2026年儿科住院医师规培出科考试案例考查试题附答案

2026年儿科住院医师规培出科考试案例考查试题附答案【案例一】患儿，男，1岁3个月，因“发热、咳嗽4天，加重伴气促、烦躁1天”入院。患儿4天前受凉后出现发热，最高体温39.7℃，伴阵发性干咳，当地诊所予“小儿氨酚黄那敏、头孢克洛”口服3天，症状无缓解，1天前咳嗽加重，伴喉间痰鸣、气促、烦躁不安，哭闹时口唇发绀，尿量较平素减少一半，急诊收入院。既往体健，出生史无异常，按计划接种疫苗（肺炎球菌疫苗未接种），无药物过敏史。入院查体：T39.8℃，P186次/分，R62次/分，BP82/50mmHg，体重10kg，精神萎靡，烦躁易激惹，鼻翼扇动，三凹征阳性，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及固定中细湿啰音及散在哮鸣音，心音低钝，可闻及奔马律，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝肋下3.5cm，质软边钝，脾肋下未及，双下肢轻度凹陷性水肿，肢端暖，毛细血管再充盈时间2s。辅助检查：血常规：WBC18.6×10^9/L，中性粒细胞百分比82.1%，淋巴细胞百分比15.2%，Hb112g/L，PLT246×10^9/L；CRP96.4mg/L，PCT2.87ng/ml；血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO256mmHg，PaCO247mmHg，BE-6.2mmol/L，SaO286%；胸部正位片：双肺多发斑片状密度增高影，心影稍增大，肋膈角锐利。请回答以下问题：1.该患儿的初步诊断及完整诊断依据是什么？（6分）2.需与哪些疾病做鉴别诊断？（4分）3.简述当前首要的紧急处理措施。（4分）4.该患儿抗感染方案如何选择？请说明依据。（3分）5.患儿家长因担忧预后情绪崩溃，拒绝签署有创通气知情同意书，你作为管床住院医师应如何沟通？（3分）【参考答案及评分标准】1.初步诊断：（1）社区获得性重症肺炎；（2）肺炎合并心力衰竭；（3）I型呼吸衰竭；（4）脓毒症。（2分，漏1项扣0.5分）诊断依据：（1）社区获得性重症肺炎：①1岁幼儿，急性起病，有发热、咳嗽、气促症状；②查体可见三凹征、口唇发绀，双肺闻及固定中细湿啰音；③胸片提示双肺多发斑片影，血气提示低氧血症，符合重症肺炎诊断标准。（1分）（2）肺炎合并心力衰竭：①呼吸频率62次/分>60次/分，心率186次/分>180次/分；②烦躁不安、口唇发绀；③心音低钝、奔马律；④肝肋下3.5cm，较正常增大；⑤双下肢轻度水肿，符合肺炎合并心衰诊断标准。（1.5分）（3）I型呼吸衰竭：未吸氧状态下PaO256mmHg<60mmHg，PaCO247mmHg<50mmHg。（0.5分）（4）脓毒症：患儿有明确肺部感染灶，WBC、CRP、PCT均显著升高，伴全身炎症反应表现。（1分）2.鉴别诊断：①急性支气管炎：多无气促、发绀，肺部啰音不固定，胸片无斑片影，可排除；②支气管异物：有呛咳史，肺部体征不对称，本例无异物吸入史，暂不支持，必要时行CT气道重建鉴别；③支气管哮喘：既往无反复发作史，无过敏史，暂不支持；④先天性心脏病：既往无发绀、生长发育落后史，本次为急性起病伴感染征象，心影增大为心衰继发性改变，必要时行心脏超声鉴别。（4分，每1项1分）3.紧急处理措施：①氧疗：立即予鼻导管或面罩吸氧，维持SaO2在92%-96%，若低氧无改善及时予无创或有创通气；②镇静：予水合氯醛灌肠镇静，减少氧耗；③强心利尿：予西地兰饱和量快速洋地黄化，呋塞米静推减轻心脏负荷；④降温：予布洛芬口服联合物理降温，控制体温在38.5℃以下；⑤建立静脉通路，维持水电解质平衡，控制液体入量在60-80ml/kg/d，滴速<5ml/kg/h。（4分，每1项0.8分）4.抗感染方案：首选头孢曲松联合阿奇霉素静滴，疗效不佳时加用万古霉素。