湖南省医院急诊科质量评价规范

湖南省医院急诊科质量控制与评价原则

急诊科是各个医院日勺重要窗口，能体现医院医疗技术和管理

的整体水平，也是医疗纠纷轻易发生的敏感地区，其医疗质量直

接关系到急危重病人的救治成功率。为提高医院急诊科的工作质

量，保证急诊医疗安全，保障全省人民群众的急诊医疗需要，特

制定本急诊科质量控制与评价原则。

第一部分医院急诊科质量控制与评价原则

一、急诊科设置规定：

二级以上医院必须设置急诊科，是医院直接领导下的独立的

一级临床科室，应独立分区，布局合理、分区明确。

急诊科用房面积三级医院一般不得少于1000m2,二级医院

一般不得少于500m2,必须设置诊断室、急救室、留观室、治疗

室、处置室、手术室及其他辅助配置。

急救床位：三级医院25张，二级医院22张；留观床：三级

医院220-30张，二级医院210-20张。三级医院必须设置监护床,

有条件的医院设置监护室，床位数可根据本医院的实际状况自行

确定。

二、急诊科设备：

急诊科应按卫生部和省卫生厅《急诊科医疗器械装备原则》、

《监护病房医疗器械装备原则》配置急救仪器设备，并到达原则

所规定的基本数量和质量规定。

（一）总体规定：

二级以上医院必须配置除颤仪、监护仪、呼吸机、吸痰器、

洗胃机、简易呼吸器、气管插管设备、输氧装置C急救仪器设备

完好率100%。

急诊科基本的诊断设备必须完备。

急救车物品齐备，急救药物齐全、充足。

（二）各单元配置规定：

急救室：监护仪每床1台，除颤起搏器仪每2-3床21台，气

管插管设备每1・2床套。三级医院呼吸机每2床1台，输液泵

每床台，降温仪台，心电图机台。二级医院呼吸机

台，注射泵21台。

监护室（EICU）：参照急诊急救室配置，有条件的医院应

配置中央监护站，配置血气分析仪及无创心功能、呼吸力学、呼

气末二氧化碳测定等。

留观室：床单位设施完整，配置功能良好的病床传呼系统。

清创室：配有清创台，有完备日勺各类清创设备，用物分类清

晰、整洁、有标识。

手术室：有条件建立者，参照手术室配置原则执行。

洗胃室：配置洗胃机，处在可正常使用状态。

三、人员配置：

（一）人员数量

急诊科医师应根据本院实际状况配置。三级医院固定医师不

得少于10人，二级医院冏定医师不得少于6人°三级医师配置

必须构造合理。

固定医师与轮科医师的比例：三级医院23：2；二级医院2

2：lo

医师人数与病床的比例：a.急救室：三级医院1-1.2：1（每

班21人），二级医院24人（每班21人）。b.监护室：三级医

院1-1.5：1（每班21人），二级医院设监护室者每班21人。

c.留观室：三级医院1：5-10（每班21人），二级医院每班21

人。

：：：1（每班》：1（可与急救室合并计算，每班》1人）。

c.留观室：三级医院1：4-6,二级医院每班至少1人。

另根据各医院日勺实际状况配置合适数量的工人、护理员、保

卫人员等。

（二）人员资质规定：

1、科主任：为专职急诊科主任。三级医院急诊科主任为正

高职称，在急诊科持续工作至少5年；二级医院急诊科主任为副

高以上职称，在急诊科持续工作至少3年。

2、护士长：三级医院急诊科护士长为主管护师以上，在急

诊科持续工作至少5年；二级医院急诊科护士长为护师以上，在

急诊科持续工作至少3年。

3、医师：

（D固定医师：①有医师资格证书和执业证书；②三级医院均

