公路工程用表

公路工程用表南京市浦口区延陵路工程基本表格及用表说明南京市交通运输局轨道工程建设指挥部二○一三年一月前言南京市浦口区延陵路工程基本表格是按照交通部《公路工程施工监理规范》、《公路工程国内招标文件范本》、《南京市浦口区延陵路工程施工招标文件》和《公路工程质量检验评定标准》编制而成。使用时要按表格要求的项目内容认真填写完整，字迹要求清楚工整，用黑墨水笔或蓝黑墨水笔填写。在用表过程中，若发现表格中的内容、标准及测（试）验规程与中华人民共和国交通部发布的有关规范、测（试）验规程以及与南京市浦口区延陵路工程招标文件的有关条款要求不一致时，应执行交通部发布的最新规范和测（试）验规程以及南京市浦口区延陵路工程招标文件中相关条款的规定，并请将使用过程中存在的问题，及时函告我部，以便及时修订。总目录监理文件签批程序承包人用表（代码A）监理工程师用表(代码B)质量检验评定表（代码C）道路工程质量检验单(编号C-1)桥梁工程质量检验单(编号C-2)交通安全设施和环保工程质量检验单(编号C-3)试验检查记录表（代码D）财务支付月报(代码E)质量检验评定表(代码H)一、监理文书签批程序编号名称报送范围份数备注专业监理工程师总监承包人A-1-1实施性总体施工组织设计报审表○●Δ4A-1-2分部分项工程施工组织设计报审表●☉Δ3A-2开工预付款支付申请表○●Δ4A-3施工技术方案报审表○或●●或☉Δ3A-4施工放样报验单●Δ1A-5建筑材料报验单●Δ1A-6进场设备报验单●Δ1A-7分包申请○●Δ4A-8工程开工申请单●Δ4A-9承包人每旬工作计划●☉Δ3A-10中间检验申请单●Δ1A-11工程报验单●Δ1A-12-1一般变更单价申报表○●Δ4A-12-2重大变更单价申报表○●Δ4A-14材料价格调整申报表○●Δ4A-15工程计量表○●Δ6A-16计量支付汇总表○●Δ6A-17合同工程月计量申报表○●Δ6A-18合同外工程月计量申报表○●Δ6A-20索赔申报表○●Δ4A-21复工申请○●Δ4A-22-1一般设计变更报审表○●Δ4A-22-2重大设计变更报审表○●Δ4A-23事故报告单○●Δ4A-24延长工期申报表○●Δ4A-25交工报验单○●Δ4A-26缺陷责任期终止工程报验单○●Δ4A-27承包人申报表（通用）○●Δ4A-28首件工程认可申请单○●Δ3A-29环境保护监理通知回复单●☉Δ3A-30工程环保事故报告单●☉Δ3A-31环境保护监理检验申请单●☉Δ3A-32临时用地环境影响报告单●☉Δ3A-33取（弃）土场整治恢复报告单●☉Δ3A-34临时用地整治恢复报告单●☉Δ3A-35拌和场排放达标检验申请单●☉Δ3说明：1承包人发出的文件主送专业监理工程师。2表中符号：△-发件，○-审查，●-审批，☉-报备，□-收件。

监理文书签批程序编号名称报送范围份数备注专业监理工程师总监承包人B-1监理工程师通知（通用）△或□△或□□4B-2合同外工程通知单□△□4B-4设计变更通知□△□4B-5工程检验认可书□△□3B-6移交证书□△□3工程总体交工验收后统一办理B-7缺陷责任期终止证书□△□3B-8索赔审核书□△□4B-9工程暂时停工指令□△□3B-10复工指令□△□3B-11监理指令单△□□4B-13-1一般变更指令□△□4B-13-2重大变更指令□△□4B-14工程监理报告单△□□4B-15工程计量表△●□4B-16监理申报表△2B-17环境保护监理通知单△或□△或□□4B-18环境保护监理报告单△或□△或□□4B-19现场指令△□□4B-20工地指示△□□4B-21服务费支付申请△△或□3B-22设计意见反馈表△4说明：1承包人发出的文件主送专业监理工程师。2表中符号：△-发件，○-审查，●-审批，☉-报备，□-收件。公路工程用表二、承包人用表(代码A)目录用表说明实施性总体施工组织设计报审表………A-1-1分部分项工程施工组织设计报审表……………………A-1-2开工预付款支付申请表…………………A-2施工技术方案报审表……………………A-3施工放样报验单…………A-4建筑材料报验单…………A-5进场设备报验单…………A-6分包申请…………………A-7工程开工申请单………………………A-8承包人每旬工作计划…………………A-9中间检验申请单…………A-10工程报验单………………A-11一般变更单价申报表……………………A-12-1重大变更单价申报表……………………A-12-2材料价格调整申报表……………………A-14工程计量申请表…………A-15计量支付汇总表…………A-16合同工程月计量申报表…………………A-17合同外工程月计量申报表………………A-18索赔申报表………………A-20复工申请…………………A-21一般设计变更报审表……………………A-22-1重大设计变更报审表……………………A-22-2事故报告单………………A-23延长工期申报表…………A-24竣工报验单………………A-25缺陷责任期终止工程报验单……………A-26承包人申报表(通用)……………………A-27首件工程认可申请表……………………A-28环境保护监理通知回复单………………A-29工程环保事故报告单……………………A-30环境保护监理检验申请单………………A-31临时用地环境影响报告单………………A-32取（弃）土场整治恢复报告单…………A-33临时用地整治恢复报告单………………A-34拌和场排放达标检验申请单……………A-35污水处理工程检验申请单………………A-36南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号实施性总体施工组织设计报审表A-1-1致（总监理工程师）：现报上工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批淮。