（1分）依据：儿童重症肺炎常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体（支原体、衣原体），头孢曲松可覆盖常见革兰阳性及阴性菌，阿奇霉素覆盖非典型病原体，若治疗48-72小时无改善，需考虑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，加用万古霉素。后续根据痰培养+药敏结果调整抗感染方案。（2分）5.沟通要点：①首先共情安抚家长情绪，告知理解其担忧，避免对立；②用通俗易懂的语言告知患儿当前病情严重程度，有创通气是纠正低氧血症、避免多器官损伤的必要措施，告知操作的获益、风险及成功率，同时说明延迟操作的危害；③耐心解答家长疑问，可展示同类病例预后情况，增强家长信心；④若仍无法说服，及时请上级医师协同沟通，必要时报医务科备案。（3分，每1项0.75分）【案例二】患儿，女，10月龄，因“呕吐、腹泻2天，无尿12小时”入院。2天前患儿无明显诱因出现呕吐，为胃内容物，非喷射性，每日4-5次，随后出现腹泻，为黄色蛋花汤样便，无黏液脓血，无腥臭味，每日10-12次，1天前出现发热，最高体温38.3℃，伴精神萎靡，12小时来未排尿，急诊收入院。本次发病为秋季，同班幼儿有多名腹泻病史。既往体健，纯母乳喂养至6月龄，现辅食添加正常，生长发育同同龄儿。入院查体：T38.2℃，P172次/分，R46次/分，体重8.5kg（平素体重9.2kg），精神极度萎靡，表情淡漠，哭声弱无泪，前囟1.0cm×1.0cm，深度凹陷，眼窝深度凹陷，结膜干燥，皮肤弹性极差，面色发灰，四肢冰凉，足背动脉搏动减弱，毛细血管再充盈时间4s，腹平软，无压痛，肠鸣音活跃，7次/分。辅助检查：血常规：WBC8.6×10^9/L，淋巴细胞百分比72%，中性粒细胞百分比26%，Hb132g/L；血生化：血钠127mmol/L，血钾3.1mmol/L，HCO3-10.8mmol/L，尿素氮12.6mmol/L，肌酐68μmol/L；便常规：白细胞0-2/HP，红细胞0-1/HP，轮状病毒抗原阳性。请回答以下问题：1.该患儿的完整诊断及诊断依据是什么？（5分）2.请制定该患儿第一个24小时的具体补液方案。（7分）3.补液过程中需要重点监测哪些指标？有哪些注意事项？（4分）4.患儿出院时应做哪些健康指导？（4分）【参考答案及评分标准】1.诊断：（1）轮状病毒肠炎；（2）重度低渗性脱水；（3）重度代谢性酸中毒；（4）低钾血症。（2分，漏1项扣0.5分）诊断依据：（1）轮状病毒肠炎：①10月龄婴儿，秋季急性起病，有腹泻聚集发病史；②呕吐、腹泻，蛋花汤样便无脓血；③便常规白细胞正常，轮状病毒抗原阳性。（1分）（2）重度低渗性脱水：①腹泻呕吐导致体液丢失史，12小时无尿，体重下降7.6%>10%；②查体有重度脱水体征：极度萎靡、前囟眼窝深度凹陷、皮肤弹性极差、四肢凉、毛细血管再充盈时间>3s；③血钠127mmol/L<130mmol/L，符合低渗性脱水。（1分）（3）重度代谢性酸中毒：HCO3-10.8mmol/L<13mmol/L，符合重度酸中毒诊断。（0.5分）（4）低钾血症：血钾3.1mmol/L<3.5mmol/L。（0.5分）2.第一个24小时补液方案：总原则为先快后慢、先盐后糖、见尿补钾、纠酸补钙。（1分）（1）补液总量：重度脱水按150-180ml/kg计算，该患儿8.5kg，总补液量为1275-1530ml。（1分）（2）扩容阶段：予2:1等张含钠液（2份生理盐水+1份1.4%碳酸氢钠）20ml/kg，共170ml，于30-60分钟内快速静脉输注，纠正休克。（2分）（3）累积损失量补充：扣除扩容液量后，累积损失量为100-120ml/kg减去20ml/kg，即80-100ml/kg，低渗性脱水予2/3张含钠液（4:3:2液：4份生理盐水+3份5%葡萄糖+2份1.4%碳酸氢钠），于8-12小时内输注，滴速为8-10ml/kg/h。