应具有本科及以上学历，二级医院具有本科及以上学历者2

60%o

⑵轮科医师：必须有3年以上临床工作经验，且在急诊科轮

训不少于3个月，熟悉急诊规章制度，掌握了一般常用日勺急救仪

器设备的使用和心肺复苏等急救技能。

⑶进修医师：急诊医学专业的进修医师必须具有3年以上临

床实际工作经验，且必须在所进修的医院急诊科轮训至少6个月，

熟悉该院的急诊规章制度并掌握了常用急救仪器设备日勺使用和

急救技能后才能单独值晚夜班。非急诊医学专业的进修医生不得

派往急诊科单独值班。

4、护士：

⑴固定护士：①有护士执业证书；②三级医院50%以上具有

大专以上学历，二级医院30%以上具有大专以上学历；③具有5

年以上指导护理工作经验。

⑵进修护士：急诊医学专业的进修护士必须具有2年以上临

床工作经验，且必须在急诊科实际工作至少1年，不得单独值班。

非急诊医学专业的进修护士不得派往急诊科。

四、急诊科管理

医院须建立有关急诊科管理制度，保证急诊科可以执行“急

诊”和“急救”医疗的功能，并能与医院有关联科室协调运转。

1、建立有“急诊绿色通道”，切实保证急、危重病人的就

诊治疗。

2、建立急诊工作领导小组，以主管医疗的院长为重要负责

人，组员应有医疗、护理、后勤和急诊科负责人。主管医疗的院

长须定期或不定期检查急诊工作，每月至少急诊行政查房1次,

每六个月按急诊质量控制的规定结合急诊工作状况全面查房1

次，以改善急诊工作的局限性。

3、贯彻急诊科主任负责制。

4、制定并执行各类人员岗位责任制度，包括科主任、护士

长、各级医护人员、工人等。

5、制定并贯彻急诊医疗规章制度，包括首诊负责制度，急

危重症急救制度，各工作单元工作制度，急诊交接班制度，急诊

三级医师查房制度，急诊会诊制度，急症疑难病例讨论制度，急

诊死亡病例讨论制度，急诊医疗纠纷和差错及事故处理制度，并

有对应时实行记录。

6、制定医院紧急医疗救援预案，建立院级紧急医疗救援队,

配置必要的急救仪器设备、急救药物和通讯设施，进行定期演习。

构成人员联络方式须在急诊科立案，能在告知后20分钟内抵达。

7、制定接诊大批伤病员的预案，有处理急危重症病人或突

发公共卫生事件所致大批伤病人的能力。

五、质量控制

（一）质量建制指标

急诊科质量空制指标包括：预检分诊对时率、急诊诊断对的

率、危重病人急救成功率、病历合格率、处方合格率、医疗事故

发生率。

（二）质量差制管理

急诊科质量建制以“零缺陷”为最高目的，并有对应的制度

和规定来进行管理。

1、科内须成立质量管理小组，定期对全科人员进行质量管

理教育；定期进行医疗、护理质量检查，建立检查登记和质量

控制信息反馈登记。

2、质量控制指标规定：①预检分诊对日勺率295%；②急诊

诊断对的率：三级医院290%,二级医院N80%；③危重病人急

救成功率：三级医院285%：二级医院280%；④病历合格率

100%,优良率285%,无病历丢失；急危重症急救记录和监护记

录合格率295%,三测单、医嘱单、护理记录单精确、详细且全

面，合格率三95%；⑤处方合格率达100%。⑥医疗事故零发生。

3、预检分诊护士护龄应在23年以上，以保证预检分诊的及

时精确C

4、制定常见急、危重症急救规范或程序；急救室有急救规

程备查。

5、制定并贯彻急诊病人告知制度：危重病人告知签名制度;