附件：1、施工进度计划、CPM网络图／条形图2、详细施工方法、顺序、时间3、材料、设备、人员进场计划、资源的安排4、资金流动计划5、项目管理组织设置及人员分工6、施工安排和方法总说明7、质量控制方法、手段8、重点工程施工措施9、安全、环保措施承包人：年月日专业监理工程师审查意见：同意修改后再报不同意专业监理工程师：年月日总监理工程师审查意见：同意修改后再报不同意总监理工程师：年月日公路工程用表南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号分部分项工程施工组织设计报审表A-1-2致（总监理工程师）：现报上工程的实施性施工组织设计及附件，请予审查和批淮。附件：（相关计划、施工安排等）承包人：年月日专业监理工程师审查意见：同意修改后再报不同意专业监理工程师：年月日总监理工程师审定意见：同意修改后再报不同意总监理工程师：年月日南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号开工预付款支付申请表A-2致(总监理工程师)：我已向指挥部提交了经过认可的履约保函和预付款保函，现根据合同条款要求支付我在投标书附件中填定的开工预付款总额的％的预付款元，请予审核批准。附件：1、履约保函2、预付款保函3、合同协议书承包人：年月日专业监理工程师意见：经审核，同意支付开工预付款元。专业监理工程师：年月日总监理工程师意见：经审核，同意支付开工预付款元。总监理工程师：年月日南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号施工技术方案报审表A-3致(总监理工程师):现报上工程的技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。附件：技术、工艺方案说明和图表。承包人：年月日专业监理工程师审查意见：同意修改后再报不同意专业监理工程师：年月日总监理工程师审批意见：同意修改后再报不同意总监理工程师：年月日南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号施工放样报验单A-4致(测量监理工程师)：根据合同要求，我们已经完成（起站桩号或工程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予查验附件：1、测量及放样资料2、导线点、水准点高程情况及一览表3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图承包人：年月日桩号或位置工程或部位名称放样内容备注查验结果：测量员：年月日测量监理工程师意见：合格纠正差错后再报纠正差错后合格测量监理工程师：年月日南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号建筑材料报验单A-5致（试验监理工程师)：下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：1、材料出厂质量保证书2、材料自检试验报告承包人：年月日材料名称材料来源、产地材料规格用途(用在何工程或部位)本批材料数量承包人的试验试样来源取样方式试祥数量取样地点、日期试验日期、操作人试验结果材料预计进场日期致(承包人)：我证明上述材料的取样、试验等是符合／不符合合同要求的，经抽验复查，试验的结果表明，这些材料符合／不符合合同技术规范要求，可以／不可以进场，在指定工程部位上使用。试验监理工程师：年月日南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号进场设备报验单A-6致(道路、结构监理工程师)：下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在工程中使用。承包人：年月日设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。致(承包人)：以上设备，经查验1、性能、数量能满足施工需要的设备：（准予进场的设备）2、性能不符合施工要求的设备：（由承包人更换后再报的设备）3、数量或能力不足的设备：（由承包人补充的设备）道路/结构监理工程师：年月日南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号分包申请A-7致(总监理工程师)：我要求同意下列分包，我证明执行这项分包工程的单位是有经验的、有能力胜任的，并且保证工程将按合同文件的规定进行。承包人：年月日附件：分包单位资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料分包单位名称分包人姓名项目号分包工程名称单位数量单价分包金额占合同价的%合计分包工程开工日期：分包工程预计竣工日期：专业监理工程师意见：专业监理工程师：年月日总监理工程师意见：总监理工程师：年月日南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号工程开工申请单A-8致（总监理工程师/专业监理工程师）：根据合同要求，我们已经做好工程的开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。