临床执业-内分泌系统

临床执业医师考试：内分泌系统核心考点精讲高频考点·系统梳理·应试导向汇报人备考学员抓住激素分类与反馈调节内分泌系统的底层逻辑，就藏在

下丘脑-垂体-靶腺轴

的负反馈闭环里。下丘脑-垂体-靶腺轴

的负反馈闭环激素按化学结构分三类肽类激素—垂体激素多属此类，血浆半衰期短，需动态检测胺类激素—结构含胺基，兼具肽类与类固醇部分特性类固醇激素—脂溶性，可穿透细胞膜发挥作用作用机制两条通路膜受体介导经

cAMP、IP3

第二信使系统传递信号核受体介导直接进入细胞核调控

基因转录功能亢进激素分泌过多垂体激素检测提示：多样本动态观察功能减退激素分泌不足垂体激素检测提示：多样本动态观察激素抵抗激素水平正常但效应减弱垂体激素检测提示：多样本动态观察三步定位内分泌疾病第1步功能诊断功能诊断测定激素水平及代谢产物，明确功能亢进或减退。核心检查手段：激素测定第2步定位诊断定位诊断影像学（MRI、CT、超声）联合激素动态试验。核心检查手段：影像学+动态试验第3步病因诊断病因诊断结合自身抗体、病理与基因检测。核心检查手段：抗体/病理/基因检测垂体瘤甄别与腺垂体减退检查顺序：先查靶腺激素，再查垂体激素，必要时行兴奋试验。01分型垂体瘤分型要点泌乳素瘤为最常见类型，女性表现为闭经泌乳，男性表现为性功能减退。生长激素瘤在成人致肢端肥大症，儿童青少年致巨人症。最常见02减退腺垂体功能减退常见病因为Sheehan综合征，即产后大出血致垂体缺血坏死。激素缺乏顺序：先累及GH与促性腺激素，严重时TSH、ACTH相继缺乏。尿崩症核心鉴别在禁水试验中枢性尿崩症因

ADH缺乏，典型表现为多尿、烦渴、低比重尿01鉴别步骤诊断鉴别禁水试验后尿量不减、尿比重不升，支持尿崩症诊断。注射加压素后尿量减少、尿比重升高，定位为中枢性。肾性尿崩症对加压素无反应，为鉴别关键。02方案选择治疗要点首选

去氨加压素。轻症可口服氢氯噻嗪。甲状腺功能亢进典型表现以Graves病临床表现为主轴，突出高代谢症群、突眼与特殊类型的辨识要点核心临床特征高代谢症群怕热多汗、心悸、消瘦、食欲亢进、手细颤体征核心三项弥漫性甲状腺肿大·血管杂音·浸润性突眼肿大杂音突眼特殊类型与危象淡漠型甲亢多见于老年，神志淡漠、消瘦、房颤，易漏诊甲亢危象诱因感染、应激、手术；高热、大汗、心动过速、烦躁特殊表现胫前黏液性水肿、杵状指，提示病情活动甲亢化验甲功特征分明甲亢最敏感指标为sTSH降低，先于FT3、FT4变化指标正常甲亢原发性甲减FT3正常升高降低FT4正常升高降低TSH正常降低升高TRAb阴性阳性阴性变化弱变化强TRAb阳性

为Graves病确诊关键证据，TPOAb与TgAb阳性

提示自身免疫背景甲亢治疗三策与危象处置三大治疗策略对比抗甲状腺药物首选

甲巯咪唑，妊娠早期与危象时改用丙硫氧嘧啶；需监测血常规与肝功能，警惕粒细胞缺乏症放射性碘适用于药物过敏、复发、合并心肝肾疾病；禁用于妊娠哺乳手术适用于甲状腺显著肿大压迫、胸骨后甲状腺肿、可疑恶变甲亢危象五步处置1丙硫氧嘧啶抑制合成2碘剂抑制释放3β受体阻滞剂4糖皮质激素5对症降温甲减诊断关键看TSHTSH升高原发性甲减FT4降低甲状腺本身最常见：桥本甲状腺炎TSH正常或降低中枢性甲减FT4降低下丘脑或垂体病变定位：垂体/下丘脑“亚临床甲减仅

