新生儿重症监护室母乳使用专家共识培训

EXPERTCONSENSUSONHUMANMILKUSEINTHENICU新生儿重症监护室母乳使用专家共识EXPERTCONSENSUS·2021母乳，是NICU早产儿不可替代的「首选食物」以循证规范，守护每一个早到的生命循证规范临床实践全程管理CONTENTS目录01背景与意义为什么要在NICU推行母乳使用02术语与定义共识中的关键概念与评价指标03临床实践采集、储存、转运、喂养与监测全程规范04母乳库与住院期管理捐赠母乳与院内接收、处理流程05出院指导与家庭支持从NICU到家庭的延续照护06政策与共识制定制度保障与共识诞生历程07总结与展望共识要点回顾与未来研究方向SECTION0101背景与意义为什么要在NICU推行母乳使用NICUHUMANMILKUSE·EXPERTCONSENSUSTRAINING01·背景与意义NICU早产儿救治现状与挑战NICU病房中早产儿接受专业照护过去10年，国内NICU早产儿数量明显增加救治技术发展使极早早产儿存活率显著提高严重疾病负担仍突出：肺损伤、感染、坏死性小肠结肠炎（NEC）、支气管肺发育不良（BPD）等不良预后严重影响患儿远期健康，给社会和家庭带来沉重疾病负担来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》（中国循证儿科杂志，2021）0401·背景与意义母乳：早产儿最理想的天然食物营养全面丰富不仅含丰富的营养物质，还含有大量生物活性物质，满足早产儿特殊营养需求免疫保护作用含分泌型IgA等重要免疫活性成分，为患儿提供关键免疫保护促进生长发育含多种生物因子、激素及人乳酶，预防疾病并促进患儿生长发育和远期健康支持神经与视觉发育含大量脂肪与长链多不饱和脂肪酸，对神经发育和视觉发育具有重要作用来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》背景部分0501·背景与意义母乳喂养的循证获益降低早产儿严重感染、NEC、BPD、早产儿视网膜病变等严重疾病发生风险有助于早产儿早期建立肠道菌群减少喂养不耐受，促进消化系统发育成熟有利于早产儿生长发育与远期健康，降低远期代谢综合征风险RR0.62母乳较配方奶喂养降低NEC风险（6项RCT荟萃分析，n=1626）25%→100%上海某儿童医院极/超低出生体重儿母乳喂养率提升（2023年报道）70.8%我国NICU住院婴儿母乳喂养比例（CHNN2020），对照美国91.7%仍有差距来源：共识原文；NEC数据引自系统综述与荟萃分析（PMC）；CHNN2020数据引自TranslPediatr0601·背景与意义NICU母乳喂养的现实障碍早产儿自身限制极早早产儿出生后需较长时间治疗，不能有效吸吮和接受母乳喂养医务人员认知局限部分疾病并非母乳喂养禁忌，但医务人员因认识局限性而不予母乳喂养母亲因素母亲缺乏正确指导、患病，或出院后不在患儿住院医院所在地，无法提供母乳共识的使命联合国内相关领域专家撰写NICU母乳使用专家共识，系统规范母乳使用的各环节，促进NICU母乳喂养实践。让「母乳可用」变为「母乳会用、母乳必用」来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》背景部分07SECTION0202术语与定义共识中的关键概念与评价指标NICUHUMANMILKUSE·EXPERTCONSENSUSTRAINING02·术语与定义核心术语：初乳与喂养方式01初乳母亲产后最初7天内分泌的乳汁；乳清蛋白、蛋白质（尤其分泌型IgA）含量较高，乳糖及柠檬酸含量较低，免疫活性成分高于成熟乳02纯母乳喂养住院期间只接受母乳喂养，不含配方奶及其它奶类；是评估NICU母乳使用质量的核心指标口径03混合喂养/任意母乳喂养母乳与配方奶等其它奶类同时喂养；任意母乳喂养指患儿摄入过任何剂量的母乳来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》定义部分0902·术语与定义母乳喂养率：出院时的评价指标01极低出生体重儿出院时纯母乳喂养率=出院当天使用纯母乳喂养的极低出生体重儿人数÷全部极低出生体重儿出院人数×100%02极低出生体重儿出院时任意母乳喂养率=出院当天使用任意母乳喂养的极低出生体重儿人数÷全部极低出生体重儿出院人数×100%过程指标同样重要：住院期间母乳喂养率、初乳喂养率、24小时母乳获得量等，用于日常质控与改进跟踪来