医院查对制度（2026版）

医院查对制度（2026版）2026版医院查对制度适用于全院所有执业医师、执业助理医师、注册护士、药学技术人员、医技人员、行政后勤工作人员及参与医院医疗服务的第三方外包机构人员，是医疗质量安全核心制度体系中具有强制执行效力的基础性制度，所有涉及患者诊疗、照护、用药、检查、手术、后勤支撑的操作必须全程落实查对要求，未按规定执行查对的操作一律视为违规医疗行为，纳入科室质量安全考核与个人绩效分配、职称评聘、执业注册的核心评价指标。查对工作必须遵循“谁操作谁负责、谁查对谁担责、全环节可追溯”的基本原则，执行查对的人员需具备对应岗位的执业资质或正式岗位授权，严禁未取得资质、未经过岗位培训的人员替代开展关键环节查对工作。所有查对环节必须以患者电子健康卡/医保电子凭证关联的医院唯一识别码为核心身份标识，辅以姓名、身份证号、出生日期等信息交叉验证，严禁仅凭床号、姓名、呼叫应答等单一信息确认患者身份。对于无法有效沟通的特殊患者，包括意识障碍、精神疾病、认知障碍老年患者、婴幼儿、聋哑患者、无民事行为能力人员等，需使用腕带扫描+法定监护人/陪同人员身份核验的双重查对方式；无陪同人员的流浪乞讨、无名氏患者，需以医院赋予的临时唯一识别码+面部特征、体格特征、随身物品登记信息进行交叉查对，待身份明确后及时更新信息并重新核对所有关联诊疗记录。门急诊诊疗环节的查对需覆盖接诊、检查申请、处方开具、护理操作、标本采集全流程。门急诊医师接诊时，必须首先扫描患者就诊码核对身份信息，确认挂号凭证上的姓名、性别、年龄、就诊卡号与就诊患者本人一致后方可开展诊疗活动，严禁错接、错诊其他挂号患者。开具检查、检验申请单时，需核对申请单自动关联的患者身份信息与就诊患者一致，明确标注检查检验部位、项目名称、临床指征、特殊注意事项；涉及有创检查、增强检查、放射类检查、过敏风险检查的，需在申请单上以红色醒目标注风险提示，当面核对患者过敏史、既往病史、妊娠状态，确认患者知晓检查风险并签署知情同意书后方可提交申请。开具处方时，需核对患者的年龄、体重、肝肾功能、过敏史、既往用药史、当前用药情况，确认处方药品的品种、规格、剂量、用法、疗程符合诊疗规范与患者病情，系统智能校验出的用药风险需逐一核实并记录原因，严禁开具与患者身份信息不符、用药指征不符的处方。门急诊护士执行注射、输液、换药、清创、术前准备等操作前，必须扫描患者腕带/就诊码核对身份，同时核对医嘱内容、药品/耗材名称、规格、剂量、用法、有效期、过敏试验结果，操作中需再次核对患者身份与操作项目，操作后核对患者身份、操作完成情况、不良反应发生情况，确认无异常后方可允许患者离开或转入下一环节。门急诊采血、标本采集人员采集标本前，需扫描患者唯一识别码核对身份，核对检验申请单的项目、标本类型、采集量、采集部位，确认患者符合采集要求（如空腹、憋尿、停药时间、凝血功能达标等），采集后需在标本容器上直接打印带有患者唯一识别码的条形码，再次核对条形码信息与患者身份、检验项目一致后交由专人送检，严禁手工书写标本标签或错贴、漏贴标签，严禁同时采集两名及以上患者的同类标本以避免混淆。住院患者入院时，责任护士需第一时间核对患者身份证/医保凭证、入院通知单上的信息，确认患者姓名、性别、年龄、身份证号、诊断、入院科室、床位号一致，为患者佩戴带有唯一识别码二维码的医用腕带，腕带信息需包含患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、过敏史、特殊风险标识（如跌倒高风险、压力性损伤高风险、传染病隔离标识、多重耐药菌标识等），佩戴后需再次扫描腕带核对信息与患者一致，向患者及家属告知腕带使用注意事项，明确告知腕带为身份识别核心凭证，严禁随意摘除、涂改、转借，腕带破损或信息模糊时需及时核对更换。住院医师开具医嘱时，需核对患者电子病历中的身份信息、既往史、过敏史、现病史、近期检查检验结果，确认医嘱内容符合诊疗规范与患者病情；开具口头医嘱仅限紧急抢救场景，抢救过程中护士需复诵医嘱内容，经医师确认无误后方可执行，抢救结束后6小时内需据实补记医嘱并由开具医师与执行护士共同核对签字。