（1.5分）（4）继续损失量+生理需要量：按50-70ml/kg计算，予1/3-1/2张含钠液，于剩余12-16小时内输注，滴速为5ml/kg/h。（0.5分）（5）补钾：见尿后予10%氯化钾静脉补充，每日补钾量为200-300mg/kg，浓度不超过0.3%，输注时间不少于8小时，禁止静推。（0.5分）（6）纠酸：扩容所用的1.4%碳酸氢钠已可纠正大部分酸中毒，若补液后HCO3-仍<13mmol/L，可予1.4%碳酸氢钠静滴补充。（0.5分）3.监测指标及注意事项：①监测生命体征：心率、呼吸、血压、体温、意识状态，每1-2小时记录1次；②监测出入量：每小时记录尿量、呕吐量、大便量，评估补液效果；③监测血生化：补液后2-4小时复查血钠、血钾、HCO3-、尿素氮、肌酐，调整补液张力及电解质浓度；④注意事项：若补液过程中出现烦躁、惊厥，需警惕低钙血症，予10%葡萄糖酸钙静推；避免血钠升高速度超过8mmol/L/d，防止渗透性脑损伤；补钾需严格控制浓度及速度，见尿补钾。（4分，每1项1分）4.出院指导：①喂养指导：暂停新辅食添加，少量多餐喂养，避免油腻高糖食物，母乳喂养可继续，配方奶喂养可暂时更换为无乳糖奶粉2-4周；②卫生指导：养成饭前便后洗手的习惯，玩具定期消毒，腹泻高发季节避免去人群密集场所；③病情观察指导：若再次出现腹泻、呕吐，及时口服补液盐补充液体，避免脱水，出现尿少、精神差及时就医；④疫苗接种指导：建议接种轮状病毒疫苗，降低感染风险。（4分，每1项1分）【案例三】患儿，男，8月龄，因“发热3天，抽搐2次伴呕吐1天”入院。3天前患儿无明显诱因出现发热，最高体温39.6℃，家长予布洛芬口服体温可降至正常，1天前出现抽搐，表现为双眼上翻、四肢强直阵挛、口唇发绀，持续约6分钟自行缓解，缓解后精神差，伴喷射性呕吐，每日3-4次，1小时前再次抽搐1次，持续约8分钟，急诊予地西泮静推后抽搐停止，收入院。既往体健，无惊厥史，出生史无异常，无结核接触史。入院查体：T39.5℃，P152次/分，R42次/分，体重8kg，嗜睡状，前囟1.2cm×1.2cm，饱满张力高，颈抵抗阳性，克氏征、布氏征阳性，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，腹平软，肝脾未及，双下肢肌张力增高，双侧巴氏征阳性。辅助检查：血常规：WBC22.3×10^9/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比9.7%，Hb108g/L，PLT236×10^9/L；CRP121.6mg/L，PCT6.8ng/ml；脑脊液检查：压力232mmH2O，外观浑浊呈米汤样，白细胞总数1260×10^6/L，多核细胞占比91%，蛋白定量1.82g/L，糖1.18mmol/L，氯化物101mmol/L；头颅CT未见明显出血、占位性病变。请回答以下问题：1.该患儿的初步诊断及诊断依据是什么？（5分）2.需与哪些疾病鉴别？请列出鉴别要点。（4分）3.简述该患儿的规范化治疗方案。（6分）4.该疾病常见的并发症有哪些？（5分）【参考答案及评分标准】1.初步诊断：急性化脓性脑膜炎。（2分）诊断依据：①8月龄婴儿，急性起病，有发热、抽搐、喷射性呕吐等感染及颅内压增高表现；②查体有脑膜刺激征阳性、前囟饱满张力高、病理征阳性等神经系统体征；③血常规提示白细胞、中性粒细胞、CRP、PCT显著升高，符合细菌感染征象；④脑脊液检查符合化脓性脑膜炎改变：压力升高、外观浑浊、白细胞显著升高以多核为主、蛋白升高、糖和氯化物降低，头颅CT排除颅内出血及占位。（3分，每1项0.75分）2.鉴别诊断：（1）病毒性脑炎：多有上呼吸道感染前驱史，感染中毒症状较轻，脑脊液白细胞多<300×10^6/L，以淋巴细胞为主，蛋白轻度升高，糖和氯化物正常，病毒抗体检测可阳性，本例不符合。