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》定义部分1002·术语与定义其它关键术语01医院级吸乳器可放置在医院使用，基于严格消毒等管理和规范要求配置的电动吸乳器02母乳强化剂（HMF）补充和优化早产儿母乳的营养补充剂，含优化碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质、矿物质和维生素，蛋白质源于牛乳或人乳03非营养性吸吮婴儿在无乳汁情况下吸吮奶嘴或安抚奶嘴，模拟有效吸吮动作，促进吸吮成熟，缩短从胃管饲到经口喂养的时间04母乳喂养同伴支持曾进行母乳喂养的母亲经专门培训后，在医院专业人员指导下，向其他母亲提供心理与情感支持，鼓励并促进母乳喂养统一术语是规范交流与数据统计的基础：同一概念，同一口径，同一标准来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》定义部分11SECTION0303临床实践采集、储存、转运、喂养与监测的全程规范NICUHUMANMILKUSE·EXPERTCONSENSUSTRAINING03·临床实践母乳采集：规范的第一步母亲在病房使用电动吸乳器泵奶挤奶前清洁双手，环境舒适放松、温湿度适宜、有私密空间场所配备电源、洗手池、冰箱等设施，医院应为产妇提供挤奶场所产后早期规律挤奶：每2-3小时1次，睡前吸乳、夜间至少1次目标：产后2周每天泌乳500-750ml，为NICU用奶提供保障来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》临床实践部分1303·临床实践母乳储存：容器、温度与时限容器选择按泌乳量选择规格；建议使用有密封盖、预消毒的聚丙烯储奶袋，也可选玻璃奶瓶、母乳专用收集袋；一次性用品不可反复使用规范标注挤出母乳立即使用无菌容器收集；容器标注产妇姓名、住院号、挤奶日期和时间；不同时间采集的母乳分开储存冷藏4℃建议储存72小时；早产儿母乳建议储存<48小时冷冻-20℃储存<3个月；预计24小时内不使用的母乳应立即冷冻保存来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》临床实践部分1403·临床实践母乳转运与巴氏消毒母乳转运：全程冷链使用密闭转运容器，保持全程冷链新鲜母乳运送温度0-4℃冷冻母乳保持冷冻状态运送家长参与运送流程，将母乳送往NICU巴氏消毒（有感染风险时）母乳分装到消毒容器，水浴加热62.5℃、计时30分钟消毒后24小时内使用，冷藏保存，弃去未使用部分消毒后的母乳仍保留一定的营养与免疫价值来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》临床实践部分1503·临床实践喂养方式：因儿而异，综合判断可选喂养方式胃管喂养：口胃管、鼻胃管经口喂养：直接母乳喂养、注射器辅助喂养非营养性吸吮：促进吸吮成熟，缩短管饲至经口喂养时间选择与操作要点按胎龄、体重、病情及吸吮能力综合判断提倡主动母乳喂养，管饲持续时间≤30分钟使用尽可能短的输注管，减少营养流失偏心注射器持续喂养，优化脂肪输送来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》临床实践部分1603·临床实践喂养监测与不耐受的处理原则喂养过程监测密切监测生命体征、血氧饱和度、呼吸、心率；观察有无腹胀、呕吐、胃潴留等不耐受表现，及时调整喂养方案喂养不耐受：三步处理路径01疾病相关不耐受疑似NEC或严重感染等：暂停胃肠道喂养，进行相关检查，确诊后按诊疗常规处理02非疾病因素尽量不完全停用母乳或延迟喂养，调整喂养方式与喂养量；排除疾病后尽早重新开始肠道喂养03·特殊成分不耐受：乳糖不耐受可添加乳糖酶；食物蛋白诱导胃肠炎时加强母亲膳食指导，必要时调整奶源来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》临床实践部分1703·临床实践母亲感染性疾病与母乳喂养方式喂养方式适用情况关键条件/说明正常母乳喂养乙型肝炎（新生儿已注射乙肝免疫球蛋白和疫苗后）；乳头有病变的单纯疱疹、带状疱疹、水痘等；呼吸道感染隔离期母亲亦可喂养，一般无需中断母乳暂停，好转后恢复梅毒螺旋体感染、并发乳腺炎（发热或乳腺肿大）；乙肝表面抗原阳性、丙肝抗体阳性、急性感染期、急性化脓性乳腺炎、新发未控制的结核母亲接受治疗和隔离，病毒转阴、病情好转后恢复母乳喂养配方奶母亲乙肝阳性等特殊情况可给予乙肝疫苗，避