《支气管动脉栓塞治疗咯血专家共识》解读

《支气管动脉栓塞治疗咯血专家共识》解读【摘要】2025年3月，由中国医师协会介入医师分会牵头制定的《支气管动脉栓塞治疗咯血专家共识》（以下简称共识）正式发表。这是我国首部以中英文双语形式发布、具有系统性和国际化视野的支气管动脉栓塞（BAE）临床诊疗规范，标志着我国咯血介入治疗进入新的规范化发展阶段。咯血是临床常见急危重症，大咯血死亡率高达30%，且其死亡原因主要为气道内血液积聚导致的急性窒息而非失血性休克，及时有效的介入干预是改善预后的核心手段。与保守治疗相比，BAE可将咯血相关死亡率降低80%。作为长期从事咯血介入治疗的临床医师，笔者对该共识进行深度研读，结合国内外文献证据，重点就咯血严重程度分层的新认识、禁忌证的全面理解、术前影像评估、非支气管性体动脉的识别与栓塞、栓塞材料的选择、弹簧圈的重新定位、脊髓动脉保护策略及复发管理等核心问题加以解读，并阐述个人临床见解，以期为同道在临床实践中更好地理解和应用这一共识提供参考。【关键词】支气管动脉栓塞；咯血；大咯血；介入治疗；专家共识；解读咯血是临床常见的危急症状。咯血最直接的危险并非失血性休克，而是气道内积血导致的急性窒息，这一认识深刻影响着临床决策的优先顺序[1-2]。大咯血的死亡率高达30%，一项纳入1231例咯血患者（12项研究）的系统综述与荟萃分析显示，与保守治疗（临床成功率80.9%）相比，支气管动脉栓塞（bronchialarteryembolization，BAE）治疗的临床成功率达92.2%，咯血相关死亡率从3.2%降至0.8%，咯血复发率也显著降低（26.5%比34.6%）[3]。因此，快速有效地实施介入止血是改善大咯血患者预后的关键手段。我国咯血患者中90%与支气管动脉病变相关，5%与肺动脉病变相关，3%与非支气管性体动脉（nonbronchialsystemicarteries，NBSAs）相关，其余少部分患者与肺静脉及肺外血管病变相关，如主动脉假性动脉瘤等，临床上也可表现为咯血[4]。咯血的病因以支气管扩张、肺结核及肺癌最为常见，其中支气管扩张是目前国内最主要的咯血病因，肺结核后遗症导致的肺毁损在特定地区仍占较高比例[2，5]。BAE以其创伤小、止血迅速、可精准靶向栓塞的独特优势，成为大咯血和保守治疗无效的反复性咯血患者的首选治疗方案，多项系统综述报告技术成功率达81%~100%[1，5-6]。近年来，随着微导管技术的进步、多层探测器计算机断层扫描（multi-detectorcomputedtomography，MDCT）血管成像的普及以及国家持续推进县域医院介入诊疗能力建设，相关政策大力促进地市级和县级医院引进数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）设备、强化介入人才培养，BAE在我国各级医疗机构的推广速度显著加快。然而，长期以来我国BAE实践缺乏统一的技术规范，不同中心、不同术者在适应证把握、操作流程、栓塞材料选择及术后管理上存在相当大的差异，直接影响了临床疗效和患者安全。为提高我国BAE操作水平，促进咯血介入治疗的规范化，中国医师协会介入医师分会组织国内相关领域专家，基于现有文献证据并结合我国临床实践，经过多轮讨论，于2025年3月在国内发表了《支气管动脉栓塞治疗咯血专家共识》（以下简称共识），同年4月以英文版发表于国际期刊。该共识既为有丰富经验的术者提供了循证依据，也为初学者搭建了安全可靠的操作框架。笔者现对该共识作一解读，并阐述个人临床见解，以期为同道在临床实践中更好地理解和应用这一共识提供参考。1BAE适应证与禁忌证1.1BAE适应证（1）共识原文节选：共识将BAE适应证明确区分为两大类。①大咯血（证据等级A，强推荐）：24h咯血量≥300mL或1次咯血量≥100mL；②难治性非大咯血（证据等级B，弱推荐）：经规范内科保守治疗无效、反复发作的咯血。