神经外科患者围手术期癫痫的防治

临床专题神经外科患者围手术期癫痫的防治从风险识别到精准用药的临床决策路径汇报科室神经外科日期2026年9月内容导览01风险认知发生率、危害与病理生理基础02分层决策危险因素识别与预防指征判断03精准用药药物选择、时机与具体方案04全程管理疗程、减停药与前沿进展CHAPTER风险认知癫痫是围手术期不可忽视的并发症从发生率到危害，建立风险共识01围手术期癫痫的时间分期与发生率围手术期癫痫按发生时间分为三类：即刻发作（≤24小时）、早期发作（>24小时至2周）、晚期发作（>2周）。幕上开颅手术是主要风险来源，幕下手术发生率很低。幕上开颅手术：主要风险来源幕下手术：发生率很低手术类型癫痫发生率颅脑外科术后总体3%～40%幕上手术3%～37%颅脑外伤手术6%～53%脑出血术后20%～30%中重度颅脑损伤早期（7天内）15%～25%即刻发作≤24小时主要为幕上手术早期发作>24小时至2周幕下手术发生率低晚期发作>2周幕上开颅主要风险发生率对比颅脑外伤手术发生率最高，脑出血术后次之颅脑外伤手术：发生率最高脑出血术后：次之均高于幕上肿瘤手术创伤出血创伤与出血是围手术期癫痫的强驱动因素术后癫痫的临床危害不可低估核心命题不是“用不用药”，而是“为谁用药、如何用药”。继左栏：癫痫发作的继发损害脑氧供需失衡抽搐增加脑氧耗，呼吸暂停导致脑缺氧，加重原发脑损伤颅内高压发作诱发癫痫持续状态与脑水肿，增加颅内出血风险神经元二次损伤过量兴奋性氨基酸释放，造成缺血缺氧性损害功能恢复受阻严重影响神经功能恢复，增加呼吸道并发症，甚至危及生命防右栏：预防用药的潜在代价药物不良反应过敏反应、肝功能损害、骨髓抑制认知损害认知损害、药物相互作用神经功能影响认知与神经功能伤害可能不利于术后恢复三阶段病理生理机制急性损伤期·0～72小时离子失衡与兴奋性风暴机械损伤破坏血脑屏障，钾离子外流、钙离子内流引发神经元去极化谷氨酸大量释放激活

NMDA受体，诱发癫痫样放电局部缺血导致

ATP耗竭，加剧离子失衡亚急性期·3～14天炎症反应与递质失衡小胶质细胞活化介导炎症反应，IL-1β、TNF-α

升高促进神经元兴奋性增高星形胶质细胞增生致

GABA转运体功能异常，抑制性递质减少血肿降解释放的铁离子通过氧化应激损伤神经元膜稳定性慢性期·>14天异常网络与癫痫灶形成神经元轴突发芽形成异常神经网络，海马硬化导致癫痫灶形成钠通道蛋白表达异常，使神经元重复性放电阈值降低早期预防的关键在于阻断急性期离子失衡与兴奋性递质风暴，这解释了为何预防用药窗口集中在术后早期。CHAPTER分层决策不是所有患者都需要预防用药高危因素识别决定用药指征02危险因素全景识别围手术期癫痫高危因素可归纳为三类。病史因素2项术前癫痫病史是术后癫痫最强的预测指标颅脑外伤伴持续昏迷>30分钟或记忆丧失>12小时亦明确升高风险病变因素3项脑肿瘤尤其神经上皮肿瘤、脑膜瘤、脑转移瘤等靠近皮层者脑血管病自发性蛛网膜下腔出血、脑内血肿、脑动脉瘤、脑动静脉畸形颅内感染脑脓肿、寄生虫等手术因素3项手术部位幕上显著高于幕下，额、顶、颞叶好发手术时长皮质暴露时间超过4小时者风险显著升高术中皮层损伤损伤严重、损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期明显脑水肿或脑梗死颅脑外伤术后的预防指征2025NCS高风险指标准入阈值GCS≤8分昏迷>24小时血肿≥10ml凹陷骨折>1cm5项预防用药指征改良

