肝癌介入栓塞标准化操作指南（2025版）

肝癌介入栓塞标准化操作指南（2025版）肝癌介入栓塞标准化操作指南（2025版）第一章总则与基本原则本指南旨在为临床医师提供肝癌介入栓塞治疗的标准操作流程、技术规范与质量控制要点，以期实现治疗过程的规范化、同质化与安全性最大化，提升患者生存获益。所有操作应严格遵循医疗伦理与法律法规，以患者为中心，基于多学科诊疗团队的综合评估，制定个体化治疗方案。介入栓塞治疗的核心原理在于通过选择性或超选择性插管，将栓塞材料经导管精准输送至肿瘤的供血动脉，阻断其血供，导致肿瘤组织缺血坏死。同时，可联合化疗药物或放射性微球进行局部治疗。其成功实施依赖于对肝脏血管解剖的深刻理解、精细的导管操作技术、适宜的栓塞材料选择以及对术后反应的精准管理。第二章术前综合评估与准备2.1患者入选标准病理/临床诊断明确：经病理学证实为肝细胞癌，或符合《原发性肝癌诊疗指南（2025）》临床诊断标准。巴塞罗那分期：主要适用于BCLCB期（中期）患者，部分A期（早期）患者因肿瘤位置、肝功能或患者意愿不宜手术/消融者，以及部分C期（晚期）患者经系统治疗转化后或作为姑息治疗手段。肝功能储备：Child-PughA级或B级（≤7分）是安全实施的基础。对于B级患者需谨慎评估并优化肝功能。肿瘤负荷：无绝对限制，但需评估肿瘤供血情况、门静脉侵犯程度（门脉主干完全癌栓为相对禁忌）及肝外转移情况。一般状况：美国东部肿瘤协作组体能状态评分0-2分，预期生存期>3个月。重要脏器功能：肾功能（肌酐清除率>30mL/min）、凝血功能、血常规基本正常或经纠正后可耐受。2.2禁忌证绝对禁忌：严重肝功能不全（Child-PughC级）；不可纠正的凝血功能障碍；严重心、肺、肾功能衰竭，无法耐受手术或对比剂；全身性感染或活动性肝外感染；门静脉主干完全被癌栓阻塞，且侧支循环未形成；肿瘤体积占肝脏总体积比例过大（通常认为>70%），栓塞后易发生肝功能衰竭。相对禁忌：门静脉主要分支癌栓；胆管癌栓或既往胆道手术导致胆道梗阻；肝动脉-门静脉瘘或肝动脉-肝静脉瘘分流量大；肿瘤广泛肝外转移；大量腹水；肾功能中度受损。2.3术前检查与准备影像学评估：必须行肝脏动态增强CT或MRI，评估肿瘤大小、数目、位置、血供特点、与重要血管/胆管关系、门静脉及肝静脉受累情况。必要时行CT/MRI三维血管重建。实验室检查：血常规、凝血全套、肝肾功能、电解质、甲胎蛋白、异常凝血酶原等肿瘤标志物、肝炎病毒标志物。心肺功能评估：心电图，必要时心脏超声、肺功能检查。患者准备：术前禁食4-6小时，禁水2小时。建立静脉通路。进行手术必要性、过程、风险及术后反应的充分知情同意沟通。预防性使用止吐药。对于有过敏风险的患者，考虑使用糖皮质激素及抗组胺药预处理。第三章手术室配置与器械材料3.1手术室环境具备数字减影血管造影设备，推荐使用具有三维成像、锥形束CT及路径图功能的先进DSA系统。符合无菌手术要求的导管室环境。配备多功能监护仪（监测血压、心率、血氧饱和度）、麻醉机或镇静镇痛设备、除颤仪、吸引器等急救设备。3.2常用器械与材料清单类别具体项目备注穿刺器械穿刺针、血管鞘（4F-6F）、短导丝（0.035英寸）根据患者血管条件选择诊断导管肝动脉造影导管（如RH、Cobra、SIM等）、猪尾导管用于选择性及非选择性造影微导管系统微导管（如2.0F-2.8F）、匹配的微导丝（0.014-0.018英寸）超选择性插管核心器械栓塞材料传统栓塞剂：明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒、空白微球。载药栓塞剂：载药微球（DEB）。液体栓塞剂：碘油（常与化疗药混合成乳剂）。永久性栓塞剂：弹簧圈、无水乙醇等。根据治疗目标（栓塞程度、是否载药）选择化疗药物表柔比星、吡柔比星、顺铂、奥沙利铂、雷替曲塞等需与栓塞材料特性匹配，注意配伍禁忌对比剂非离子型碘对比剂推荐使用等渗或低渗对比剂，注意肾毒性其他三通阀、延长管、高压注射器、压力泵（用于DEB栓塞）、无菌手术包、造影剂加热器第四章标准化操作流程4.1血管穿刺与置鞘常规采用改良Seldinger技术经股动脉穿刺置鞘。对于股动脉入路困难或有特殊要求者，可考虑桡动脉或肱动脉入路。穿刺点应准确，避免反复穿刺导致血肿或夹层。置入合适尺寸的血管鞘并妥善固定。4.2诊断性血管造影1.腹主动脉造影：将猪尾导管置于腹腔干开口近端行造影，全面了解腹腔干、肠系膜上动脉的解剖走行及变异，识别副肝动脉、迷走肝动脉等。2.