TSH升高

而FT4正常，可暂缓用药观察。”典型表现5项怕冷乏力黏液性水肿心率减慢血脂升高治疗首选3项左甲状腺素（LT4）从小剂量起始监测TSH调整三类甲状腺炎鉴别要点亚亚急性甲状腺炎病因病毒感染史临床特征甲状腺疼痛与触痛，血沉显著增快甲功特点FT3、FT4升高而吸碘率降低，呈"分离现象"桥桥本甲状腺炎病因自身免疫病临床特征甲状腺弥漫性肿大质韧甲功特点TPOAb显著阳性产产后甲状腺炎病因产后一年内发生临床特征病程历经甲亢期、甲减期、恢复期甲功特点随病程阶段动态变化库欣综合征定位诊断路径库欣综合征的定位诊断路径与鉴别要点典型临床表现向心性肥胖·满月脸·多血质·紫纹·高血压·低血钾三步定位诊断路径1第一步小剂量地塞米松抑制试验未被抑制→确诊库欣综合征→2第二步测定ACTH水平降低→肾上腺皮质腺瘤升高→垂体或异位→3第三步大剂量地塞米松抑制试验可被抑制→提示

Cushing病（垂体ACTH瘤）鉴别要点异位ACTH综合征多见于小细胞肺癌，发展迅速，低血钾明显原醛与嗜铬细胞瘤鉴别原原发性醛固酮增多症核心特征高血压+低血钾，醛固酮/肾素比值升高定位首选肾上腺CT治疗首选螺内酯，腺瘤可手术嗜嗜铬细胞瘤核心特征阵发性高血压，常伴头痛、心悸、大汗三联症确诊检查血尿儿茶酚胺及其代谢产物（MN、NMN）术前处理必须使用

α受体阻滞剂，防止术中血压骤升糖尿病诊断三重标准线诊断标准诊断需

空腹血糖、OGTT2小时血糖、HbA1c

满足其一即可确诊三项指标独立判读任一达标即诊断检测指标正常糖尿病空腹血糖（mmol/L）<6.1≥7.0OGTT2h血糖（mmol/L）<7.8≥11.1HbA1c（%）<5.7≥6.5空腹血糖<6.1/≥7.0，OGTT2h血糖<7.8/≥11.1，HbA1c<5.7/≥6.51型糖尿病胰岛β细胞破坏绝对胰岛素缺乏，酮症倾向明显2型糖尿病胰岛素抵抗为主伴相对缺乏多见于超重中老年酮症酸中毒与高渗危象共同治疗原则先补液后胰岛素，先盐后糖，见尿补钾DKA补液首选生理盐水，血糖降至

13.9mmol/L

时改5%葡萄糖加胰岛素低血糖诊断：依赖Whipple三联征——低血糖症状、血糖低、供糖后缓解糖尿病酮症酸中毒（DKA）发病人群1型多见血糖水平血糖中度升高血酮血酮升高酸碱失衡代谢性酸中毒高渗高血糖综合征（HHS）发病人群2型老年多见血糖水平血糖极度升高（常

>33.3mmol/L）酮症无明显酮症微血管与大血管并发症糖尿病视网膜病变成人失明首要原因糖尿病肾病早期标志为尿微量白蛋白升高；分期以蛋白尿与肾小球滤过率为据冠心病·脑卒中·下肢动脉病变风险较非糖尿病人群增高数倍对称性远端多发性神经病变最常见，表现为袜套手套样感觉减退糖尿病足神经病变、血管病变与感染共同作用；强调足部护理与定期筛查五类口服降糖药怎么选类别代表药核心机制关键特点双胍类二甲双胍抑制肝糖输出一线首选磺脲类格列美脲促胰岛素分泌低血糖风险DPP-4抑制剂西格列汀抑制GLP-1降解低血糖风险小SGLT-2抑制剂达格列净促尿糖排泄心血管获益α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖延缓碳水吸收腹胀为主2型糖尿病一线首选

二甲双胍，尤其适合超重患者。肾功能不全时

二甲双胍

慎用，磺脲类老年患者低血糖隐患高。胰岛素治疗启动时机妊娠期糖尿病首选胰岛素，禁用绝大多数口服降糖药必须启用胰岛素1型糖尿病胰岛素绝对缺乏，需终身替代治疗糖尿病急性并发症酮症酸中毒、高渗状态等急救情境妊娠期糖尿病保障母胎安全的首选方案围手术期2型糖尿病启动条件口服药失效足量联合口服降糖药仍不达标血糖显著升高HbA1c>9%基础—餐时方案长效胰岛素控制空腹血糖，短效胰岛素覆盖餐后血糖不良反应与注意事项低血糖、体重增加，注意注射部位轮换痛风与血脂异常速记点别嘌醇用药前建议筛查

HLA-B*5801，预防严重过敏痛风速记3项诊断金标准关节液中

尿酸盐结晶

阳性，发作期血尿酸可正常急性期首选非甾体抗