护士执行医嘱时，必须严格落实“三查八对”制度，三查即操作前查、操作中查、操作后查，八对即对床号、姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法，所有医嘱需经双人核对后方可执行，其中输血、特殊用药、有创操作、儿童用药、化疗药物医嘱需由具备5年以上临床经验的注册护士双人核对并签字确认。执行口服给药时，需扫描患者腕带核对身份，核对药品名称、剂量、规格、用法、服药时间、过敏史，确认患者知晓药物作用与不良反应后协助患者服药，确认药物全部服下后方可离开，严禁将药品交由患者或家属自行取用后未核查服药情况，对于存在吞咽困难、意识障碍的患者需采用鼻饲等特殊给药方式并记录给药过程。执行静脉输液、注射操作时，需扫描腕带核对患者身份，核对药液名称、剂量、浓度、有效期、配伍禁忌、过敏试验结果，检查药液有无浑浊、沉淀、絮状物、包装破损，输液卡需经双人核对签字，输液过程中需每30分钟巡视一次，核对输液进度、穿刺部位情况、患者反应，更换液体时需再次核对患者身份与药液信息，输液结束后需核对患者身份、输液完成情况，确认无不良反应后方可拔针并记录。执行侵入性操作前，操作医师需核对患者身份、操作知情同意书、术前讨论记录、术前检查结果，确认操作部位、操作方式、麻醉方式，操作中需再次核对患者身份与操作部位，操作后核对患者身份、操作完成情况、标本送检情况、患者生命体征，确认无异常后方可结束操作并书写操作记录。手术相关查对必须落实“三方三节点”核查制度，即手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同参与，分别在手术前一日、患者进入手术室后、手术切皮前三个关键节点开展全面查对，严禁简化核查流程或由单方替代核查。手术前一日，管床医师、责任护士需共同到床旁核对患者身份、手术部位、手术方式、术前准备完成情况（备皮、备血、禁食禁饮、肠道准备、术前用药、过敏试验、术前影像学资料准备），由手术主刀医师亲自使用不可擦除记号笔在患者手术部位皮肤表面标注手术标识，标识需清晰标注手术侧别、手术切口位置，涉及双侧器官、多节段脊柱、多部位手术的需逐一标注，标识完成后需由患者或家属、管床医师、责任护士共同确认标识无误并签字。患者进入手术室后，巡回护士需核对患者腕带信息、手术通知单、病历资料，确认患者姓名、住院号、手术名称、手术部位、麻醉方式，核对患者义齿、饰品、贵重物品是否全部摘除并登记保管，核对术前用药、备血情况、过敏史、传染病筛查结果；麻醉医师需再次核对患者身份、手术方式、麻醉风险评估结果、麻醉知情同意书签署情况、术前禁食禁饮时间，确认无误后三方共同在手术安全核查表对应栏签字。手术切皮前，必须执行“暂停所有操作”的强制核查程序，由手术主刀医师牵头，麻醉医师、巡回护士共同参与，逐项核对患者姓名、住院号、手术名称、手术部位、手术侧别、手术方式、麻醉方式、术前备血、植入物准备、抗生素皮试结果、手术器械清点情况、术前影像学资料，确认所有信息完全一致、无遗漏后，三方共同在手术安全核查表切皮前核查栏签字，方可启动手术操作。手术过程中需追加用药、输血、植入医用耗材的，必须由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对药品/血液/耗材的名称、规格、剂量、有效期、质量、患者适配性，确认无误后方可使用，使用后需及时在病历中记录并由三方签字确认。手术结束后，三方需共同核对患者身份、手术名称、实际操作内容、标本数量与标识、敷料与器械清点结果（需分别在术前、关闭体腔前、关闭体腔后、皮肤缝合后完成四次清点，四次清点数量完全一致方可确认）、患者生命体征，确认无误后方可将患者送出手术室；患者送回病房后，手术室护士需与病房责任医师、责任护士共同核对患者身份、手术名称、术中情况、术后注意事项、携带物品与管路情况，交接双方在手术患者交接记录单上签字确认。手术标本的查对需由手术医师、巡回护士、病理科接收人员三方共同完成，手术医师需在标本容器上标注患者姓名、住院号、手术名称、标本部位、标本数量，巡回护士核对标本信息与患者一致后，将标本放入专用标本袋并粘贴唯一识别码条形码，病理科接收人员扫描条形码核对标本信息、标本数量、标本质量，确认无误后签字接收，严禁错送、漏送、错标手术标本，严禁将同一患者的不同标本混装。输血全流程必须严格落实双人查对制度，涵盖输血申请、血样采集、血液接收、交叉配血、输血执行、输血后观察所有环节，严禁单人开展输血相关操作。