计划开工日期：计划竣工日期：本项工程现场负责人姓名：附件：①施工组织设计报审表及附件②施工技术方案报审表及附件③施工放样报验单及附件④建筑材料报验单及附件⑤进场设备报验单及附件⑥分项工程月进度计划承包人：年月日道路结构工程师意见试验工程师意见测量工程师意见同意开工不同意开工签字：年月日同意开工不同意开工签字：年月日同意开工不同意开工签字：年月日专业监理工程师意见：专业监理工程师：年月日总监理工程师意见：总监理工程师：年月日南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号承包人每旬工作计划A-9致(专业监理工程师)：现报上分项工程的月日至月日施工安排，请批准。承包人：年月日计划施工项目施工项目说明要求监理安排桩号部位检查试验测量上述计划满足总的施工进度计划要求／不满足总的施工进度计划要求，可以按此计划施工／不可按此计划施工，需按总进度计划修改。同意修改后再报不同意专业监理工程师：年月日南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号中间检验申请单A-10致(专业监理工程师)：下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。附件：现场质量检验单及自检文件工程项目检验部位地点及桩号检验内容要求到现场检验时间备注承包人：年月日现场监理意见附件：抽检资料道路、结构工程师试验工程师测量工程师签字：年月日签字：年月日签字：年月日以上工作内容按合同要求抽检合格／不合格，可以／不可以继续进行施工。专业监理工程师：年月日南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号工程报验单A-11致(专业监理工程师)：按合同和规定要求，已完成，并经自检合格，报请查验。附件：自检资料。承包人：年月日查验结果（监理抽检）：查验项目查验点数合格点数合格率查验结果备注附：查验资料监理组检查员：年月日专业监理工程师意见：专业监理工程师：年月日专业监理工程师意见专业监理工程师：年月日注：合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号一般变更单价申报表A-12-1项目号项目名称单位承包人申报单价驻地监理工程师审核单价总监理工程师审定单价南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号重大变更单价申报表A-12-2项目号项目名称单位承包人申报单价驻地监理工程师审核单价总监理工程师审定单价南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号材料价格调整申报表A-14致（总监理工程师）：根据合同规定，我要求调整下列材料价格，报请审批。附件：价格调整计算，有关证明文件及资料。承包人：年月日序号材料名称单位材料进场时间调价起讫日期调价数量单价调整值(+、-)调整总额(+、-)1234专业监理工程师审查意见：年月日总监理工程师审查意见：年月日南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号工程计量表A-15支付项目编号项目名称起始桩号部位图号质检单编号计量草图及几何尺寸：计算式：现场监理工程师：年月日计量单位工程数量计量监理工程师：年月日承包人/承包人工地负责人：年月日南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号计量支付汇总表A-16项目编号项目名称凭证号单位数量单价金额(元)本页小计合计承包人：年月日计量监理工程师：年月日专业监理工程师：年月日南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号合同工程月计量申报表A-17致（计量监理工程师）：兹申报年月份完成的合同工程量如下表，请予核验量测，你的计量结果，将作为我本期申请该项目进度款的依据。附件：中间检验申请单、工程计量表、工程检验认可书。(注：每一分项工程填一页)承包人：年月日项目号项目工程内容单位申报数量单价合计核定工程量核定总价合计经核实测量、计算，本项合格的可计量的工程量为上表核定数。本期该项合同工程核定完成工作量为元，请按此提出本项工程进度付款申请。计量监理工程师：年月日南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号合同外工程月计量申报表A-18致（计量监理工程师）：兹报上本期(年月份)完成的合同外工程如下表，请予核查确认，这将是我本期申请付款的依据。附件：1、工程检验认可书2、工程量测量3、计算数据和说明承包人：年月日合同外工程名称：变更指令号：单价申报表编号：项目号项目工程内容单位数量批准单价合价核定数量核定总价合计经核查测量、计算、本期合同外工程的计量工程量为上表核定数。本期该项合同外工程的计量总价为元，请据此提出本期付款申请。计量监理工程师：年月日南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号索赔申报表A-20致（总监理工程师)：根据合同各款的规定，由于的原因，我要求索赔金额／工期：元／天。