（2）解读：这一分类看似简单，实则意义深远。值得关注的是，共识引入了大咯血与非大咯血的量化分层。相较而言，欧美学界对大咯血的定义一直存在较大争议，各研究采用的阈值100~600mL/24h不等，迄今尚无统一标准[1]；欧洲心血管介入放射学会（CardiovascularandInterventionalRadiologicalSocietyofEurope，CIRSE）2022年发布的BAE实践标准推荐将危及气道通畅或导致血流动力学不稳定的咯血界定为大咯血，更加强调生理功能受损而非单纯出血量[4]。本共识以≥300mL/24h或单次≥100mL为阈值，既参照了国内临床实践传统，又提供了可操作的量化标准，具有重要的临床价值。笔者高度认同共识不采用咯血量来评估是否采取BAE，而是将大咯血和难治性非大咯血纳入BAE适应证。在临床实践中，量不达标但风险极高的患者并不鲜见。例如，合并重度慢性阻塞性肺疾病的支气管扩张患者，单次咯血仅80mL，但因基础肺功能极差、气道廓清能力严重受损，少量积血即可导致致命性气道阻塞。此类患者虽不符合传统大咯血的量化定义，却属于需要紧急介入治疗的高危群体。从生理学角度而言,正常成人气管内一般可容纳约150mL液体，但对于体质虚弱、气道廓清能力差的患者，外咯血仅数口或10mL即可导致气道阻塞和窒息风险。因此，单纯以量来评估咯血严重程度存在明显局限性，必须摒弃“唯量论”思维，采用咯血量、出血频率、气道通畅情况及患者基础状态的综合评估模式，才能真正做到精准、个体化的介入决策[2，4]。笔者认为，应在咯血量的基础上，同时重视以下3个维度：（1）咯血的频率（反复发作提示出血血管持续活跃，再大出血风险高）；（2）气道通畅情况（高龄、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等有基础疾病患者，少量积血即可引起呼吸功能急剧失代偿）；（3）患者基础状态（心肺储备功能差者对出血的耐受性显著下降）。三维综合评估，才能真正做到精准、个体化的介入决策[2，4]。1.2BAE的广义定义与NBSAs的重要性（1）共识原文节选：广义BAE涵盖了对所有肺内病理性体循环供血动脉的栓塞，而不仅限于支气管动脉本身，包括NBSAs，如肋间动脉、膈动脉、胸廓内动脉、锁骨下动脉分支等异常供血血管，均属栓塞范畴。（2）解读：这一广义定义具有重要的实践意义，尤其是对于复发患者的再次处理至关重要。NBSAs的定义是起源于体循环而非支气管动脉分支，但异常参与肺内病灶血供的血管。90%的大咯血源于支气管循环，但NBSAs的参与不可忽视[7]。根据文献报道，NBSAs参与咯血的比例达10%~30%，是BAE早期复发的重要原因之一[8]。在支气管扩张相关咯血中，肋间动脉和胸廓内动脉参与率可达30%~50%；结核空洞患者的膈动脉异常供血同样值得重视；对于上叶病变，锁骨下动脉分支（如甲状颈干、肋颈干的分支）也可能是潜在责任血管。能否精准、熟练辨识NBSAs，是判断BAE术者专业功底、区分新手与熟手的关键。1.3BAE禁忌证（1）共识原文节选：绝对禁忌证包括责任血管发出供应心脏、脊髓或颅内的分支，且无法避开这些危险分支进行栓塞者；相对禁忌证包括严重肾功能不全（对比剂肾病高风险）、碘对比剂过敏未脱敏处理者、凝血功能严重障碍者等。（2）解读：绝对禁忌证的核心在于“无法避开危险分支”这一前提，笔者高度认同。脊髓前动脉（anteriorspinalartery，ASA）可由肋间动脉发出，一旦造影显示“发夹征”，如无法通过微导管超越危险吻合位置，则必须放弃该血管的栓塞；对于与冠状动脉存在交通吻合者，更不得轻易栓塞，否则可能引发急性心肌梗死[4-5]。对于相对禁忌证，共识的处理思路值得肯定，在权衡风险获益比的前提下，个体化评估后可行手术。