烧伤病人的麻醉临床麻醉学课件

烧伤病人的麻醉临床麻醉学临床麻醉学专题教学授课对象麻醉规培生课程导览01烧伤病理生理从病理改变到麻醉意义的系统认知02术前评估准备烧伤患者麻醉前评估与风险分层03麻醉管理核心麻醉方式选择与围术期管理策略04特殊场景麻醉特殊人群与特殊手术的麻醉应对05围术期优化管理液体、体温、疼痛与康复的整体优化CHAPTER烧伤病理生理病理改变决定麻醉策略从烧伤局部到全身的系统性病理生理改变01烧伤局部病理改变“理解局部病理是理解全身反应和麻醉管理的基础。”—病理与麻醉的衔接创面·三层分区关键窗口凝固带-淤滞带-充血带损伤分层凝固带坏死不可逆淤滞带血流缓慢，可进展为坏死，是治疗干预的关键窗口，灌注改善可逆转损伤充血带血管扩张，可自行恢复深度判定与麻醉关联3项创面深度分为一度/浅二度/深二度/三度，深二度以上需手术植皮炎症介质烧伤后局部大量释放，引起微血管通透性增加反复换药多次手术植皮是需多次麻醉的重要原因全身病理生理之循环改变麻醉启示：休克期麻醉诱导需

缓慢、分次给药，避免药物抑制代偿机制。01休

克

期伤后48小时内毛细血管通透性显著增加，大量血浆样液体渗入组织间隙。有效循环血量下降，心输出量减少，可发生低血容量性休克。心肌抑制因子释放，心肌收缩力减弱。02高动力期48小时后心输出量增加，外周血管阻力下降。机体代谢率显著升高，氧耗增加。全身病理生理之代谢与免疫代谢与免疫改变要求术前充分营养支持和严格的感染控制。上段：代谢改变烧伤后机体进入持续高代谢状态：分解代谢增强，肌肉蛋白大量消耗，负氮平衡明显体温调定点升高，核心体温常维持在

38-39℃胰岛素抵抗，血糖升高，需加强围术期血糖监测中段：免疫改变免疫系统改变包括：皮肤屏障破坏，创面成为感染的主要来源细胞免疫与体液免疫功能均受抑制多次手术和导管置入增加院内感染风险烧伤对药代动力学的影响烧伤后药代动力学发生明显改变，直接影响麻醉用药药代动力学改变直接影响麻醉用药药物相关改变病理生理机制临床处理白蛋白降低血浆蛋白丢失、稀释游离药物浓度升高，需减量分布容积增大水肿、渗出需增加负荷剂量代谢酶活性改变肝血流变化个体化调整维持剂量去极化肌松药禁忌受体上调与钾离子异常改用非去极化肌松药核心原则：烧伤患者用药必须个体化滴定，不可简单套用常规剂量。CHAPTER术前评估准备评估先行，安全为基全面评估烧伤患者麻醉风险与气道状态02烧伤面积与深度评估术前准确评估烧伤严重程度是麻醉计划的前提麻醉风险显著升高高危因素集结时，需提前制定个体化麻醉与复苏预案重点识别

大面积烧伤（成人二度以上面积超过

20%）和高危因素，这类患者麻醉风险显著升高。评估内容常用方法麻醉相关意义烧伤面积九分法、手掌法判断液体复苏量与手术范围烧伤深度临床分度决定手术次数与失血量吸入性损伤体征+纤支镜判断气道管理难度复合伤全身系统排查评估麻醉风险等级气道评估与困难气道预测预案对可疑气道困难者，应提前准备困难气道工具和清醒插管预案气道问题是烧伤麻醉中最危险的环节之一危险因素头面颈部烧伤可导致口咽水肿、张口受限和颈部瘢痕挛缩吸入性损伤患者早期气道可能尚可，但水肿可迅速进展胸部环形焦痂限制胸廓活动，影响通气评估要点询问受伤环境（密闭空间、爆炸）与声音嘶哑等征象检查张口度、颈部活动度与咽部水肿程度纤支镜检查是评估吸入性损伤的金标准术前实验室检查与优化术前检查重点在于发现并纠正可逆异常术前优化的目标是使患者以最佳状态接受麻醉与手术。液体与电解质评估血红蛋白、血细胞比容和血浆蛋白水平纠正低钾、低钠等电解质紊乱，维持内环境稳定凝血与感染监测凝血功能，大面积烧伤常合并凝血功能障碍排查创面感染和全身感染征象，必要时延迟手术其他系统心电图与心肌损伤标志物评估心脏状态血糖控制对改善预后有重要意义CHAPTER麻醉管理核心精准管理，平稳麻醉麻醉方式选择与围术期核心管理策略03麻醉方式的选择策略烧伤手术麻醉方式需综合创面部位、面积和患者状态选择区域麻醉局部肢体手术适用范围适用于四肢局限性烧伤创面手术核心优势保留自主呼吸，对全身影响小操作难点但穿刺部位皮肤可能受损或感染，操作难度大全身麻醉大面积/躯干手术适用范围适用于大面积烧伤、头面颈及躯干手术核心优势提供完善镇痛和肌松，便于呼吸管理风险警惕需警惕困难气道和循环不稳麻醉诱导药物的选择诱导药物选择需兼顾循环稳定与快速起效：诱导药物选择的核心在于平衡循环稳定与快速起效，按创伤阶段与血流动力学状态分区决策静静脉麻醉药丙泊酚起效快但抑制循环明显，休克期应减量慢推依托咪酯对循环影响小，适合血流动力学不稳定者氯胺酮有交感兴奋作用，适用于低血容量患者阿阿片类药物芬太尼类可提供强效镇痛，抑制应激反应大剂量使用时应关注术后呼吸恢复肌肌松药（特殊禁忌）琥珀胆碱受体上调可诱发致命性高钾血症，伤后24-48小时后禁用罗库溴铵首选非去极化肌松药，需注意剂量调整术中监测的核心要点烧伤手术创面大、历时长、失血多，监测要求高于常规手术监测项目烧伤特殊意义有创动脉压频繁采血、血压波动大中心静脉压指导大量液体复苏体温大面积创面易致

