急性肺栓塞诊断和治疗指南总结2026

急性肺栓塞诊断和治疗指南总结2026该指南由中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会编制，发表于《中华心血管病杂志》2025年第53卷第6期，在既往2010、2015版共识基础上，结合国内外循证证据，立足我国国情，用于规范急性肺栓塞诊疗、随访、特殊人群管理，同时为新药研发、医保政策提供参考。基础概念与流行病学

核心定义￮

肺栓塞：内/外源性栓子阻塞肺动脉及其分支，引发肺循环、右心功能障碍；以肺血栓栓塞症最常见。￮

DVT（深静脉血栓）是肺栓塞主要血栓来源；VTE（静脉血栓栓塞症）包含DVT+肺栓塞，属于同一疾病不同阶段。￮

肺梗死：栓子阻塞远端肺动脉分支，造成肺组织坏死，主干栓塞少见肺梗死。

流行病学￮

急性肺栓塞是全球第3大常见心血管疾病，第3大致死性心血管疾病。￮

国内缺少普通人群大数据，住院患者发病率上升，2021年住院患者急性肺栓塞死亡率降至1.00/10万人；男性略高于女性，发病随年龄显著升高。3.

发病危险因素（Virchow三要素：血流淤滞、血管内皮损伤、血液高凝）分为强、中等、弱易患因素；涵盖手术创伤、肿瘤、制动、妊娠、自身免疫病、高龄、肥胖等；VTE常为多因素共同作用结果。4.

病理生理改变①血流动力学：血管床大面积减少，肺动脉压升高，严重可猝死；②右心功能损伤：后负荷升高、右室扩张、室间隔移位、右冠脉供血不足，是主要死亡原因；③呼吸功能障碍：V/Q不匹配、卵圆孔未闭右向左分流、肺梗死，出现低氧、咯血、胸腔积液。诊断临床表现•

症状异质性极大：可无症状；主要表现呼吸困难；肺梗死出现胸膜炎样胸痛、咯血；大面积栓塞可心绞痛样胸痛；晕厥可以是唯一首发症状，容易漏诊。•

体征：呼吸心率增快、低血压、发绀；颈静脉怒张、P₂亢进、三尖瓣杂音；单侧下肢肿胀提示DVT。2.辅助检查1.

D‑二聚体：敏感性＞95%，阴性排除价值高，特异性差，随年龄升高下降；推荐＞50岁使用年龄校正临界值（年龄×0.01mg/L）；妊娠、感染、剧烈运动等可假阳性；肿瘤患者不依靠D‑二聚体诊断肺栓塞。

心电图：SIQⅢTⅢ征、右束支阻滞、T波倒置等，敏感性、特异性均不高，仅作辅助。

超声心动图：观察直接（肺动脉血栓）、间接征象[McConnell征(右心室游离壁运动减弱，而心尖部运动相对正常)、60/60征(肺动脉射血加速时间小于60ms，且三尖瓣反流的压差小于60mmHg）、右室扩大、室间隔左移），评估右心功能。

CTPA（CT肺动脉造影）：高度疑似患者首选影像检查；可看血栓、评估右心室大小；对亚段细小血栓有局限。

放射性核素肺V/Q显像：辐射低，适合CTPA禁忌人群（造影剂过敏、妊娠）；典型：灌注缺损、通气正常（V/Q不匹配）。

其他：磁共振肺动脉成像、肺动脉造影（更多用于介入术中）、下肢加压超声（筛查DVT）。

易栓症筛查指征：＜50岁无诱因VTE、家族VTE史、复发性VTE、少见部位血栓、反复病理妊娠；急性期不适合做抗凝蛋白检测，建议抗凝停药至少2周后复查。临床评估与诊断流程

风险评分：Wells评分、Geneva评分（原始版、简化版），评估临床发生肺栓塞可能性。

YEARS模型：仅评估3项（DVT症状、咯血、肺栓塞为最可能诊断），结合D‑二聚体，可大量减少CTPA检查，适用于普通人群及妊娠期。3.