临床实践中，对于肾功能不全患者，笔者的经验是术前12h及术后6h水化，使用等渗或低渗对比剂，将总对比剂用量（mL）控制在肌酐清除率的5倍以内，绝大多数患者均可安全耐受。对于凝血功能轻度异常者，在出血量较大、情况危急时可以在纠正凝血功能障碍的同时进行介入操作[4]。2BAE术前准备共识原文节选：共识推荐以薄层（层厚≤1mm）增强CT、计算机断层血管造影（computedtomographicangiography，CTA）作为术前标准影像评估手段，系统评估支气管动脉起源、走行、形态，以及NBSAs的参与情况；对于紧急情况下无法完成术前CTA检查的患者，可直接在DSA引导下行主动脉弓造影以寻找责任血管。（2）解读：笔者对此深表赞同，且认为这一推荐甚至可以上升为“强制性”要求。支气管动脉正常起源于T5~T6水平，但约12.5%的患者存在异位起源，包括主动脉弓、锁骨下动脉等，这些解剖变异在术前CTA上可以有效识别[9]。术前精准的CTA影像评估不仅能够提高责任血管识别率，更能通过预判解剖变异有效降低术中误栓非靶血管的风险[10]。一项两中心回顾性研究（2010—2021年，66例）表明，尽管高质量CTA在直接提高临床成功率方面未达统计学意义，但在责任血管定位（病变肺叶和责任动脉）的一致性方面，CTA组优于对照组（P＜0.05），为术中超选择性插管提供了关键的解剖导航[10]。然而，薄层CTA的价值不仅在于支气管动脉本身，更重要的是对于栓塞技术把握的整体指导：（1）有助于识别多支支气管动脉或管径纤细的变异血管（血管造影时容易因充盈不足而被遗漏，导致责任血管栓塞不完整，是早期复发的重要原因）[8]；（2）系统评估NBSAs的参与，尤其是对于既往有BAE史的复发性咯血患者，需全面评估胸腹部体循环血管格局，关注膈动脉、锁骨下动脉分支等是否已形成新的侧支供血；（3）精准区分体循环、肺动脉及肺静脉来源病变，明确咯血的血管源性病因；（4）初步甄别ASA的潜在解剖关系，提前预判高风险血管。近年来，锥形束CT（cone-beamCT，CBCT）在BAE术中的应用日益受到重视。一项回顾性研究显示，CBCT在98%（61/62）的患者中提供了DSA所没有的额外诊断信息，并在24%（15/62）的患者中直接改变了栓塞或化疗灌注技术，特别是通过横断面成像识别出DSA上不可见的脊髓动脉，显著提高了操作安全性[11]。笔者建议将术前CTA与术中DSA及CBCT进行实时整合，通过“CTA导航+DSA验证+CBCT精修”的三重影像引导模式开展精准栓塞，这已成为笔者所在医疗中心的标准操作流程。3BAE术中操作规范3.1入路选择（1）共识原文节选：共识推荐股动脉为首选入路，适用于绝大多数BAE操作，具有血管管腔大、操作稳定性好的优点；同时指出在特殊情况下可选择桡动脉或肱动脉入路。（2）解读：共识推荐股动脉为首选入路，这与绝大多数介入中心的实践一致。然而，临床中确实存在不适合股动脉入路的情况，如双侧髂动脉闭塞、严重主动脉硬化扭曲，或需要快速建立通道的极危重患者。桡动脉入路近年来在复杂BAE中的应用逐渐增多，尤其对于锁骨下动脉来源NBSAs的超选择性插管具有独特优势。一项研究对19例非大咯血患者经桡动脉入路行BAE，技术成功率达94.7%（18/19），目标动脉中NBSAs占39.6%（19/48），且未发生穿刺相关并发症[12]。此外，肱动脉入路虽创伤略大，但在部分锁骨下动脉来源NBSAs的超选择性插管操作中同样具有优势。笔者建议，术者应在掌握股动脉入路的基础上，培养多路径操作能力，以“最优路径”为选择核心，而非墨守“股动脉首选”的固化思维。3.2责任血管识别与栓塞技巧（1）共识原文节选：准确、完整地识别责任血管是BAE成功的核心。共识详细描述了直接征象（对比剂外溢）和间接征象（血管增粗迂曲、末梢血管床增生、体-肺动脉分流等），并强调在术前CTA引导下进行责任血管的超选择性插管造影；对于责任血管，应尽量超选择性插管至末梢进行栓塞，避免在血管主干层面栓塞。