（1分）（2）结核性脑膜炎：多有结核接触史，起病隐匿，有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，脑脊液白细胞多<500×10^6/L，以淋巴细胞为主，糖和氯化物降低更明显，抗酸染色可阳性，PPD试验阳性，本例无结核接触史，急性起病，脑脊液改变不符合，暂不支持。（1分）（3）隐球菌性脑膜炎：起病更隐匿，病程长，多有免疫低下基础，颅内压升高显著，脑脊液墨汁染色可检出隐球菌，本例急性起病，无免疫低下史，暂不支持。（1分）（4）高热惊厥：多发生于6个月-3岁儿童，发热早期出现抽搐，抽搐后精神好，无颅内压升高及脑膜刺激征，脑脊液正常，本例有脑膜刺激征及脑脊液异常，可排除。（1分）3.治疗方案：（1）抗感染治疗：首选头孢曲松100mg/kg/d，联合万古霉素60mg/kg/d，分2-3次静滴，覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等常见致病菌，后续根据脑脊液培养+药敏结果调整抗生素，疗程至少2-3周，直至脑脊液完全恢复正常。（2分）（2）降低颅内压：予20%甘露醇2.5-5ml/kg/次，每4-6小时1次静推，快速降低颅内压，可联合呋塞米1mg/kg/次静推，减轻脑水肿，疗程3-5天，根据颅内压情况逐渐减量停药。（1.5分）（3）对症支持治疗：予布洛芬联合物理降温控制体温，抽搐发作时予地西泮0.3-0.5mg/kg静推止惊，必要时予苯巴比妥维持，维持水电解质平衡，保证热量供应。（1分）（4）激素治疗：予地塞米松0.6mg/kg/d，分4次静滴，连用3-4天，减轻炎症反应，减少脑水肿及并发症发生。（1分）（5）并发症监测：定期复查头颅超声、脑脊液，及时发现并处理并发症。（0.5分）4.常见并发症：①硬膜下积液：最常见，多见于1岁以下婴儿，表现为治疗后体温不退或退而复升，前囟饱满、头围增大；②脑室管膜炎：多见于革兰阴性杆菌感染的小婴儿，表现为治疗后发热不退、惊厥频繁、脑脊液持续异常；③脑积水：炎症渗出物堵塞脑脊液循环通路导致，表现为头围进行性增大、前囟饱满、颅缝裂开、落日征；④抗利尿激素异常分泌综合征：表现为低钠血症、血浆渗透压降低；⑤各种神经功能障碍：智力低下、癫痫、耳聋、视力障碍、脑瘫等。（5分，每1项1分）【案例四】患儿，男，1岁8个月，因“呛咳伴呼吸困难1小时”急诊入院。1小时前患儿进食花生时哭闹，随即出现剧烈呛咳，伴面色发绀，家长予拍背后症状稍缓解，随后出现持续咳嗽、呼吸困难、烦躁不安，急诊收入院。既往体健，无哮喘、心脏病史。入院查体：T36.7℃，P156次/分，R54次/分，BP90/56mmHg，体重11kg，烦躁不安，口唇轻度发绀，三凹征阳性，气管略向右侧偏移，右肺呼吸音明显减低，可闻及局限性哮鸣音，左肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾未及，四肢活动正常。辅助检查：胸部正位片：右肺肺不张，纵隔向右侧移位，未见明显异物影。请回答以下问题：1.该患儿的初步诊断及诊断依据是什么？（5分）2.需要进一步完善哪些检查明确诊断？（3分）3.简述该患儿的紧急处理措施。（6分）4.异物取出术后的护理及随访要点有哪些？（6分）【参考答案及评分标准】1.初步诊断：（1）右支气管异物；（2）I型呼吸衰竭。（2分，漏1项扣1分）诊断依据：（1）右支气管异物：①1岁8个月幼儿，为支气管异物高发年龄，有明确的异物吸入史（进食花生时哭闹后呛咳）；②查体有呼吸困难、三凹征阳性，右肺呼吸音减低、局限性哮鸣音，气管向右侧偏移；③胸片提示右肺不张、纵隔向右侧移位，符合右侧支气管异物导致阻塞性肺不张的影像学表现。（2分）（2）I型呼吸衰竭：患儿有呼吸困难、口唇发绀，提示低氧血症，符合呼吸衰竭表现。（1分）2.