临床医师申请输血时，需核对患者身份、血型、血常规结果、凝血功能结果、输血指征，确认输血申请单上的患者信息与病历完全一致，明确输血量、血液成分、输血速度，向患者及家属告知输血风险并签署输血治疗知情同意书后提交输血申请；同一患者一天申请备血量达到或超过800毫升的，需经科室主任审核签字后方可提交。护士采集输血配血标本时，需扫描患者腕带核对身份，核对输血申请单上的患者信息、血型、申请项目，采集后在标本管上直接打印带有患者唯一识别码的条形码，再次核对标本信息与患者一致后，由专人送检至输血科，严禁同时采集两名及以上患者的配血标本，严禁错贴、漏贴标本标签，严禁从输液管路中抽取配血标本。输血科接收配血标本时，需扫描标本条形码核对患者信息、申请单信息，核对标本质量、标本量，确认无溶血、无凝块、标本量符合要求后方可开展交叉配血试验，交叉配血完成后，需再次核对供血者血型、血液成分、有效期、血量与受血者信息、配血结果，确认无误后发放血液；发血时需与取血人员共同核对患者姓名、住院号、血型、血液成分、血量、供血者编号、有效期、配血结果、血液质量，双方签字确认后方可取走血液，血液一经发出不得退回。取血人员将血液送回临床科室后，需与责任护士共同核对血液信息、患者信息、配血结果，确认血液无溶血、无凝块、无变色、包装无破损、有效期符合要求后，放入专用输血储存箱备用，严禁将血液随意放置在常温环境下，严禁将血液放入普通冰箱储存。输血前，必须由两名注册护士共同持病历、输血单、血袋到患者床旁，扫描患者腕带核对身份，核对患者姓名、住院号、血型、床号，核对血袋上的供血者编号、血型、血液成分、血量、有效期，核对交叉配血试验结果，确认所有信息完全一致、血液质量合格后，双方在输血单上签字确认方可开始输血。输血开始时需将滴速调整至每分钟20滴以内，低速滴注观察15分钟，密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压，观察有无发热、皮疹、腰痛、胸闷等输血不良反应，15分钟无异常后根据患者病情与年龄调整至正常滴速；输血过程中每30分钟巡视一次，核对输血进度、患者反应，记录生命体征；输血结束后需继续观察30分钟，确认无不良反应后方可记录输血完成情况，剩余血袋需标注患者信息后送回输血科保存24小时，期满后按感染性医疗废物规范处置。药学部门的查对工作需覆盖处方审核、药品调配、静脉用药集中调配、药品发放全流程，严格执行“四查十对”要求，即查处方、查药品、查配伍禁忌、查用药合理性，对科别、姓名、床号、药名、剂量、浓度、用法、数量、有效期、用药时间。门诊药房发药时，需扫描处方条形码核对患者身份信息、处方内容，核对药品名称、规格、剂量、数量、用法、有效期，检查药品包装有无破损、变质，核对处方医师资质、处方合理性，确认患者过敏史与处方药品无冲突；发药时需当面呼叫患者姓名，扫描患者就诊码核对身份，告知患者药品用法、用量、注意事项、不良反应、储存要求，确认患者知晓后方可发药，严禁错发、漏发药品，严禁发放过期、变质、包装破损的药品。住院药房摆药时，需扫描患者腕带对应的条形码核对患者信息、医嘱内容，核对药品名称、规格、剂量、用法、服药时间，检查药品质量，摆药完成后由双人逐人核对签字，统一下送至各临床科室；科室护士接收药品时，需再次核对患者信息、药品信息、数量，确认无误后签字接收，发现药品信息不符、包装破损、过期的，一律退回住院药房重新调配。静脉用药调配中心（PIVAS）调配输液时，调配前由临床药师核对医嘱合理性，对存在配伍禁忌、用药剂量超标、用药指征不符的医嘱及时反馈临床科室调整；调配时由专人核对药品信息与医嘱一致，严格按照操作规程调配；调配完成后由双人逐袋核对药品名称、剂量、规格、配伍情况、患者信息、输液标签，检查药液有无浑浊、沉淀、异物，确认无误后粘贴密封标识，由专用密闭配送车送至各临床科室；科室护士接收时需核对输液袋数、患者信息、输液标签、密封情况，确认无误后签字接收，发现密封破损、标签模糊、信息不符的，一律退回PIVAS重新调配，严禁使用标识不清、密封破损的静脉输液制剂。各医技科室需严格落实检查检验全流程查对要求，确保检查检验结果准确、报告对应患者正确。