（2）解读：笔者认为，共识对于责任血管识别的描述已较为全面，但以下几点需要重点强调。第一，NBSAs的识别是核心难点。这是许多初学者最容易忽视的盲区，也是BAE复发的重要原因之一[8]。根据笔者的经验，在支气管扩张相关咯血中，肋间动脉和胸廓内动脉参与率可达30%~50%；结核空洞患者的膈动脉异常供血同样值得重视。有文献报道，同时栓塞支气管动脉与NBSAs较单独栓塞支气管动脉可显著降低BAE的早期复发率[8]。第二，多支血管或纤细血管的完整栓塞是避免早期复发的关键。血管造影时，细小的支气管动脉或末梢分支因血流量少而充盈不足，容易在DSA图像上被遗漏。对于此类情况，建议在术前CTA明确解剖后，采用超选择性插管技术，充分利用微导管的灵活性，力求对所有显影的异常血管实施完整栓塞。早期复发的核心危险因素正是胸部CT显示的肺毁损和NBSAs参与供血，而晚期复发则更多与明胶海绵使用、结核后遗症和血管分流相关[8]。第三，关于CTA与栓塞技巧的整合，笔者建议责任血管的识别与CT影像的解读应融合为一个整体决策过程：术前CTA明确解剖架构，术中DSA逐支验证，必要时辅以CBCT横断面核实，实现“精准导航式栓塞”，而非“逢异常即栓”的盲目处理[11]。3.3ASA保护（1）共识原文节选：脊髓缺血性截瘫是BAE最令人担忧的并发症，共识强调术中应仔细识别“发夹征”，一旦发现ASA显影，应立即停止栓塞或调整导管位置，通过超选择性插管越过ASA起源后再行栓塞，无法避开时应放弃该血管的栓塞。（2）解读：脊髓缺血是BAE最严重的并发症，根据文献报道，其发生率约为0.6%~2.3%[4-5]，一旦发生往往是永久性损害，对患者生活质量的影响极为严重。随着超选择性微导管技术的普及，近期系列研究中严重并发症（如脊髓梗死）的发生率已低于1%[4]。脊髓缺血最常见于经肋间动脉误栓ASA，尤其是T6~T9水平的肋间动脉，是ASA发出最常见的节段。有文献报道支气管动脉本身不会发出ASA[13]。因此，预防技巧的核心在于超选择性插管时避开肋间动脉背支，对于支肋共干的支气管动脉，应在较远处（远离共干处）进行栓塞；操作全程应密切透视监测，避免栓塞材料反流进入肋间动脉分支“。发夹征”是识别ASA的可靠指标，但造影角度至关重要，仅靠正位造影有时难以发现，加用斜位（尤其左前斜20~30）可大幅提高检出率。CBCT技术的应用可在术中实时三维重建血管结构，降低ASA误栓风险。有相关研究指出，CBCT在98%的操作中提供了脊椎横断面信息用于ASA识别[11]。关于脊髓缺血早期识别与处理：术后48h内需系统性评估双下肢运动和感觉功能，不能仅依赖患者主诉。部分脊髓缺血患者早期症状较轻微，表现为轻度感觉异常或下肢无力，如不主动评估，很容易被忽视，错过最佳治疗窗口。笔者建议将下肢功能检查纳入BAE术后常规护理观察内容，记录基线状态，便于动态对比。关于脊髓缺血发生后的处理：一旦发生脊髓缺血，应立即给予糖皮质激素（甲泼尼龙，减轻脊髓水肿）、前列地尔（扩张脊髓营养血管）、甲钴胺（促进神经修复），同时维持平均动脉压在80~90mmHg（维持脊髓灌注压，1mmHg=0.133kPa），必要时行腰段脑脊液引流以降低脊髓腔内压力[4-5]。4BAE栓塞材料选择（1）共识原文节选：共识明确推荐以150~710μm聚乙烯醇（polyvinylalcohol，PVA）颗粒或300~900μm栓塞微球作为首选栓塞材料；弹簧圈仅适用于特定的体肺动脉分流或动静脉瘘患者，不应作为常规栓塞材料；明胶海绵属临时性栓塞剂，单独使用复发率高，不应作为常规首选。（2）解读：颗粒直径150~710μm的范围设定兼顾了安全性与有效性的双重需求。直径＜325μm的颗粒存在一定风险，因为支气管动脉与肺动脉之间存在75~325μm口径的吻合[14]，颗粒通过分流通道进入肺循环可能引起肺梗死；因此颗粒粒径的下限设定必须大于这一吻合口径，方能避免颗粒经分流通道进入肺循环。