选择性肝动脉造影：使用肝动脉造影导管超选至肝总动脉或肝固有动脉。标准造影序列应包括动脉期、实质期及静脉期。需仔细观察：肿瘤供血动脉的来源、数目、走行及粗细。肿瘤染色特征（浓淡、范围、是否均匀）。动脉-门静脉瘘、动脉-肝静脉瘘。门静脉主干及主要分支的显影情况。3.寻找额外血供：若肿瘤染色不完整，需怀疑存在其他血供来源，应依次超选造影可能参与供血的血管，如肠系膜上动脉（供应右肝后叶）、胃左动脉、膈下动脉、肋间动脉等。4.3超选择性插管与栓塞此为核心步骤，目标是使导管头端尽可能接近肿瘤供血动脉，实现“肿瘤级”栓塞，最大程度保护正常肝组织。1.微导管超选：在路图引导下，将微导管配合微导丝超选择至肿瘤的靶供血动脉内。理想位置是导管头端越过胆囊动脉、胃右动脉等非靶血管起源处，且血流动力学稳定。2.栓塞终点判断：栓塞应在透视监控下缓慢进行。碘油乳剂：栓塞至肿瘤内碘油沉积浓密，肿瘤供血动脉血流明显缓慢，可见少量碘油向门静脉小分支反流（“门脉显影”），但需避免大量非靶栓塞。颗粒/微球栓塞剂：栓塞至肿瘤主要供血动脉血流停滞，对比剂在靶动脉内滞留。推荐采用“栓塞-造影”交替进行的方法，动态评估血流速度变化。当对比剂在靶血管内前向流动完全停滞，并持续存在至静脉晚期，可视为达到完全栓塞终点。3.栓塞技巧：分次栓塞：对于多支供血或多发肿瘤，应逐支、逐颗进行栓塞。血流控制：必要时可采用球囊阻塞微导管或缓慢注射，防止栓塞剂反流。保护正常组织：对于存在肝动脉-门静脉瘘者，可先用较大颗粒或弹簧圈部分堵塞瘘口后再栓塞肿瘤，避免栓塞剂经瘘口大量进入门静脉或肺循环。4.化疗药物应用：若采用经动脉化疗栓塞，化疗药物可在碘油乳剂中混合，或由载药微球负载。需根据体表面积、肝功能、肿瘤负荷及药物特性计算剂量，避免过量。4.4术后造影与拔管完成栓塞后，将微导管或造影导管回撤至肝固有动脉或肝总动脉水平，再次行造影确认栓塞效果：肿瘤染色应基本消失或显著减淡，靶血管血流停滞。确认无活动性出血、血管损伤后，撤出导管及血管鞘，穿刺点采用血管闭合器或人工压迫充分止血，加压包扎。第五章术后管理、并发症防治与随访5.1术后常规处理监护：术后平卧，穿刺侧下肢制动6-8小时（使用闭合器者可适当缩短）。密切监测生命体征、穿刺点有无出血血肿、足背动脉搏动。对症治疗（栓塞后综合征）：镇痛：根据疼痛程度，按阶梯使用非甾体抗炎药或阿片类镇痛药。止吐：常规预防性及治疗性使用止吐药物。发热：多为肿瘤坏死吸收热，可予物理降温或解热镇痛药。保肝治疗：静脉滴注保肝药物（如异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽等），监测肝功能变化。水化与支持：鼓励饮水，必要时静脉补液，促进对比剂及代谢产物排泄。5.2并发症识别与处理并发症类型可能原因预防与处理措施穿刺相关血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘精准穿刺，有效压迫，超声引导下压迫或注射凝血酶。栓塞相关肝功能损害/衰竭：栓塞范围过大，非靶栓塞。精细超选，控制栓塞范围与剂量；加强保肝治疗，严重者人工肝支持。胆囊炎/胆囊坏死：栓塞剂进入胆囊动脉。超选越过胆囊动脉起源；发生后禁食、抗炎、解痉，坏死穿孔需手术。胃十二指肠溃疡/出血：栓塞剂反流至胃右动脉、胃十二指肠动脉。超选越过非靶血管；术后常规使用质子泵抑制剂；出血者内镜下止血。肝脓肿：胆道缺血、肠道菌群易位。严格无菌操作；对高危患者预防性使用抗生素；已形成者穿刺引流。肺栓塞：栓塞剂经动静脉瘘进入肺循环。栓塞前处理大分流瘘口；使用合适大小颗粒；发生后吸氧、支持治疗。脊髓损伤：罕见，栓塞剂误入供应脊髓的肋间动脉。熟悉解剖，造影仔细，避免在可疑血管内栓塞。对比剂相关过敏反应、对比剂肾病术前评估风险，水化，使用等渗或低渗对比剂，必要时预防用药。5.3疗效评估与随访计划首次疗效评估：术后4-6周行首次增强CT或MRI检查，参照mRECIST标准评估肿瘤反应。完全缓解：动脉期增强病灶完全消失。部分缓解：存活肿瘤直径总和缩小≥30%。疾病稳定：变化介于部分缓解与进展之间。疾病进展：存活肿瘤直径总和增加≥20%，或出现新发病灶。肿瘤标志物监测：定期检测甲胎蛋白、异常凝血酶原等。长期随访：治疗后2年内每3-4个月复查影像学及肿瘤标志物、肝功能；2年后可每6个月复查。根据疗效决定后续治疗策略（重复TACE、联合消融、联合系统治疗或放疗等）。第六章质量控制与持续改进人员资质：操作者应为经过系统介入放射学培训、具备相应资质的医师。病例讨论