GCS<10、广泛脑挫伤或颅骨凹陷性骨折颅内血肿：脑内、硬膜下、硬膜外血肿开放性颅脑损伤外伤后昏迷或记忆缺失

>24小时2025NCS指南细化高风险GCS≤8、颞叶/额叶脑挫裂伤硬膜下/硬膜外血肿、凹陷性骨折

深度>1cm穿透性脑损伤脑实质内血肿

体积≥10ml、伤后24小时内痫性发作推荐预防用药仅针对伤后

早期痫性发作（7天内），不推荐外伤7天后常规用药预防晚期癫痫。脑肿瘤与血管病变的分层指征与颅脑外伤不同，肿瘤与血管病变术后不常规预防，仅在分层评估后对高危者用药。关键判断：现有证据不足以支持所有术后患者常规预防用药，高危人群的精准筛选才是核心。幕上脑肿瘤术后（不建议常规预防）7项颞叶病灶神经节细胞瘤、胚胎残基肿瘤皮质暴露时间>4小时恶性肿瘤放置缓释化疗药物病灶侵犯或损伤皮质严重复发恶性肿瘤再次手术术中损伤引流静脉或皮质供血动脉幕上血管性病变术后（不建议常规预防）4项近皮质海绵状血管瘤或动静脉畸形（尤其颞叶）动脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤自发性脑内血肿术中损伤引流静脉或皮质供血动脉CHAPTER精准用药选对药、用对时机、给对剂量从药物特性到个体化方案落地03预防用药的时机与衔接路径有预防用药指征的患者，按三段式路径执行。术前准备=5～7天稳态血药浓度静脉覆盖=2～3天有效血药浓度术后过渡=12～24小时无断档重叠关键技术点：围术期因禁食及术后短期内不能进食，抗癫痫药物中断风险高，应常规肌注或静脉给药过渡，待恢复口服并达有效血药浓度后再停用注射剂型。择期手术·术前术前准备术前口服抗癫痫药物苯妥英钠片、丙戊酸钠缓释片等持续

5～7天

建立稳态血药浓度麻醉停止前后术中至术后早期麻醉药物停止时或停止前

30分钟

给予静脉抗癫痫药物快速达到有效血药浓度静脉用药维持

2～3天恢复口服后术后过渡过渡为口服药物，无需与静脉药物相同需与静脉药物重叠12～24小时确保血药浓度无断档010203左乙拉西坦：一线优先推荐其作用机制为与突触囊泡蛋白SV2A结合，抑制神经递质过度释放，不作用于电压门控离子通道，对认知功能影响小。A左乙拉西坦（LEV）被2025年NCS指南列为优先推荐（A级证据）注标准给药方案负荷剂量1000～2000mg

静脉输注（15分钟内完成）维持剂量1000～1500mg，每日2次（静脉或口服）肾功能不全CrCl<50ml/min剂量减半至

500～750mg

每日2次；透析患者透析后补充50%剂量优临床优势疗效相当Meta分析显示LEV与苯妥英钠预防颅脑创伤后癫痫的有效性相当安全性优药物相互作用少、不需监测血药浓度、不良反应更少适合术后尤其适合术后需认知康复的神经外科患者苯妥英钠与丙戊酸钠的定位苯妥英钠（PHT）：传统一线最常用、研究最多的预防性静脉抗癫痫药物，FDA推荐常规给药

0.1g

每日3次静注目前所有上市抗癫痫药物中唯一说明书明确提及可用于神经外科术中/术后癫痫预防局限性：国内部分地区注射剂已停产，需监测血药浓度丙戊酸钠（VPA）：现实替代当LEV注射剂与PHT注射剂不可及时成为首选替代给药方案：全麻停止前30分钟首剂