8项肺栓塞排除标准，全部满足可不用筛查肺栓塞。①年龄<50岁；②脉搏<100次/min；③血氧饱和度>94%；④无单侧下肢肿胀；⑤无咯血症状；⑥近期无创伤或手术史；⑦无VTE史；⑧无口服激素使用史。

分两套流程：￮

血流动力学不稳定（疑似高危PE）：优先床旁超声心动图，确认右心功能不全，可不等CT确诊即启动高危PE救治；稳定后完善CTPA。￮

血流动力学稳定（非高危PE）：先做临床可能性评估；低/中度可能性先D‑二聚体，阴性排除；阳性或高度可能性直接做CTPA。危险分层（指导治疗，预测住院/30天死亡风险）分为高危、中危（中高危、中低危）、低危。

高危：存在血流动力学不稳定（休克、持续性低血压），无论其他指标，早期死亡风险极高。

中危：血压正常；sPESI≥1分或PESIIII‑IV级；进一步看右心室功能（影像）+肌钙蛋白（心肌损伤）：两者同时阳性=中高危；仅一项或无阳性=中低危。

低危：血流动力学稳定，sPESI=0分，无右心功能异常，死亡风险低。重点更新：即使sPESI=0分，也建议影像学/标志物评估右心室功能。•

sPESI（简化肺栓塞严重指数）：年龄＞80岁、肿瘤、慢性心衰、心率≥110次/分、收缩压＜100mmHg、SpO₂＜90%，每项1分；≥1分提示高死亡风险。四、治疗方案（一）一般与呼吸循环支持1.

监护生命体征；充分抗凝治疗的基础上，血流动力学稳定者鼓励尽早下床活动，不建议长期卧床。2.

氧疗纠正低氧；氧疗指征：动脉血氧分压<60mmHg或血氧饱和度<90%时。严重呼吸衰竭可高流量氧疗、无创通气；有创通气采用低潮气量，警惕正压通气诱发低血压。3.

右心衰循环支持：谨慎补液；低血压使用去甲肾上腺素；血压正常心输出量低使用多巴酚丁胺；危重循环崩溃可ECMO、右心辅助装置支持。抗凝治疗（VTE治疗基石，无禁忌尽早启动）高度疑似肺栓塞即可启动胃肠外抗凝，不必等影像确诊。

胃肠外注射抗凝￮

普通肝素：适合肾功能差、再灌注前后桥接；监测APTT；警惕HIT(肝素诱导血小板减少症)。￮

低分子肝素：血流稳定肺栓塞首选胃肠外抗凝，按体重皮下给药；严重肾衰禁用。￮

磺达肝癸钠；阿加曲班、比伐芦定用于HIT患者。2.

口服抗凝药①DOACs(直接口服抗凝剂)（优先推荐）：利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯、艾多沙班；固定剂量，多数不用常规监测，大出血风险低于华法林。利伐沙班、阿哌沙班可直接起始，不需要预先胃肠外抗凝；达比加群、艾多沙班需要先胃肠外抗凝至少5天。②华法林：需和胃肠外抗凝重叠≥5d，INR维持2.0‑3.0；抗磷脂综合征必须选用维生素K拮抗剂(华法林)。

抗凝疗程￮

所有患者至少抗凝3个月。￮

一过性可逆危险因素：抗凝3个月。￮

持续危险因素、无明确诱因、遗传性易栓症、复发性VTE、活动性肿瘤：评估出血‑复发风险，延长甚至终身抗凝（Ⅱa，C）。再灌注治疗（溶栓、介入、外科取栓）

系统性溶栓：主要用于高危肺栓塞无禁忌证；最佳起病48h内，最长不超过2周。￮

推荐药物：rt‑PA（50‑100mg2h滴注）；尿激酶20000U/kg2h；瑞替普酶。（Ⅱb，C）￮

有绝对、相对出血禁忌；出血是主要并发症。￮不推荐中危、低危常规全身溶栓；中高危患者严密监测，一旦出现血流动力学恶化，补救溶栓。

CDT(经导管介入治疗)：包含导管局部溶栓、超声辅助溶栓、机械碎栓/吸栓取栓（国产器械Tendvia已上市）。￮

适用：高危存在溶栓禁忌/溶栓失败；中高危抗凝后病情恶化；不用于中低危、低危常规治疗。￮

优势：局部给药，溶栓药用量更小，颅内出血风险低于全身溶栓；机械取栓可以少用甚至不用溶栓药。￮

建议启动PERT多学科团队，符合条件尽量60‑90min内启动介入。

外科肺动脉血栓清除术：高危患者溶栓禁忌、介入失败；可联合ECMO支持，改善危重患者生存率。下腔静脉滤器•

仅用于：抗凝绝对禁忌；规范抗凝仍然复发肺栓塞。•

不推荐常规放置滤器；优先临时可回收滤器；滤器会增加DVT风险，不改善长期总生存率。分层整体治疗策略1.