CIRSE实践标准推荐使用直径355~500μm的非球形PVA颗粒或直径＞300μm的校准微球[4]。直径＞710μm的颗粒则难以进入末梢血管床，栓塞层面偏近端，不能有效封闭出血血管网络，且再通率更高。关于微球与PVA颗粒的比较：球形微球较不规则PVA颗粒的弥散性更好，可更均匀地填充血管床；一项随机对照研究显示，微球与PVA颗粒在BAE治疗咯血的临床成功率（96.8%比100%）、1年复发率（9.7%比8.9%）及安全性方面无显著差异[14]。笔者认为现阶段两类材料均为合理选择，关键在于粒径的正确匹配。对于合并支气管-肺动脉高流量分流的病例，宜选用更大粒径（700~900μm）颗粒或球囊辅助保护技术。关于明胶海绵的局限性：明胶海绵属可吸收性临时栓塞材料，通常在数天至数周内可被机体吸收，血管随之再通，是晚期复发的独立危险因素[8]。笔者不建议将明胶海绵作为BAE的主体栓塞材料，但在极其纤细的支气管动脉（超选择性插管困难时，微导管不能到位）可考虑与永久性颗粒联合使用，以提高末梢填充效率。关于弹簧圈的重新定位：共识明确指出弹簧圈仅适用于特定的体-肺动脉分流或动静脉瘘，不应作为常规栓塞材料，这一立场纠正了过去部分术者“弹簧圈+颗粒”常规联用的做法。弹簧圈栓塞于血管主干，一方面无法有效封闭末梢血管床，另一方面会永久封堵再次介入的通道，而咯血的远期复发率为10%~57%，再次BAE仍是最重要的处理手段[3，6]。因此，轻率地使用弹簧圈，实际上是在为下次手术增加障碍，对患者的长期获益极为不利。弹簧圈的正确使用场景，应限于存在高流量体-肺动静脉瘘（颗粒可能因分流而进入肺循环造成肺梗死）或存在大型假性动脉瘤（需要近端锚定保护）的特殊情形[4-5]。5BAE术后管理与并发症防治5.1栓塞后综合征（1）共识原文节选：BAE术后常见栓塞后综合征，表现为一过性发热、胸痛、胸骨后不适，多为自限性，一般于3~7d内缓解，予以对症处理即可；若出现持续高热（＞38.5℃超过3d）或进行性胸痛加重，需警惕继发感染或栓塞后肺坏死，应及时复查。（2）解读：栓塞后综合征是BAE术后最常见的不良反应，CIRSE实践标准报告术后一过性胸痛发生率为1.4%~34%，吞咽困难发生率为0.7%~30%，通常为自限性过程[4-5]。笔者的临床经验表明，非甾体抗炎药（如布洛芬或双氯芬酸）对疼痛的缓解效果明显优于单纯使用阿片类止痛药，且不影响血小板功能。对于持续高热（体温＞38.5℃超过72h），需警惕继发感染（尤其是肺炎或栓塞后肺坏死），必要时行CT复查评估[4-5]。5.2严重并发症（1）共识原文节选：脊髓缺血是BAE最严重的并发症，发生机制主要为颗粒误栓ASA，术后应密切观察双下肢运动感觉功能，一旦出现脊髓缺血表现，立即予以激素、扩血管及神经营养治疗。（2）解读：脊髓缺血尽管发生率＜2%，但预防和早期处理至关重要。在术中操作层面，脊髓缺血的发生主要与以下原因有关：①误将大量颗粒性栓塞剂注入ASA起源段的肋间动脉；②导管头端位置不佳，使栓塞剂反流进入邻近脊髓供血血管；③对“发夹征”的识别不足，未能及时停止操作。笔者特别强调：术后48h内需要系统性地评估双下肢运动和感觉功能，不能仅依赖患者主诉，部分脊髓缺血患者早期症状较轻微，如不主动评估很容易错过最佳治疗窗口[4]。脑栓塞是BAE术后罕见但极为严重的并发症，发生率低于0.1%，但一旦发生后果往往是灾难性的。发生的危险因素包括高流量体-肺动脉瘘、使用小粒径颗粒（＜300μm）栓塞以及存在明显的心内分流（如房间隔缺损）。预防要点：（1）术前CTA评估是否存在高流量分流（;2）造影时注意观察对比剂是否快速回流至肺静脉（;3）对于存在高流量分流的患者，使用较大粒径颗粒（≥700μm）或球囊保护技术；（4）避免在主干处使用小粒径颗粒，防止反流。