急诊手术知情同意书、有创操作知情同意书、输血知情同意书、

特殊诊断知情同意书等。

6、建立急诊药物不良反应监测制度。对药物不良反应按要

登记、上报和及时处理。特殊(包括麻醉、剧毒)药物管理按照

国家有关规定执行。

7、专科诊室基本齐全，诊室医生不脱岗，科间协调、无推

诿。省级医院实行总住院医生制度，实行24小时值班制。二线

征询班医生应召能在2()分钟内抵达急诊现场。

8、急救室和监护室原则上应实行封闭式管理。

9、综合治疗室（输液注射室）规定设施完好，布局合理,

操作规范。

10、处置室规定有专人负责，用物分类清晰、整洁、有标识。

11、挂号、收款处应当安全、以便、服务热情，无排长队现

象。

12、急诊药房应当单设，药物满足常规急救需要。

13、急诊化验室应位于急诊区内，三级医院急诊科化验室应

能开展动脉血气、血糖和心肌酶学和肌钙蛋白等项目的迅速检

测。

14、影像学检查室（含X线检查室、B超室、CT室）应位

于急诊区内。三级医院急诊科应能实行床旁照片、床旁B超检查。

15、有条件的医院胃镜、纤支镜和血液净化等检查和治疗应

能床旁实行。

16、急诊化验和检查项目应于2小时内发出检查成果的汇报。

六、人员培训：

不停提高人员技术水平是保证医疗质量的首要条件，因此急

诊科必须有明确的人才培养计划，有全面日勺人员培训制度。

1、制定各类人员的培养计划，包括科内固定人员、新进人

员、进修医生、院内轮科人员日勺培训计划，定期复训。新进人员

必须经岗前培训并达规定后方能上岗。应建有专门培训室，配置

心肺复苏、气管啬管等培训模型。

2、制定本科人员医学继续教育规划。科内不满45岁日勺副高

职称如下各级人员必须参与医学继续教育。每年参与至少1次院

级以上日勺“三基”（基础知识、基本理论和基本技能）培训。

3、建立定期业务学习制度。学习新知识、新技术、新进展,

科内每月业务学习（含教学病例讨论）至少1次。

第二部分急诊科质量评价基本原则

三级医院二级医院

项目评价内容评

评价原则与措施评价原则与措施

分

用房面积☆>1000m31☆2500m2

急留观床位

☆220-30张；现场考察1☆210-20张；现场考第

急诊急救床位

☆25张；现场考察1☆22张；现场考察

监护床位

科

面

积

☆有监护床;现场考察0.5现场考察；有者加0.5分

和

诊床

位

急诊科为一级独立临床科室☆查文献，下科室理解1☆查文献，下科室理解

医院成立了急诊工作领导小

☆查文献1☆查文献

组

医

管医疗的院长负责急诊工作

并每1月行政查房1次

科院查文献和查房记录1查文献和查房记录

每六个月按急诊质控规定全

领面查房1次

建立了院级紧急救援急救队

☆查文献，未建立扣1分☆查文献，未建立扣1夕

导

急救队组员20分钟到急诊现

现场测评0.5现场测评

工场

二线征询班20分钟到急诊现

现场测评0.5现场测评

组作场

有处理大批急危重症病人或

突发公共卫生事件病人的能☆查登记或现场演习测评1☆查登记或现场演习测说

力

☆持续急诊工作25年☆持续急诊工作23年

科为专职急诊科主任

1

并贯彻了科主任负责制有文献阐明和现场理解有文献阐明和现场理集

主未达规定扣1分未达规定扣1分

建

☆正高职称（资格证）☆副高职称以上（资格证

任职称0.5

未达规定扣1分未达规定扣1分

☆持续急诊工作25年☆持续急诊工作年

护23

专职急诊工作1

有文献阐明有文献阐明

±未达规定扣1分未达规定扣1分

☆主管护师以上（资格证）☆护师以上（资格证）

长职称0.5

未达规定扣1分未达规定扣1分

急诊科发展长期规划和年度☆现场考察☆现场考察

0.5

其计划

无规划和计划扣0.5分无规划和计划扣0.5分

他☆查投诉处理登记☆查投诉处理登记

无病人投诉

如有经核算每次扣I分如有经核算每次扣1£

资格和执业证书，职称证书

☆行证件，缺1证扣0.5☆查证件，缺1证扣0.