免大量配方奶的混合喂养来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》表1；母乳喂养几乎无绝对禁忌，采取适当策略可继续喂养1803·临床实践CMV感染与母亲用药母亲CMV血清抗体阳性早产儿免疫功能低下，可因母乳发生CMV感染美国儿科学会：体重<1500g早产儿考虑巴氏消毒母乳或捐赠人乳喂养欧洲新生儿学会：出生体重<1200g使用巴氏消毒母乳和捐赠人乳，至矫正胎龄32周目前尚缺乏母乳CMV危害性的大样本定论，需个体化权衡母亲使用特殊药物参考《药物与母乳喂养》、LactMed、Lexicomp及WHO相关数据库确认药物对婴幼儿的喂养风险等级：安全、中等安全、可能危险、禁忌在护士知情告知下用药，多数药物可继续母乳喂养来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》临床实践部分1903·临床实践营养状况评估与个体化喂养体格生长评估关键指标：体重、身长、头围早产儿使用Fenton2013矫正胎龄生长曲线足月儿采用WHO2006生长标准评估频率：出生后7天内每天测量，之后每周监测营养代谢监测早产儿（尤其极低出生体重儿）母乳营养成分个体差异大重点监测蛋白质、钙、磷、铁等营养代谢指标据此指导母乳强化剂方案调整与母亲膳食补充来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》临床实践部分2003·临床实践母乳强化剂：个体化添加原则目的与依据补充优化早产儿母乳的营养成分，满足快速生长需求参考《早产儿母乳强化剂使用专家共识》规范执行个体化实施结合生长曲线与代谢指标动态调整强化方案多学科协作：新生儿科、营养科、护理团队共同决策研究证据：Meta分析显示，个体化强化组早产儿NEC发生率低于标准强化组（RR=0.32，95%CI0.13~0.78，P=0.01）来源：共识原文；Meta分析数据引自《中华新生儿科杂志》202321SECTION0404母乳库与住院期管理捐赠母乳与院内接收、处理流程NICUHUMANMILKUSE·EXPERTCONSENSUSTRAINING04·母乳库与住院期管理母乳库与捐赠者筛选母乳库的定位捐赠母乳用于NICU新生儿的抢救与喂养对胎龄低、母乳不足的早产儿尤为重要NICU建立母乳护理团队，开展母乳宣教，保障母乳来源捐赠者筛选条件通过健康宣教告知母亲及家人母乳捐赠的意义产前有强烈母乳喂养意愿，且母乳充足能够挤出母乳（每次30-50ml）确保母亲健康、有持续输送母乳的动力采集建议：产后使用医用吸奶器采集，促进初乳排出、增加泌乳量；产后初期频繁挤奶，每2-3小时1次，睡前吸乳、夜间至少1次来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》母乳库部分2304·母乳库与住院期管理初乳采集与口腔接种初乳采集要点适应证：开奶不能的低灌注早产儿等分娩后30分钟内即可开始挤奶，每次抽取约0.2ml每天收集8-12次，用无菌棉签或1ml无菌注射器灌装生后24小时内即可使用，每3-4小时1次口腔接种的意义初乳免疫活性成分最高，被誉为NICU的「首选药物」通过口腔黏膜提供局部免疫保护开奶不能时，以初乳口腔护理尽早启动免疫支持有条件的医院应积极支持母乳喂养并宣传初乳价值来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》母乳库部分2404·母乳库与住院期管理吸乳器类型选择类型收集方式及特点优点适用建议手动吸乳器手动按摩、调节负压、体积小、便携随时调节负压、无噪音、成本低偶尔挤出或母婴暂分离时家用型吸乳器电动、双泵、可调节负压节省体力、效率高、可双侧同时操作在家母婴分离、需长期吸乳医院级吸乳器多个泵、可多人使用、负压调节范围广各泵独立、不易交叉感染部分或完全母婴分离、早产儿住院期间来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》表22504·母乳库与住院期管理院内母乳处理：六个关键环节01接收核对核对标签与电子登记信息，确认母乳来源与安全02检查储存冷冻母乳24小时内入储奶冰箱，确认储奶袋无破损、信息一致03解冻消毒4℃冷藏解冻，温水不超过40℃复温；需消毒者按巴氏消毒法执行04分类贴标依吸乳时间分类，贴准确标签：母婴所属、喂养时间、在院时间05喂养核对护士核对分袋、确认标签后执行母乳喂养06全程记录建立母乳接收、处理、喂养全程登记制度来