此外，食管坏死虽然罕见（发生率＜0.1%），但后果极为严重，主要发生在食管动脉起源于靶血管附近时。对于术后出现进行性吞咽困难、胸痛加重的患者，应高度警惕，尽早行上消化道内镜检查，以便及早处理。支气管坏死虽极罕见，却亦有文献报道，推测与颗粒进入正常支气管黏膜供血动脉有关，强调超选择性插管的重要性[5]。5.3BAE术后随访（1）共识原文节选：共识推荐的BAE术后随访方案为术后1、3、6、12个月复诊，此后每年随访1次；每次随访内容包括临床评估（有无再发咯血、咯血量）、胸部影像复查及原发病的专科评估。（2）解读：共识推荐的随访方案合理且易于执行，体现了对BAE长期管理的系统性认识。笔者的经验表明，随访依从性是影响远期疗效的重要因素，尤其是对支气管扩张、肺结核等高复发风险患者，应在出院前充分告知随访的意义。从长期管理的角度看，BAE手术做得再成功，如果术后原发病得不到控制，复发只是时间问题。结核后支气管扩张（肺毁损）患者的复发率显著高于特发性支气管扩张，且术后咯血复发多与残余或新生病灶的血管重建相关[15]。以支气管扩张为例，如果患者合并慢性铜绿假单胞菌感染且未得到规范抗感染治疗，远期复发率可超过50%[8，15]。6BAE疗效评估与咯血复发管理（1）共识原文节选：BAE疗效分为技术成功（81%~100%）和临床成功（82%~100%）两个维度，复发原因区分为早期复发（30d内）和晚期复发（＞30d）。早期复发主要与责任血管识别不完全、遗漏NBSAs、栓塞不彻底相关；晚期复发则主要与血管再通、侧支循环建立、新生血管形成及原发病进展相关。（2）解读：共识对早期与晚期复发的时间定义（以30d为界）非常重要，这一定义有助于临床医师根据复发时机判断原因并制定针对性处理策略[8，15]。研究显示，早期复发（30d内）的累积发生率约为14.9%，主要危险因素为胸部CT检查显示的肺毁损和NBSAs参与供血；晚期复发的危险因素则包括结核后遗症、血管分流以及明胶海绵作为栓塞材料使用[8，15]。随着随访时间延长，复发率持续升高，1年为20.6%，2年为31.0%，4年接近40%[8，15]。系统综述显示BAE整体复发率约为26.5%，而保守治疗组复发率高达34.6%，BAE可显著降低复发风险[3]。早期复发往往提示首次操作存在遗漏，需要更细致地搜寻遗漏的责任血管；晚期复发则意味着需要更彻底的栓塞（选择更永久的材料）和更积极的原发病治疗。对于结核相关咯血，不规范的抗结核治疗会导致病灶持续进展，不断形成新的出血血管，肺毁损程度越重、受累肺段越多，BAE后的复发率越高[15]。对于隐源性咯血，BAE同样具有良好疗效，一项研究显示以氰基丙烯酸正丁酯对隐源性咯血实施BAE，技术成功率高，且相较于PVA颗粒复发率更低[16]。对于反复复发的患者，在寻找遗漏责任血管、更换更适合栓塞材料的同时，应积极推动多学科讨论，评估外科手术的可行性（局限性病变的肺叶切除）、支气管镜治疗的可能性，并强化原发病管理。笔者建议将复发率控制作为BAE质控指标，纳入科室的质量管理体系，以持续驱动技术规范化水平的提升[6]。7咯血诊治的多学科协作（1）共识原文节选：共识强调多学科综合治疗协作组（multidisciplinaryteam，MDT）在咯血救治中的核心作用，要求介入科、呼吸与危重症医学科、胸外科、放射科等多学科协作，共同参与危重咯血患者的诊疗决策；对于合并呼吸衰竭、气道大量积血的患者，需在气道保护（支气管镜清除积血、气管插管等）与BAE治疗之间做好时机协调。（2）解读：咯血不只是一个止血问题，它涉及病因诊断、气道管理、血流动力学维护、原发病治疗和长期随访等多个维度，任何单一科室都无法独立完成全程管理。国际指南和专家共识均一致强调多学科协作在大咯血处置中的核心价值[17]。