分分

统一考试，合格率统一考试，合格区

专业理论考试100%,1.5100%,

急总每人次不及格扣0.5分每人次不及格扣0.5分

急诊徒手心肺抽查,合格率100%抽查，合格率100%

2

诊科复苏每人次不合格扣0.5分每人次不合格扣0.5分

急工作人使用除颤抽查，合格率100%抽查，合格率100%

实2

科体救员仪每人次不合格扣（）.5分每人次不合格扣0.5分

际

技（后2项气管插管抽查，合格率100%抽查，合格率100%

操2

能限急诊（5分钟）每人次不合格扣0.5分每人次不合格扣0.5分

医作

科固定操作呼吸抽查，合格率100%抽查，合格率100%

2

护要人员）机每人次不合格扣0.5分每人次不合格扣0.5分

常用急救仪器的使用（包

人括口咽气道、呼吸囊、抽查，合格率100%抽查，合格率100%

续1

吸］度器、监护仪、洗胃机每人次不合格扣0.5分每人次不合格扣0.5分

等）

员求实

常用临床诊断操作（胸穿、

际

腹穿、骨穿、腰穿、导尿、抽查，合格率100%抽查，合格率100%

操1.5

鼻胃管、静脉穿刺、止血、每人次不合格扣0.5分每人次不合格扣0.5分

作

包扎、固定、转运等）

☆现场考察，上班者佩戴☆现场考察，上班者佩亲

服务卡

每人次未佩戴扣0.5分每人次未佩戴扣0.5分

续续着装现场考察，整洁0.5现场考察，整洁

☆查排班表、服务卡☆查排班表、服务卡

进修医生不得单独值班

违者每人次扣1分违者每人次扣1分

总住院医生24小时值班制查排班表

总

体

急要

求

1—

人

员

诊准

入

☆本科及本科以上学历，

☆本科及以上学历260?