检验科接收标本时，需扫描标本条形码核对患者信息、检验申请单信息，核对标本类型、标本量、标本质量，确认符合检验要求后签收，不符合要求的标本需注明退回原因，及时通知临床科室重新采集；检验过程中需核对标本编号、检验项目、仪器参数，室内质控结果在控后方可开展检测；检验完成后需核对检验结果与患者病情、历史结果的符合性，异常结果、临界值结果需双人复核，确认无误后方可发布报告；危急值结果需再次核对患者信息、检验结果、标本质量，确认无误后按规定时限上报临床科室并做好登记记录。影像科检查时，技师需扫描患者唯一识别码核对身份，核对检查申请单的项目、部位、体位、特殊要求，确认患者去除金属物品、符合检查准备要求（如空腹、憋尿、屏气训练合格等），检查过程中需再次核对检查部位与申请单一致，检查完成后由影像诊断医师核对患者信息、影像资料、申请单临床信息，书写诊断报告后由上级医师复核，确认无误后发布报告；涉及急诊、危急值的报告需在30分钟内完成审核发布，并按规定上报临床科室。超声科检查时，医师需核对患者身份、检查项目、检查部位，确认患者准备情况符合要求，检查过程中需核对检查部位与申请单一致，发现异常需留存典型图像并核对与临床指征的符合性，报告书写完成后需由双人复核签字后发布。内镜中心检查时，医师需核对患者身份、检查项目、知情同意书签署情况、术前检查结果（传染病筛查、凝血功能、心电图等）、麻醉方式，确认患者术前准备符合要求，检查过程中需核对检查部位与申请单一致，活检标本需核对患者信息、标本部位、数量，按规定送检，检查报告需双人复核后发布。消毒供应中心的查对工作需覆盖器械回收、清洗、打包、灭菌、发放全流程，确保无菌物品质量合格、对应科室准确。回收污染器械时，需核对科室、器械包名称、数量、器械污染程度，确认与回收清单一致，检查器械有无损坏、缺失，做好登记记录；清洗器械前需核对器械名称、数量、规格，拆分器械至最小单位，检查器械清洗质量，清洗完成后需再次核对器械数量、规格、清洗质量，不符合清洗要求的重新清洗。打包器械时，需核对器械包名称、器械数量、规格、配套完整性，检查包装材料、包装密封性，粘贴带有唯一识别码的消毒标签，标注消毒日期、有效期、责任人、灭菌批次，双人核对签字后送入灭菌器；灭菌过程中需核对灭菌参数、灭菌批次、装载量，监测灭菌过程的物理、化学、生物指标，灭菌完成后需核对灭菌指示卡、指示胶带变色情况，确认灭菌合格后方可发放。临床科室领取无菌物品时，需核对物品名称、规格、数量、灭菌日期、有效期、包装完整性、灭菌合格标识，确认无误后签字接收，发现过期、包装破损、标识不清的无菌物品一律退回，严禁使用不合格无菌物品。2026版查对制度将行政后勤支撑环节纳入统一管理范畴，所有涉及患者的后勤服务均需落实查对要求。营养科配送患者治疗膳食时，需核对患者身份、膳食类型、膳食禁忌、床号，确认膳食类型与医嘱一致，严禁错送普通膳食给需要流质、半流质、低盐、低糖、糖尿病、肾脏病等特殊膳食的患者；配送时需呼叫患者姓名，扫描腕带核对身份，确认患者无误后交付膳食，并告知膳食相关注意事项。后勤被服中心配送患者专用被服时，需核对科室、床号、患者身份、被服类型、数量，确认与申请信息一致，严禁错送、漏送，传染病患者专用被服需单独标识、单独配送。医学工程科维护、检修医疗设备时，需核对设备编号、设备名称、所在科室、维修内容，确认与维修申请单一致，维修完成后需核对设备运行参数、性能指标，确认符合使用要求后做好登记，交付科室使用；急救类、生命支持类设备维修后需经质量检测合格后方可投入使用。信息科维护医疗信息系统时，需核对系统模块、操作权限、数据备份情况，涉及患者诊疗数据修改的，需核对患者身份、修改内容、审批手续，确认无误后方可操作，操作后需核对数据修改结果，做好操作日志记录，严禁未经授权修改患者诊疗数据、医嘱信息、检查检验结果。2026版查对制度同步明确智慧化查对的应用要求，所有临床科室必须全面使用腕带扫描、PDA扫码、人脸识别等信息化手段开展身份查对，逐步推广AI智能辅助查对系统，在医嘱开具、药品调配、手术部位识别、标本采集、输血操作等环节嵌入智能校验模块，自动识别信息不符、配伍禁忌、部位错误、剂量超标等风险点，对高风险操作进行二次弹窗提醒，进一步降低查对差错发生率。智慧化查对系统的运行日志需同步纳入质量安全追溯体系，系统预警信息需由科室质量管理员每日核查处置，确保所有预警信息全部闭环管理。对于因系统故障、断电等特殊情况无法开展信息化查