15mg/kg

静脉推注，术后持续

1mg/kg/h

泵入；有效血药浓度40～100μg/ml，用药2～3天后查血药浓度风险警示：可引起肝肾功能异常、血小板降低和出血倾向，建议监测凝血象；VPA说明书适应证中并未明确围手术期预防，属超说明书用药按发作类型的选药原则根据中华医学会神经外科学分会推荐，按发作类型选药。发作类型首选次选部分性发作卡马西平、苯妥英钠丙戊酸、奥卡西平、左乙拉西坦全面强直-阵挛丙戊酸、苯妥英左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪失神发作丙戊酸、乙琥胺—肌阵挛发作丙戊酸拉莫三嗪、氯硝西泮非典型失神与失张力丙戊酸拉莫三嗪核心原则：单药起始，最大耐受剂量仍不能控制时再考虑联合用药；注意药物相互作用与不良反应，必要时监测血药浓度。新型抗癫痫药物的补充选项除LEV外，以下新型抗癫痫药物在围手术期亦有应用价值：共同原则均需从小剂量起始，缓慢加量，个体化选择是核心。拉拉莫三嗪广谱对部分性和全面性发作均有效，适合长期用药滴定初始剂量需缓慢增加，以防严重皮疹监测转换治疗期间需监控精神运动状态奥奥卡西平适应适用于部分性发作及继发性全面发作，耐受性好电解质但可能导致低钠血症，老年患者或合用利尿剂时需定期查血钠托托吡酯广谱对多种发作类型有效，但可能引起体重下降、认知减慢或肾结石适用适合体型偏胖或对认知影响不敏感者卡卡马西平经典经典药物，适用于部分性和全面性强直阵挛发作监测需监测血药浓度及肝功能，注意与其他药物的相互作用CHAPTER全程管理预防的终点不是停药，而是安全疗程、减停药与最新指南动态04用药疗程与减停药原则每周减半片，逐步减量；减药前和完全停药后行脑电图评估；减药过程中出现发作应立即加回原剂量。预防性用药（术前无癫痫）共3条中国抗癫痫协会共识推荐预防使用2周，之后逐渐停止研究提示预防药物仅对即刻癫痫发作有效，1周后再继续服用无额外获益脑胶质瘤术后无发作者，指南建议1～2周即可逐渐减药停药延长条件：出现颅内感染或脑内血肿时可适当延长治疗性用药（术前已有癫痫）共3条病程<6个月、发作<5次、肿瘤全切且非高度恶性者：术后超过12个月无发作可考虑减停不符合上述条件者：需超过24个月无发作才考虑停药WHO4级胶质母细胞瘤及肿瘤残留或进展合并癫痫者：长期用药，不建议停药最新指南动态与共识更新演变趋势从

"经验性普遍预防"

走向

"循证分层预防"

，LEV的地位持续上升，疗程趋向缩短。2026年·最新NCS指南ASM药物选择·剂量·疗程标准化美国神经重症监护学会发布《幕上神经外科手术患者癫痫预防指南》，回应临床实践中

用药方案差异过大

的问题。2025年NCS指南LEV优先推荐（A级证据）·三级风险分层《成人中重度颅脑损伤住院患者癫痫预防》建立基于GCS与影像学的

三级风险分层

体系。2021年·中国中国专家共识分术种·分指征的用药推荐中国抗癫痫协会联合多学会发布《颅脑外科围手术期抗癫痫发作药物应用的专家共识（2021版）》。非药物预防与综合管理围手术期癫痫防治是多学科协作的系统工程术中精细操作采用神经监测技术保护正常脑组织，减少对脑皮层刺激避免损伤皮质静脉，尤其保护主要静脉窦附近静脉，以防功能区皮质静脉梗死手术切除本身是控制癫痫最有效手段，脑膜瘤术前有癫痫者术后长期无发作率可达64%～92%，肿瘤全切是关键术后严密监测ICU密切观察意识、瞳孔及肢体活动，早期识别异常放电征兆术后24小时内开始预防性用药效果最佳，延迟启动则获益下降生活方式管理每日睡眠7～8小时，避免熬夜与过度疲劳增加维生素B6（鱼类、香蕉）与镁（坚果）摄入，限制咖啡因与酒精避免情绪激动，建立规律随访制度临床决策路径总结1第一步识别风险评估癫痫史、颅脑外伤、近皮层肿瘤、脑血管病或颅内感染判断手术是否幕上、皮质暴露是否超过4小时2第二步判断指征分术种决策——颅脑外伤高危者常规预防脑肿瘤与血管病变仅高危亚群预防颅脑外伤用药仅覆盖伤后