笔者所在医疗中心建立了咯血MDT协作机制，核心成员包括介入科（BAE操作）、呼吸与危重症医学科（气道管理、内科治疗）、放射科（CTA解读、术前规划）、麻醉科（围手术期管理及危重患者循环支持）和胸外科（手术指征评估）。对于反复大咯血、BAE治疗后复发或合并复杂基础疾病的患者，MDT讨论是制定治疗决策的关键环节。值得一提的是，感染科在结核性咯血和真菌性肺病咯血中的参与同样不可或缺。部分患者因不规范的抗结核治疗导致耐药，或因诊断为侵袭性肺曲霉病而需要长期抗真菌治疗，这些专业判断需要感染科专家的深度协作[17]。对于合并呼吸衰竭、无法自主保护气道的患者，建议先行支气管镜引导下气管插管并清除气道积血，再同步或序贯行BAE，以降低窒息风险[2]。8共识的局限性任何指南或共识都是当下循证证据的最高集成，也都有其局限性。笔者有以下几点坦诚的思考，供同道参考。其一，关于循证证据质量。目前BAE领域高质量随机对照研究仍相当匮乏，多数推荐意见基于观察性研究、回顾性病例系列和专家共识，证据等级相对有限[3，6]。尤其是栓塞材料的比较研究，样本量普遍偏小，随访时间不足，导致PVA颗粒与微球之间的疗效差异难以精确量化[18]。这并不意味着共识推荐不可信，而是提示未来需要更多高质量的多中心前瞻性研究来充实循证基础。其二，关于适应证的非大咯血边界。共识将难治性非大咯血纳入适应证，但难治性的界定，经规范内科保守治疗无效在临床上存在相当大的主观空间。规范内科治疗的具体标准、无效的判断时限，均有待进一步细化。笔者建议，在共识的后续修订中，可考虑引入量化的临床决策工具（如出血风险评分、气道受累评估量表），进一步提高对非大咯血适应证把握的精准性。其三，关于AI与影像技术的融合。共识发布于2025年，但对AI辅助血管识别、三维DSA、CBCT等新技术的纳入尚为有限[11]。在笔者的临床实践中，CBCT技术已能在术中实时重建三维血管结构，显著提高了微小责任血管的识别率，并大幅降低了脊髓动脉误栓风险。这些技术的临床价值有待共识在未来版本中系统纳入。其四，关于推广落地中的现实挑战。共识的很多推荐（如薄层CTA的常规开展、超选择性插管栓塞、完备的MDT协作），在部分基层医院可能存在设备和人员条件不足的问题。这需要临床在推广共识的同时，配套建设规范化的BAE培训体系和分级转诊机制，而非简单地将共识要求一刀切落实。9小结《支气管动脉栓塞治疗咯血专家共识》在患者筛选、术前评估、术中操作、栓塞材料选择、术后管理和长期随访等方面提供了全面系统的循证建议，对于提升我国BAE诊疗质量具有深远意义。笔者认为共识的推广落地需要关注以下几点：强调量与质兼顾的分层决策，以出血风险而非单纯咯血量作为决策核心；重视NBSAs的全面识别，降低早期复发率；确立永久性颗粒材料的首选地位，合理限定弹簧圈的使用场景；坚守ASA“发夹征”的操作红线，以患者安全为最高原则；以及将BAE置于原发病综合治疗的大框架下，建立标准化的MDT协作与随访机制。相信随着该共识的广泛推广，以及未来更多多中心前瞻性研究的积累，我国BAE诊疗水平将持续提升，更多咯血患者将从规范化治疗中获益。参考文献[1]LariciAR,FranchiP,OcchipintiM,etal.Diagnosisandmanagementofhemoptysis[J].DiagnIntervRadiol,2014,20(4):299-309.DOI:10.5152/dir.2014.13426.[2]DavidsonK,ShojaeeS.Managingmassivehemoptysis[J].Chest,2020,157(1):77-88.DOI:10.1016/j.chest.2019.07.012.[3]FanS,ChengX,WangX,etal.Bronchialarteryembolizationversusconservativetreatmentforhemoptysis:asystematicreviewandMeta-analysis[J].BMCPulmMed,2024,24(1):428.DOI:10.1186/s12890-024-03244-x.