低体温尿量反映脏器灌注与容量状态血气与电解质及时发现酸碱失衡与血钾异常核心原则监测越充分，越能早期发现并纠正异常，保障循环稳定。术中液体管理的策略烧伤手术失血和蒸发量大，液体管理是术中管理的关键。原则是个体化、动态调整，以血流动力学指标为导向。以血流动力学指标为导向，个体化、动态调整液体管理液体类型平衡晶体液为基础，维持有效循环血量胶体和血液制品失血量大时及时补充白蛋白监测白蛋白水平，必要时补充管理目标维持尿量在适当水平，反映肾灌注维持平均动脉压和心率在可接受范围内避免液体过负荷防止组织水肿加重CHAPTER特殊场景麻醉直面挑战，精准应对特殊人群与特殊手术的麻醉应对策略04烧伤儿童的麻醉管理儿童烧伤麻醉面临独特挑战。生理特殊性3项体表面积与体重之比较大散热快、液体需求高循环代偿能力有限失血耐受性差气道细小水肿后更易梗阻管理要点3项精确计算液体量和药物剂量加强保温措施预防低体温注意心理安抚减少术前恐惧实施保障3项扎实的小儿麻醉基础针对生理特殊性定制方案针对管理要点精准执行烧伤老年患者的麻醉管理老年烧伤患者麻醉风险显著升高老年患者的麻醉目标是

平稳、最小剂量、快速清醒老年烧伤患者麻醉风险显著升高3项基础疾病常见常合并高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病药物敏感性高心肺储备功能下降，对麻醉药物敏感愈合预后更差皮肤变薄，同样面积烧伤的深度和预后更差管理要点4项术前评估优化全面评估各器官功能，优化合并症麻醉用药原则用药减量、缓慢滴定术中监测加强循环与容量监测术后预防预防术后认知功能障碍和深静脉血栓吸入性损伤的麻醉应对吸入性损伤是烧伤患者死亡的重要原因之一上气道水肿可在伤后数小时迅速进展，识别与干预须争分夺秒。识别特征密闭空间烧伤、面部烧伤、声音嘶哑、碳末痰密闭空间烧伤、面部烧伤、声音嘶哑、碳末痰为高度提示信号，需即刻警惕气道受累。上气道水肿可在伤后数小时迅速进展，应尽早评估与干预。气道管理高度怀疑者应尽早气管插管，不可等待水肿加重。纤支镜直视下插管是安全选择。拔管前需评估水肿消退情况。通气策略小潮气量肺保护性通气警惕气道分泌物堵塞合并多发伤的麻醉处理先救命，再治伤，麻醉方案服务整体救治多发伤救治需以整体救治为核心，麻醉方案服务全局。烧伤合并多发伤时救治更加复杂，需以整体救治为核心统筹麻醉策略。初始评估与救治遵循高级创伤生命支持原则，优先处理危及生命问题同步评估气道、呼吸、循环与神经系统合并颅脑损伤时谨慎使用可能升高颅内压的药物麻醉管理要点维持脑灌注压和呼吸稳定处理颈椎保护与困难气道的矛盾多学科协作，合理安排手术时机CHAPTER围术期优化管理全程管理，改善预后液体、体温、疼痛与康复的整体优化05围术期液体复苏与容量管理围术期容量管理阶段要点阶段管理重点术前评估复苏是否充分，纠正低血容量术中根据出血量和蒸发量补充液体术后逐渐过渡到口服，避免组织水肿关注度管理强度补液方案需结合烧伤面积与体重个体化计算动态监测尿量、中心静脉压、乳酸水平避免过度补液致肺水肿和组织水肿加重围术期体温管理策略主动保温是烧伤麻醉管理的基本要求，围术期全程防控低体温以保障患者安全低体温风险大面积创面蒸发散热和热量丢失显著低体温可导致凝血功能障碍、心律失常和苏醒延迟术后寒战增加氧耗，不利于创面愈合保温措施提高手术室环境温度使用充气式加温毯和输液加温装置缩短创面暴露时间，分区域手术术中持续监测核心体温疼痛管理与术后康复“围术期管理目标是让患者以更好的身心状态完成整个治疗周期。”—围术期管理目标“围