进一步检查：①动脉血气分析：明确低氧血症及二氧化碳潴留情况，评估呼吸衰竭程度；②胸部CT+气道三维重建：可明确异物的位置、大小、形态，以及气道阻塞、肺不张的情况，为手术提供参考；③常规术前检查：血常规、凝血功能、输血前检查、心电图等，为急诊手术做准备。（3分，每1项1分）3.紧急处理措施：①氧疗：立即予面罩高流量吸氧，维持血氧饱和度在92%以上，避免缺氧导致脑损伤；②保持气道通畅：避免患儿剧烈哭闹，必要时予水合氯醛镇静，减少氧耗，禁止拍背、强行喂药，避免异物移位堵塞总气道导致窒息；③急诊手术：立即请耳鼻喉科及麻醉科会诊，行急诊硬质支气管镜异物取出术，这是唯一有效的治疗措施；④术前准备：建立静脉通路，备好抢救设备（气管插管包、负压吸引器、急救药品），若出现异物移位导致窒息，立即予环甲膜穿刺或气管切开抢救；⑤术后予抗感染、雾化吸入等治疗，预防感染及气道水肿。（6分，每1项1.2分）4.术后护理及随访要点：①术后6小时内禁食禁水，去枕平卧，头偏向一侧，避免呕吐误吸，密切监测生命体征及血氧饱和度，观察有无呼吸困难、声音嘶哑、咯血等表现；②术后常规予布地奈德雾化吸入3-5天，减轻气道黏膜水肿，若合并肺部感染，予抗生素治疗3-5天；③术后3天复查胸片，了解肺不张恢复情况，若仍有咳嗽、气促，需警惕异物残留，必要时再次行支气管镜检查；④出院健康指导：告知家长5岁以下儿童避免进食花生、瓜子、果冻等易呛咳的食物，进食时避免哭闹、跑跳，不要将小玩具放入口中，若出现呛咳及时就医；⑤术后1个月随访，评估肺功能恢复情况，排除远期并发症如支气管扩张、反复肺炎等。（6分，每1项1.2分）【案例五】患儿，女，10岁，因“多饮多尿消瘦1周，腹痛呕吐2天，昏迷2小时”入院。1周前患儿无明显诱因出现多饮多尿，每日饮水量约2000ml，尿量增多，伴体重下降约3kg，未予重视，2天前出现腹痛、恶心呕吐，为胃内容物，伴精神差，2小时前出现昏迷，呼之不应，急诊收入院。既往体健，无糖尿病史，母亲有2型糖尿病病史。入院查体：T37.8℃，P132次/分，R38次/分，BP85/50mmHg，体重30kg，深大呼吸，呼出气有烂苹果味，意识呈浅昏迷状态，皮肤弹性差，四肢凉，毛细血管再充盈时间3s，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，腱反射减弱，双侧巴氏征阴性。辅助检查：指尖血糖28.6mmol/L；静脉血生化：血酮体5.8mmol/L，血钾3.0mmol/L，血钠132mmol/L，HCO3-7.8mmol/L，BE-19.2mmol/L，尿素氮8.6mmol/L；血气分析：pH7.11，PaO296mmHg，PaCO228mmHg；尿常规：尿糖4+，尿酮体3+。请回答以下问题：1.该患儿的完整诊断及诊断依据是什么？（5分）2.简述该患儿的抢救流程。（6分）3.该患儿胰岛素的使用方案及注意事项有哪些？（5分）4.患儿病情稳定后的长期管理要点有哪些？（4分）【参考答案及评分标准】1.诊断：（1）1型糖尿病；（2）糖尿病酮症酸中毒；（3）重度脱水；（4）低钾血症。（2分，漏1项扣0.5分）诊断依据：①10岁儿童，急性起病，有多饮多尿消瘦的糖尿病典型症状，伴腹痛呕吐、昏迷，呼出气有烂苹果味；②血糖28.6mmol/L>11.1mmol/L，血酮体5.8mmol/L>3mmol/L，pH7.11<7.3，HCO3-7.8mmol/L<15mmol/L，符合糖尿病酮症酸中毒诊断标准；③有皮肤弹性差、四肢凉、血压偏低等重度脱水表现；④血钾3.0mmol/L<3.5mmol/L，符合低钾血症诊断；⑤儿童起病的糖尿病以1型多见，无肥胖史，考虑1型糖尿病可能性大，后续完善胰岛素及C肽释放试验明确。（3分，每1项0.75分）2.抢救流程：（1）补液扩容：是首要抢救措施，第1小时予0.9%生理盐水20ml/kg，共600ml，于1小时内快速输注，纠正休克，若休克未纠正，可重复输注1次。（1.5分）（2）纠正电解质紊乱：见尿补钾，即使入院时血钾偏低，只要有尿立即开始补钾，每日补钾量3-6mmo