高危PE：优先普通肝素抗凝；无禁忌尽快全身溶栓；禁忌/失败选择CDT或者外科取栓；必要ECMO联合外科肺动脉血栓清除术。2.

中高危PE：规范抗凝，严密监护；一旦恶化补救再灌注；不常规溶栓、不常规介入。3.

中低危PE：普通病房抗凝，监测。4.

低危PE：抗凝；满足Hestia标准可以早期出院、居家口服DOAC抗凝，减少住院。PERT肺栓塞多学科救治团队PERT集合急诊、心内、呼吸、介入、心外、放射、体外循环等专科。•启动指征：高危/中高危PE；心脏骑跨/移行血栓；心跳骤停怀疑PE；无法做CTPA；下肢静脉滤器决策存疑病例。国内三级医院完整PERT占比仅27%，指南鼓励各医院结合自身条件开展PERT模式，提升重症肺栓塞救治水平。随访管理

随访时间：发病后3‑6个月常规随访评估；延长抗凝者定期评估出血风险、药物耐受、肝肾功能。

随访评估内容：抗凝依从性、不良反应；评估呼吸困难、活动耐量；筛查复发；排查远期并发症；回收临时滤器；肿瘤、易栓症筛查。3.

若规范抗凝3个月后仍持续呼吸困难，需排查CTEPH慢性血栓栓塞性肺高血压/CTEPD慢性血栓栓塞性肺疾病，转诊肺高血压专病中心。特殊临床场景诊疗要点妊娠/产后肺栓塞•

D‑二聚体升高不能诊断；推荐YEARS模型排除；下肢超声DVT阳性支持诊断；影像优先低剂量CTPA或者V/Q显像。•

抗凝：首选低分子肝素；禁用DOAC；华法林孕期不能用，哺乳期可用。•

高危妊娠PE可以考虑溶栓治疗，必须多学科PERT。肿瘤合并肺栓塞•

D‑二聚体不可用于诊断，优先CTPA；VTE复发风险高。•

初始抗凝优先低分子肝素；出血风险不高可以使用DOAC（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）。•

抗凝至少6个月；活动性肿瘤出血风险不高可延长甚至终身抗凝；每3个月重新评估获益风险。易栓症•

我国人群以蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺陷多见，西方FVLeiden突变国内少见。•

抗磷脂综合征：长期抗凝首选华法林，不推荐DOAC。•

蛋白C/S缺陷不能初始用华法林，会诱发皮肤坏死。COVID‑19合并VTE新冠感染VTE风险显著升高；住院患者全部要做VTE、出血风险动态评估；分层采用药物预防或者机械预防。5.矛盾栓塞（卵圆孔未闭PFO相关）静脉血栓经心内分流进入体循环，卒中风险升高；优先超声（经食道超声）筛查；抗凝为主，部分病例考虑PFO封堵。远期并发症

肺栓塞后综合征：规范抗凝3个月后持续劳力性呼吸困难、运动耐量下降；包含肺栓塞后心脏损伤、功能障碍、CTEPD、CTEPH。2.

CTEPH慢性血栓栓塞性肺高血压（第4大类肺高血压）￮

诊断条件：≥3个月充分抗凝；V/Q显像多发不匹配灌注缺损；右心导管证实毛细血管前肺动脉高压。￮

治疗：若无禁忌终身抗凝；能手术首选肺动脉内膜剥脱术；不能手术选择经皮球囊肺动脉成形术BPA；靶向药物利奥西呱，可联合其他肺高压靶向药。本指南主要更新要点

诊断更新：采用年龄校正D‑二聚体；推荐YEARS模型减少CTPA；重视右心室功能在危险分层的地位；细化易栓筛查时机。2.

危险分层：强调即使sPESI=0，也要评估右心功能。3.

抗凝：优先DOAC；高危初始抗凝首选普通肝素；肿瘤患者DOAC使用放宽