定的参考依据D.医疗机构等级评审、绩效考核的核心指标三、判断题（共10题，每题1分，共计10分。正确打“√”，错误打“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名后方可生效。（）2.为保护患者隐私，患者本人及其家属无权查阅、复制其门诊及住院病历。（）3.因患者欠费等原因，医疗机构可以拒绝为患者提供病历复印服务。（）4.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写的，应当有手术者签名确认。（）5.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成，内容包括讨论时间、参加人员、讨论意见、死亡原因、死亡诊断等。（）6.病历书写过程中可以使用自行创造的疾病缩写、符号，只要科室内部能够识别即可。（）7.患者出院时，医疗机构可以将住院病历原件交给患者自行保管。（）8.运行病历质控仅需要检查记录的完成时限，不需要检查内容的合理性、规范性。（）9.同一患者的多次住院病历应当按照时间顺序统一归档管理。（）10.医疗机构应当每年组织不少于2次的病历书写规范、质控要求专项培训，覆盖全体临床医师、护士及医技人员。（）四、简答题（共3题，每题10分，共计30分）1.简述《病历书写基本规范》中病历书写的核心要求。2.简述院、科两级病历质控体系的具体职责。3.简述住院病案首页主要诊断的选择原则。五、案例分析题（共2题，每题10分，共计20分）1.案例背景：患者王某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2024年3月12日14:30入院，入院心电图提示V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I12.8ng/ml，诊断为急性ST段抬高型前壁心肌梗死，于当日16:00行急诊冠脉造影+PCI术，术后返回CCU治疗，3月15日转普通病房，3月18日患者出现发热、咳嗽咳痰，胸部CT提示双肺炎症，予抗感染治疗后好转，3月24日出院。病案室终末质控时发现：①病案首页主要诊断填写为“肺部感染”，其他诊断依次为“急性ST段抬高型心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病”；②缺PCI手术操作记录，仅在病程记录中提及手术过程；③副主任医师查房记录仅由书写的住院医师签名，无副主任医师本人签名；④出院记录中未提及术后需要长期服用双联抗血小板药物的注意事项。问题：（1）指出该份病历存在的所有质控缺陷，判定病历等级；（2）说明主要诊断选择错误的理由及正确的主要诊断；（3）针对上述问题提出具体整改措施。2.案例背景：患者李某，男，32岁，因“车祸致头部外伤1小时”于2024年4月5日22:00入我院急诊，查体神志清楚，GCS评分15分，头部CT提示少量蛛网膜下腔出血，予止血、脱水治疗后留观，4月6日8:00患者出现嗜睡，复查CT提示颅内血肿量增加至30ml，拟诊“创伤性颅内血肿”转神经外科住院手术治疗。后患者因术后出现左侧肢体偏瘫，家属质疑急诊处置不当，申请医疗事故鉴定。病案质控部门调取病历发现：①急诊留观10小时期间仅由护士每2小时记录一次生命体征，无急诊医师的病情评估、诊疗分析及处置记录；②急诊转神经外科的转科记录仅简单记载“外伤后头痛10小时转科”，无患者当前病情、用药情况、管路情况、CT结果的交接记录；③急诊留观期间的知情告知书缺失，未告知患者可能出现迟发性颅内出血的风险。问题：（1）该份病历存在哪些核心质控缺陷？违反了哪些医疗质量安全核心制度？（2）此类病历缺陷可能引发的风险有哪些？（3）简述医疗机构病历质控部门如何提前规避此类问题。参考答案一、单项选择题1.B2.B3.B4.C5.C6.C7.B8.D9.B10.C11.C12.C13.C14.D15.D16.A17.B18.A19.B20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABCD4.AB5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.√2.×3.×4.√5.√6.×7.×8.×9.√10.√四、简答题1.病历书写核心要求：①客观、真实、准确、及时、完整、规范；②使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，电子病历应当符合电子签名管理要求，具备法律效力；③书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文；④文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确；⑤修改时应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改日期、修改人签名，严禁刮、粘、涂等方式掩盖原有字迹；⑥由具备相应执业资质的医务人员书写，实习、试用期人员书写的病历需经上级执业医师审阅、修改并签名。2.院级质控职责：①制定全院病历质控标准、工作计划及考核方案；②组织开展病历书写规范、质控要求专项培训；③开展终末病历抽查、专项病历检查，定期发布质控通报，督促缺陷整改；④将病历质控结果纳入科室及医务人员绩效考核；⑤对接医保、卫健等部门的病历数据上报、检查工作。科级质控职责：①成立科室质控小组，由科主任担任组长，明确质控员职责；②开展科室运行病历周检、出院病历归档前检查，及时发现并整改病历缺陷；③组织科室内部病历书写规范培训，对新入职医师进行带教指导；④落实医院质控部门反馈的缺陷整改要求，定期分析科室病历质量问题，优化管控流程。3.主要诊断选择原则：①优先选择患者本次住院就医的主要原因对应的疾病；②同时符合对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的原则；③如果本次住院针对某种疾病进行手术治疗，则优先选择手术治疗的疾病作为主要诊断；④如果是住院期间出现的并发症，除非本次住院仅针对并发症治疗，否则不得作为主要诊断；⑤疾病诊断名称及编码应当符合国家统一的疾病分类与代码标准。五、案例分析题1.（1）质控缺陷：①主要诊断选择错误；②缺PCI手术操作记录，违反《病历书写基本规范》手术记录术后24小时内完成的要求；③上级医师查房记录无上级医师签名，不符合签署规范；④出院记录健康教育内容缺失，未尽告知义务。累计扣分超过10分，无丙级缺陷项，判定为乙级病历。（2）错误理由：患者本次住院核心目的是治疗急性心肌梗死，并行急诊PCI，急性心肌梗死对健康危害最大、医疗资源消耗最多、住院时间占比最高，肺部感染为住院期间获得性并发症，不应作为主要诊断。正确主要诊断：急性ST段抬高型前壁心肌梗死。（3）整改措施：①管床医师1个工作日内补充完善手术记录、出院记录缺失内容，经科主任审核后提交医务部、病案室修改归档病历；②对管床医师、科室质控员开展病案首页填写规范、病历书写要求专项培训；③科室完善运行病历周检制度，重点核查手术记录、上级医师签名、诊断填写等核心内容；④将本次缺陷纳入管床医师当月绩效考核，扣罚相应绩效分值。2.（1）核心缺陷：①急诊留观医师记录缺失；②转科交接记录内容不完整；③知情告知记录缺失。违反制度：首诊负责制度、病历管