[4]KettenbachJ,IttrichH,GaubertJY,etal.Cirsestandardsofpracticeonbronchialarteryembolisation[J].CardiovascInterventRadiol,2022,45(6):721-732.DOI:10.1007/s00270-022-03127-w.[5]IttrichH,BockhornM,KloseH,etal.Thediagnosisandtreatmentofhemoptysis[J].DtschArzteblInt,2017,114(21):371-381.DOI:10.3238/arztebl.2017.0371.[6]ZhengZ,ZhuangZ,YangM,etal.Bronchialarteryembolizationforhemoptysis:asystematicreviewandMeta-analysis[J].JIntervMed,2021,4(4):172-180.DOI:10.1016/j.jimed.2021.08.003.[7]YoonW,KimJK,KimYH,etal.Bronchialandnonbronchialsystemicarteryembolizationforlife-threateninghemoptysis:acomprehensivereview[J].Radiographics,2002,22(6):1395-1409.DOI:10.1148/rg.226015180.[8]LuGD,ZuQQ,ZhangJX,etal.Riskfactorscontributingtoearlyandlaterecurrenceofhaemoptysisafterbronchialarteryembolisation[J].IntJTubercLungDis,2018,22(2):230-235.DOI:10.5588/ijtld.17.0543.[9]ChoiWS,KimMU,KimHC,etal.Variationsofbronchialarteryoriginin600patients:systematicanalysiswithmultidetectorcomputedtomographyanddigitalsubtractionangiography[J].Medicine(Baltimore),2021,100(22):e26001.DOI:10.1097/MD.0000000000026001.[10]RavettaP,VoucheM.Addedvalueofcomputedtomographyangiographypriortobronchialarteryembolizationforhemoptysis:aretrospectivetwo-centerstudy[J].JBelgSocRadiol,2024,107(1):00.DOI:10.5334/jbsr.3097.[11]LiuMY,RoseSC,LohA,etal.Utilityofcone-beamctforbronchialarteryembolizationandchemoinfusion:asingle-institutionretrospectivecaseseries[J].CardiovascInterventRadiol,2022,45(6):834-840.DOI:10.1007/s00270-022-03148-5.[12]LeeY,LeeM,HurS,etal.Bronchialandnon-bron