胸外科护理个案

护理查房胸外科护理个案查房一例胸外科患者的围术期护理实践汇报人护理查房小组日期2026年9月查房导览01病例概览患者临床画像与诊疗脉络02护理评估多维度评估锁定核心问题03护理措施针对问题逐项落实干预04评价反思效果验证与经验沉淀01病例概览从一例个案看胸外科护理全貌建立患者临床画像，梳理诊疗脉络患者基本资料基基本信息患者周先生，62岁，退休职工主诉体检发现右肺占位2周诊断右肺上叶占位性病变，拟行胸腔镜下右肺上叶切除术史既往与生活史既往史高血压病史8年，规律服药，血压控制平稳吸烟史30年，平均每日20支，术前已戒烟4周过敏史无药物及食物过敏史家家庭与社会支持配偶配偶健在，育有一子，家庭支持良好医保医保类型：城镇职工医保诊疗时间轴以时间线梳理从入院到手术决策的关键节点，呈现诊疗脉络的完整性诊疗经过第1天完善胸部增强CT、肺功能、心电图、实验室检查第3天多学科会诊，明确手术指征，确定手术方案第5天全麻下行胸腔镜下右肺上叶切除术+淋巴结清扫术术后当天转回病房，留置胸管引流通畅胸部CT结节影右肺上叶见约

2.3cm

结节影远处转移未见明确远处转移肺功能+实验室肺功能FEV1占预计值

78%耐受可耐受肺叶切除实验室血常规、凝血功能基本正常02护理评估评估是护理的起点多维度评估，锁定核心护理问题术后症状评估围绕疼痛、呼吸、一般状态三个维度，系统评估术后早期症状疼痛评估视觉模拟评分主诉切口疼痛，NRS评分

5分（中重度疼痛），深呼吸及咳嗽时加剧疼痛部位集中于右侧胸壁手术切口及胸腔引流管周围呼吸功能评估血氧监测呼吸频率偏快，自觉胸闷、气短，咳嗽无力听诊右肺呼吸音减弱，SpO₂波动于

94%～96%一般状态评估整体状态观察术后早期精神疲惫，食欲差，夜间睡眠受疼痛影响切口敷料干燥，胸管水柱波动好，引流量正常风险筛查与专科评估肺部感染风险高龄、吸烟史、术后排痰能力下降深静脉血栓风险Caprini评分

4分，属于中高危肺不张风险术后疼痛限制有效咳嗽与深呼吸跌倒风险Morse评分

45分，中度风险，需关注下床活动安全营养筛查NRS2002评分

3分，存在营养风险心理社会评估对疾病预后有焦虑情绪，担心肿瘤性质与术后恢复家属照护能力和意愿良好核心护理问题提炼呼吸与疼痛是术后早期最突出的关联问题，需协同干预优先级护理问题主要关联因素首优清理呼吸道无效术后疼痛、咳嗽无力、气道分泌物增加首优气体交换受损肺叶切除、疼痛限制呼吸运动中优急性疼痛手术创伤、胸管刺激中优有感染的风险手术切口、胸管留置、高龄吸烟史次优焦虑疾病不确定感、预后担忧次优营养失调风险术后食欲下降、代谢需求增加所有护理措施均围绕上述问题展开，确保靶向性03护理措施措施源于问题，依据支撑实践针对问题逐项落实，循证指导干预呼吸道管理措施有效咳嗽与深呼吸指导患者双手按压切口，进行腹式呼吸与有效咳嗽，每2小时一次依据：通过主动排痰预防肺不张和肺部感染体位管理术后生命体征平稳后取半卧位，床头抬高

30°～45°依据：利于膈肌下降、胸腔引流和肺复张雾化吸入遵医嘱给予布地奈德等雾化吸入，每日2～3次依据：湿化气道、稀释痰液，降低排痰难度辅助排痰咳嗽无力时给予叩背排痰，必要时遵医嘱行经鼻吸痰依据：弥补自主排痰不足，保持气道通畅呼吸功能评估每班评估呼吸频率、SpO₂、双肺呼吸音变化痰液观察记录痰液颜色、性状、量，警惕感染征象疼痛与引流管护理痛疼痛管理用药镇痛遵医嘱给予非甾体抗炎药联合曲马多，用药后复评疼痛非药物干预指导腹式呼吸放松法，分散注意力；妥善固定胸管减少牵拉刺激效果目标静息状态NRS评分控制在3分以下，保障咳嗽与下床活动依从性管胸腔引流管护理管道固定使用高举平台法妥善固定，保持引流通畅，每班检查各连接处观察记录每4小时记录引流液色、量、性状，观察水柱波动防脱管管理下床活动前夹闭引流管并低于引流口，做好防意外拔管宣教拔管配合引流量减少、胸片提示肺复张良好后配合医生拔管，拔管后观察呼吸变化营养、活动与心理支持营养支持3项术后6小时

起试饮无恶心呕吐即可试饮温水，逐步过渡至流质、半流质个体化饮食方案与营养科协作制定，优先补充优质蛋白每日记录进食量动态评估营养改善情况早期活动3项术后第1天

床上活动协助翻身及踝泵运动，每2小时一次术后第2天

下床活动床边坐起、下床站立，循序渐进增加活动量活动前评估生命体征全程防跌倒，严格遵循"下床三部曲"心理支持3项主动倾听患者担忧每日查房时进行

5～10分钟

心理疏导通俗语言讲解恢复预期解释肺叶切除后恢复，降低疾病不确定感鼓励家属参与照护家属陪伴，强化社会支持04评价反思评价验证效果，反思沉淀经验以终为始，持续改进护理质量护理效果评价护理问题转归评价护理问题出院时转归评价清理呼吸道无效能有效咳嗽排痰，痰液量减少解决气体交换受损SpO₂稳定于

97%以上，呼吸平稳解决急性疼痛静息NRS降至

2分，活动时3分部分解决有感染的风险切口甲级愈合，无发热，胸片无感染征象未发生焦虑情绪平稳，对预后认知积极解决护理问题均获有效转归出院准备患者及家属掌握切口观察、呼吸功能锻炼、活动注意事项明确复诊时间与随访计划，完成出院宣教五项护理问题均获有效转归，3项解决、1项部分解决、1项未发生反思与改进方向经验沉淀3项评估驱动措施疼痛与呼吸问题的关联分析，指导了镇痛与呼吸道管理的协同排序早期干预优势术后第

1

天即落实翻身与踝泵运动，降低了血栓风险家庭参与价值家属全程参与健康宣教，显著提升了患者依从性待改进方向3项疼痛复评执行间隔偏长应设定更密集的复评节点，动态调整镇痛方案呼吸功能锻炼指导偏口