请予核实批准。索赔项目：申报索赔的详细理由及经过：证明文件：索赔金额／工期：承包人：年月日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：年月日总监理工程师审查意见：总监理工程师：年月日南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号复工申请A-21致（总监理工程师)：签于第号工程暂时停工指令所指工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明：承包人：年月日专业监理工程师意见：□□具备复工条件□□不具备复工条件□□满足上述意见提出的条件后再报专业监理工程师：年月日总监理工程师意见：□□具备复工条件□□满足上述意见提出的条件后再报□□不具备复工条总监理工程师：年月日附注：1、本表用于指令暂停工程的复工申请。2、申请批准后，根据总监理工程师签发的复工指令执行。南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号一般设计变更报审表A-22-1致（总监理工程师）：现因（原因），需对(工程名称及具体项目名称)进行设计变更，变更额为（+，-多少元）。附件：变更设计图、说明、工程量清单，工程量变更前后对照资料等。承包人：年月日专业监理工程师审查意见专业监理工程师：年月日总监理工程师审查意见总监理工程师：年月日南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号重大设计变更报审表A-22-2致（总监理工程师）：现因（原因），需对(工程名称及具体项目名称)进行设计变更，变更额为（+，-多少元）。附件：变更设计图、说明（含设计变更通知）、工程量清单，工程量变更前后对照资料等。承包人：年月日专业监理工程师审查意见专业监理工程师：年月日总监理工程师审查意见总监理工程师：年月日南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号事故报告单A-23致（总监理工程师）：年月日，在，工程发生事故，现报告如下：事故发生的工程部位，性质和类型。2、事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）：3、事故责任分析：4、现场补救措施及造成损失：5、初步处理意见：工地负责人：年月日承包人：年月日专业监理工程师：年月日总监理工程师：年月日南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号延长工期申报表A-24致（总监理工程师）：根据合同条款的规定，由于下述原因，我要求延长日历天，使竣工日期（包括已指令变更延去的工期在内），从原来的年月日延长到年月日请予批准。承包人：年月日要求延期的原因和理由：延长工期的计算：签收：专业监理工程师：年月日总监理工程师：年月日南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号交工报验单A-25致（总监理工程师）：现已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行交工试验。（下述未完工程将在缺陷责任期内完成）。上述工程中的缺陷及未完项目：项目名称责任内容完成时间备注附件：竣工报告、竣工图、自检资料承包人：年月日专业监理工程师查验意见：□□合格□□基本合格，限期完成缺陷修补及未完工程□□不合格、改正后再报专业监理工程师：年月日总监理工程师意见：□□合格，签定后，移交证书另发□□基本合格，最终完善缺陷修补□□不具备验收条件，满足后再报总监理工程师：年月日南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号缺陷责任期终止工程报验单A-26致（总监理工程师）：根据年月日的工程交工试验意见（移交证书第号)，现已按合同要求完成了在缺陷责任期内的养护、维修工作，特此报验。附件：自检资料：承包人：年月日缺陷修补和养护情况简要说明：专业监理工程师查验意见：□合格（缺陷责任证明书另发）□不合格，遵照上述意见改正后再报专业监理工程师：年月日总监理工程师查验意见：□合格（缺陷责任证明书另发）□不合格，遵照上述意见改正后再报总监理工程师：年月日南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号承包人申报表（通用）A-27致（总监理工程师）：事由：承包人：年月日附件：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：年月日总监理工程师意见：总监理工程师：年月日本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，承包人必须书面向监理工程师提出的申请，报审、报批、请示、申报和报告等。南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号首件工程认可申请单A-28致（总监理工程师）：根据合同要求我们已经做好工程的首件的工程，现申请对该项工程的认可，请予批准。