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》表3及母乳喂养流程部分2604·母乳库与住院期管理奶具清洗消毒与母乳安全管理奶具清洗与消毒奶杯及吸乳配件拆卸、拆开毛刷清洗后流动水冲洗煮沸消毒≥15分钟，或使用消毒柜消毒后奶具置于奶架上晾干备用母乳安全与混淆防控接收时依托电子信息系统登记核对母乳接收后确认安全，发生混淆时做好安全区分建议医院专职专人管理母乳库，参照《医疗机构人乳库建立与管理规范》来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》母乳库部分27SECTION0505出院指导与家庭支持从NICU到家庭的延续照护NICUHUMANMILKUSE·EXPERTCONSENSUSTRAINING05·出院指导与家庭支持识别婴儿的饥饿信号早期信号身体扭动、嘴巴张开、舌头舔舐、转头张嘴寻找乳头，出现吸吮反射中期信号吸吮手指、拳头，身体扭动，肢体张力增加，小手伸向乳头，呼吸急促晚期信号大声哭闹、情绪激动地扭动身体、皮肤颜色变深，甚至剧烈吸吮、有憋气行为宣教要点：指导家长在早期信号出现时即开始喂养，避免等到哭闹阶段；识别信号是建立按需喂养节奏的第一步来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》出院指导部分2905·出院指导与家庭支持评估吸吮-吞咽-呼吸（SBR）协调性评估内容从吸吮、吞咽、呼吸三方面综合评估整体观察哺乳：吸吮与吞咽的节奏配合识别呼吸窘迫、肤色改变等异常表现评估持久力：持续吸吮的能力与疲劳程度评估的意义指导喂养方式与节奏的选择及时发现呼吸窘迫等风险并干预为从管饲过渡到经口喂养提供依据利用标准评估法评价母乳喂养效果来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》出院指导部分3005·出院指导与家庭支持直接喂养（亲喂）护理要点母亲体位要点母亲保持舒适姿势，怀抱婴儿有良好契合点手将婴儿引导至乳房，手指托住婴儿头部下巴对胸，挤压乳晕使婴儿完全含接乳晕婴儿姿势要点头部和身体正对母亲乳房，身体与母亲胸腹部相贴下颌贴乳房，鼻尖对乳头完全含接乳房，观察吸吮、吞咽及面色来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》出院指导部分3105·出院指导与家庭支持出院后母乳支持体系体系建设开设母乳喂养咨询门诊，设立母乳喂养热线电话出院后随访与健康服务延伸至社区与家庭母乳喂养支持机构强化专业技术培训出院后母乳喂养率随访19.0%出院后1个月17.2%出院后3个月10.4%出院后6个月中国早产儿出院后纯母乳喂养率随时间明显下降，凸显出院后支持体系与延续照护的必要性来源：共识原文；出院后喂养率数据引自中国早产儿母乳喂养队列研究（TranslPediatr）3205·出院指导与家庭支持家庭支持与袋鼠式护理（KMC）袋鼠式护理：母婴皮肤接触以家庭为中心的护理理念，推广KMC袋鼠式护理家属产前通过孕妇学校等学习母乳喂养知识住院期间学习泌乳、母乳储存与安全转运知识一对一喂养咨询：调整姿势、识别异常表现与应对来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》家庭支持部分3305·出院指导与家庭支持家庭成员的参与与支持全家人共同参与母乳喂养支持父亲、祖辈分担家务，让母亲有更多时间与精力母乳喂养情感支持：尊重母亲意愿，关心身体与情绪状态家庭成员学习母乳的正确挤出与标识管理经济困难家庭可申请基金会或社会救助支持来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》家庭支持部分34SECTION0606政策与共识制定制度保障与共识诞生历程NICUHUMANMILKUSE·EXPERTCONSENSUSTRAINING06·政策与共识制定政策保障：立法、标准与考核促进母乳喂养立法母乳喂养是WHO评价卫生水平的指标之一《广州市母乳喂养促进条例》自2020年3月1日起施行建议各省市依据《母婴保健法》等法规建立促进母乳喂养条例医院内部标准建设建立母乳管理质量控制标准：采集、储存、转运、喂养各环节母乳成本核算与补偿机制，探索合理收费标准将母乳喂养指标纳入医院考核体系最终目标：通过立法与制度，让母乳喂养获得社会与法律层面的全面保障，助力健康中国战略来源：《新生儿重症监护室母乳使用专家共识》政策部分3606·政策与共识制