脑梗死患者护理查房

神经内科·护理查房脑梗死患者护理查房病情评估·护理诊断·措施落实·康复指导汇报人神经内科护理组日期2026年9月查房导览01病例导入典型病例呈现，建立临床情境02评估诊断系统护理评估，明确护理问题03措施落实循证护理措施，并发症预防04康复延伸康复护理路径，出院指导病例导入从一例典型病例出发以真实病例为线索，展开脑梗死护理查房全流程01典型病例：右侧基底节区脑梗死突发左侧肢体无力伴言语含糊2小时，时间就是大脑头颅MRI确诊右侧基底节区急性脑梗死，立即启动溶栓评估01病例概况基本信息患者男性，65岁，因突发左侧肢体无力伴言语含糊2小时入院既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg；吸烟史40年，每日20支02专科评估入院查体生命体征：体温36.5℃、脉搏82次/分、呼吸18次/分、血压165/95mmHg神志言语：神志清楚，言语含糊，左侧鼻唇沟变浅神经系统：左侧肢体肌力2级，右侧5级，左侧巴氏征阳性评估诊断评估是护理的起点系统评估识别核心护理问题，为措施提供依据02护理评估：三大维度系统查体评估不止于查体，更要看见患者与家庭三维评估聚焦身体·心理·社会，系统查体洞察护理风险体身体评估血压降压治疗后维持

140-150/80-90mmHg，脉搏、呼吸、体温基本稳定运动·言语左侧肢体肌张力稍高、感觉减退，言语含糊但理解能力尚可洼田试验3级，存在吞咽障碍风险心肺听诊未见明显异常核心风险心心理评估情绪状态突发肢体功能障碍，担心预后，出现焦虑、烦躁情绪依从性对康复训练存在抵触心理家属状况因对疾病认知不足，表现出担忧、紧张社社会评估职业·家庭退休工人，家庭经济状况尚可照护模式子女均在外地工作，日常由配偶照顾支持系统配偶护理知识缺乏，支持系统有待完善护理诊断：六大问题确立查房重点护理诊断是措施的逻辑起点，每一条都指向一个干预方向六类护理诊断中，躯体活动障碍与有吞咽障碍的风险为优先干预的核心问题，需优先确立护理重点。优先干预核心问题为躯体活动障碍与有吞咽障碍的风险。六大护理诊断与相关因素护理诊断相关因素躯体活动障碍与脑组织损伤致左侧肢体肌力下降有关有跌倒的危险与左侧肢体肌力减退、平衡功能障碍有关焦虑与突发疾病、担心预后及自理能力下降有关有吞咽障碍的风险与脑梗死导致球麻痹有关知识缺乏与患者及家属对疾病知识、康复护理不了解有关有皮肤完整性受损的风险与肢体活动障碍、长期卧床有关措施落实措施落地才有质量循证护理措施与并发症预防并重03体位护理：良肢位摆放是防畸形的第一步正确的体位摆放，是预防关节挛缩和足下垂的基础卧床管理体位急性期卧床休息，床头抬高15°-30°，促进静脉回流，减轻脑水肿翻身每2小时协助翻身一次，翻身时避免拖、拉、拽动作减压使用气垫床、减压贴等器具减轻骨隆突处压力患肢功能位摆放上肢肩外展50°、内旋15°、屈肘40°，腕关节背伸30°-45°，手指轻度屈曲下肢髋部外展10°-20°，膝关节屈曲5°-10°踝关节保持90°中立位，可使用足托板，避免足下垂足下垂预防早期康复：病情稳定后48小时启动2026年指南核心更新：取消“绝对卧床”，生命体征稳定即应尽早介入康复启动条件发病后

48小时

启动病情稳定后，在康复治疗师指导下进行生命体征稳定，无颅内高压、活动性出血等严重并发症1步骤01被动运动各关节10–15次·每日2–3次对左侧肢体各关节进行屈伸、旋转等被动活动重点防止关节僵硬及肌肉萎缩2步骤02主动运动健侧带动患侧指导健侧肢体带动患侧活动：双手交叉上举、桥式运动从坐位平衡开始，逐渐过渡到站位平衡3步骤03平衡训练专人守护·防止跌倒从坐位平衡开始，逐步过渡到站位平衡训练时需专人守护，防止跌倒吞咽障碍：先评估后进食，防误吸吞咽障碍最危险的并发症是吸入性肺炎，防误吸是护理红线防误吸要点评估先行·体位规范·应急到位吞咽功能评估洼田饮水试验3级提示存在吞咽障碍风险约

50%

脑卒中患者受影响隐蔽性误吸更需警惕进食体位与食物调整4项90°坐姿，头部稍前倾无法坐起者取30°-45°半卧位食物调整为糊状/半流质如米糊、菜泥、蒸蛋禁用清流质（水、清汤）流速快易致呛咳每口5-10ml为宜前一口完全咽下再喂下一口并发症预防：五大风险逐一设防长期卧床的五大并发症，预防远胜于治疗并发症核心预防措施压疮每

2小时

翻身，保持皮肤清洁干燥，气垫床减压肺部感染深呼吸、有效咳嗽、定时拍背，每日口腔护理下肢深静脉血栓踝泵运动每日

3-4组

，不压腿、不盘腿尿路感染能不用尿管就不用，多饮水，保持会阴部清洁肩手综合征不硬拉患肢，扶人时托住后背和肩膀心理护理：多描述少评价，陪患者重建信心中风后的烦躁、爱哭不是矫情，是病后正常反应患者情绪支持与家属沟通，并重并进，共同帮患者重建信心患者情绪支持4项多陪伴、多鼓励少指责、别着急多讲康复成功病例增强患者信心鼓励记录“进步清单”用可视化成果建立正反馈持续烦躁、拒绝训练时及时联系康复科心理师家属沟通技巧4项反馈用“多描述少评价”反馈：说“这次手抬高了

2厘米”避免不说“你怎么又做错了”分工子女在外地工作，指导配偶掌握基本照护技能支持鼓励家属参与康复训练，形成支持合力康复延伸康复不止于住院康复护理与出院指导，延续护理价值04康复路径：抓住3-6个月黄金窗口科学康复可使功能恢复程度提升40%-60%，关键在早开始、坚持练、方法对指标控制目标血压稳定在

130/80mmHg

左右，空腹血糖

<7mmol/L发病1-14天卧床期防废用被动关节活动、良肢位摆放、踝泵运动踝泵运动勾脚尖再绷脚尖，每次保持3秒，20次一组，每日3-4组发病2-6周离床期练平衡床边坐5分钟逐步增至独坐20分钟站立扶床栏站立，从每次1-2分钟延长至5分钟2周-6个月恢复期同步推进肌力训练、日常生活能力训练同步推进自主自理能自己做的事鼓励自己做，家属避免过度代劳出院指导：六项要点守好安全底线出院不是护理的终点，而是患者与家属自我管理的起点六六项核心要点药不能停降压、降糖、降脂、抗血小板药按时服用，不自行调整坚持测指标常测血压、血糖，做好记录，异常及时就诊坚持康复每天训练不中断，循序渐进、量力而行防跌倒地面防滑、夜间开灯、移除家中障碍物警惕危险信号再次出现嘴歪、手无力、说话不清