附件：承包人：年月日施工单位自评：优良：合格：不合格：（盖章）专业监理工程师审查意见：（盖章）专业监理工程师：年月日监理单位复评：优良：合格：不合格：（盖章）总监理工程师：年月日南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号环境保护监理通知回复单A-29事由致（专业监理工程师）：内容：附件：承包人：日期：签收意见：签名：日期：南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号工程环保事故报告单A-30致（总监理工程师）：年月日时在部位（详见设计图纸），发生的污染事故，已于月日提出《工程环保事故报告单》。现提出处理方案，请予审查。附件：1、工程环保事故详细报告2、工程环保事故处理方案承包人：日期：监理单位审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师：日期：南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号环境保护监理检验申请单A-31致（专业监理工程师）：我方已按合同要求完成了工程，经自检环保合格，请予以检查和验收。附件：承包人：日期：监理单位审查意见：专业监理工程师：日期：南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号临时用地环境影响报告单A-32致（专业监理工程师）：我部今上报关于临时用地对环境影响的报告，请予审核。承包人：日期：临时用地位置用途面积使用期限周边自然环境周边敏感点恢复目标和计划进度类别最小距离类别最小距离附件：1、使用前的原地形、地貌、植被状况的影像及文字资料2、对周边环境的影响和采取的环保措施3、临时用地使用手续复印件监理工程师审核意见：专业监理工程师：日期：南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号取（弃）土场整治恢复报告单A-33致（专业监理工程师）：我部业已完成取（弃）土场整治恢复。请予检验。附件：承包人：日期：监理工程师检验意见：专业监理工程师：日期：南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号临时用地整治恢复报告单A-34致（专业监理工程师）：我部业已完成土地整治恢复。请予检验。附件：承包人：日期：监理工程师检验意见：专业监理工程师：日期：南京市浦口区延陵路工程承包单位合同号监理单位编号拌和场排放达标检验申请单A-35致（专业监理工程师）：我部业已完成开工前的环保措施实施达标工作。请予检验。承包人：日期：自检记录：监理工程师检验意见：专业监理工程师：日期：三、监理工程师用表(代码B)目录监理用表说明监理工程师通知（通用）…………………B-1合同外工程通知单…………B-2设计变更通知………………B-4工程检验认可书……………B-5移交证书……………………B-6缺陷责任期终止证书………………………B-7索赔审核书…………………B-8工程暂时停工指令…………B-9复工指令………………………B-10监理指令单…………………………B-11一般变更指令……………………B-13-1重大变更指令…………………B-13-2工程监理报告单……………B-14工程计量表…………………B-15监理申报表（通用）………………………B-16环境保护监理通知单……………………B-17环境保护监理报告单………………………B-18现场指令……………………B-19工地指示……………………B-20服务费支付申请……………B-21设计意见反馈表……………B-22

监理用表说明1、B-1监理工程师通知（通用）本表适宜于没有专用表格，而又必须以书面通知给承包人的任何意见、批准、指示和决定等。总监理工程师、专业监理工程师均可下发。2、B-2合同外工程通知单由于工程实际情况需要或客观情况的变化而发生合同内不包含的工程，不管由谁提出，都必须由总监理工程师签发，并通知承包人执行。3、B-4设计变更通知总监理工程师签发。4、B-5工程检验认可书

本表用于承包人以A-11工程报验单报验工程，经专业监理工程师试验、检查合格后签发，并总监理工程师签发，承包人以此作为计量和申请付款的依据。5、B-6移交证书

本表用于证明全部工程或单位工程的竣工，在批准承包人以A-25交工报验单报验的工程后，总监理工程师根据合同条款的通用条款48.1款签发本移交证书。6、B-7缺陷责任期终止证书缺陷责任期满，承包人以A-26缺陷责任期终止工程报验单报验，经检查合格后，由总监理工程师签发。7、B-8索赔审核书本审核书是对承包人以A-20索赔申报表申报的索赔项目的审核批准，总监理工程师根据合同通用条款中的53.1、53.2、53.3、53.4、53.5款和承包人提出的索赔理由，详细核实后，以本审核表上报。

8、B-9工程暂时停工指令依据合同通用条款40.1款由总监理工程师签发本工程暂时停工指令。

9、B-10复工指令当以B-9工程暂时停工指令停止施工的工程，其暂停因素已消除，由停工指令签发人签发。10、B-11监理指令单本指令单由监理工程师签发，承包人回复。11、B-13变更指令由指挥部或工程部签发，用以正式确认合同工程数量的调整和合同外工程、设计变更、工期的变更等。分一般变更指令（表B-13-1）和重大变更指令（表B-13-2）。12、B-14工程监理报告单专业监理工程师、总监工程师向指挥部报告用表。13