学历硕士生230%,

查人事登记或毕业证笔

查人事登记或毕业证等

未达标每人次扣0.2分

医未达标每人次扣0.2分

科

主治医师占急诊科固定医师☆>60%,查服务卡☆>30%,查服务卡

0.5

H勺比例

未达标扣1分未达标扣1分

急诊科固定医师与轮科医师☆23:2,查排班表☆22:1,查排班表

0.5

H勺比例

未达标扣1分未达标扣1分

1-1.2：1（每班21人）24人（每班21人）

急救室1

现场考察现场考察

与病床1-1,5：1（每班21人）设监护室者，每班2

比例监护室1

医现场考察人

1：5-10（每班人）

生留观室1每班21人

现场考察

轮科医生临床工作经验3年以☆查履历或其他☆查履历或其他

上

未达标每人次扣0.2分未达标扣1分

☆250%,抽查证书☆230%,抽查证书

学历大专以上

未达标每人次扣0.2分未达标每人次扣0.2分

☆查履历或其他☆查履历或其他

2年以上临床工作经验

未达标每人次扣0.2分未达标每人次扣0.2分

护

担岗护士为急诊科固定人员21（）0%,查服务卡2100%,查服务卡

1

护师占护士的比例21/3,查服务卡121/5,查服务卡

护：1（每班人），现为

急救室：1,现场考察1考察

监护室：1,现场考察1可与急救室合并计算

人

1:2-4（每班21人）

与病床现场考察，

比例

±

留观室21：4-6,现场考察1

员

科内固定人员培训计划查计划0.5查计划

轮科人员培训计划查计划0.5查计划

新进人员（包括进修、轮转入

☆查培训记录☆查培训记录

员）

人均经上岗前培训未培训每人次扣0.2分未培训每人次扣0.2分

科室业务学习（含病案讨论等）查记录：每月1次0.5查记录：每月1次

员

各级人员每年获继

培

续医学

训

教育学分：一级学查学分登记册查学分登记册

教在0.5

职分10分未达标每人次扣0.5分未达标每人次扣0.5分

育

人二级学

员分15分

每年参与1次“三

查“三基”培训记录查“三基”培训记录

基”培训1

未达标每人次扣0.5分未达标每人次扣0.5分

（及格率达100%）

急诊科标识醒目现场考察0.5现场考察

外布局合理、分区明确现场考察0.5现场考察

急诊门前服务（护工服务队）热情周到，现场考察0.5—

医部☆单设

现场考察；未达标扣2

环儿科急诊区1—

分

境

室内宽阔、整洁、明亮、通风、温现场考察现场考察

疔0.5

度合适

病人就诊以便、快捷、诊断秩现场考察现场考察

0.5

序良好

内总☆查有关制度和措施☆查制度和措施

环有急诊绿色通道

无有关制度和措施扣1无有关制度和措施扣

分分

人和物流向合理（包括消防通现场考察现场考察

部0.5

道等）

床单位齐全、洁净、整洁现场考察0.5现场考察

境中央供氧、供气现场考察0.5有者加0.5分

环按卫生部和省卫生厅《急

体诊科医疗器械装备原则》、

急☆现场考察☆现场考察

《监护病房医疗器械装备

救

原则》配置有关仪器设备，未达标扣1分未达标扣1分

仪

境完好率100%。

器

与1万元以上设备登记建卡查登记卡0.5杳登记卡

设

有使用登记查登记卡查登记卡

备0.5

管理：定人、定数量、定

建

位置、定期检查维查检查维修记录0.5查检查维修记录

修

药!加制剂摆放合理、清晰

现场考察0.5现场考察

药!物合格率100%

设设

要

与

特殊（包括麻醉、毒剧）药物：

备专人管理，专柜保管，品种数

现场考察、查登记本0.5现场考察、查登记本

量对口勺，有用药状况登记，药

设

物合格率100%

求

建备

要☆护龄25年，现场考察

分预检分诊值班人员0.5—

设1未达标每人次扣0.5分

危重病人接诊＜5分钟现场考察1—

求诊

室专科诊室齐全程度齐全,协调、无推诿0.5基本齐全,协调、无推晅

急救规程

☆备查，无规程扣分0.5☆备查，无规程扣分

急救车物品基本齐备现场考察0.5现场考察

内

抢急救药物齐全、充足现场考察0.5现场考察

监护仪每床1台现场考察0.5现场考察

除颤起搏器仪每2-3

现场考察0.5现场考察

床台

部仪21

救呼吸机每2庆1台，现场考察121台，现场考察

器输液、注射泵每床21台，现场考察0.521台，现场考察

气管插管设备

续每1-2床21套每1-2床21套

设（喉镜、简易呼吸气囊0.5

医现场考察现场考察

室等）

医备降温仪21台，现场考察0.5-----------------

心电图机21台、状态

现场考察1现场考察

疔良好

现场考察

续有条件建立者

建有且符合原则者加1——-------一—

参照ICU建设原则执行

单1分

I病床传呼系统功能良好现场考察0.5.................

专人负责现场考察0.5现场考察

内元清

执行操咋规程严格（包括杳记录查记录

0.5

无菌）

疗创

现场考察现场考察

设用物分类清晰、整洁、有

0.5

室标识

有条件建立者

部置符合原则者加1分符合原则者加1分

参照手术室管理原则执行

洗☆现场考察☆现场考察

环洗胃间单设、符合规范0.5

未达规定扣1分未达规定扣1分

与胃

洗胃机使用状态良好0.5使用状态良好

污物处理符合处理规范符合处理规范

环室0.5

具

药物制剂合格现场考察0.5现场考察

操作规范现场考察0.5现场考察

处专人负责现场考察0.5现场考察

置

境体

室

境

要

建

求

设

与

与

用物分类清晰

现场考察0.5现场考察

整洁、有标识

设

设备

要

求

君”号

备安全、以便，无排☆现场考察☆现场考察

附收,款处0.5

长队现象

未达规定扣1分未达规定扣1分

可与就近的门诊药房合H

单设现场考察0.5

属急诊但需设优先窗口

药房线物满足常规急救

现场考察0.5现场考察

需要

功

☆设急诊区内，现场考察☆设急诊区内，现场考变

0.5

急诊化验室

未达规定扣1分未达规定扣1分

能

按检查科质量规定评估0.5按检查科质量规定评住

建☆设急诊区内，现场考察

0.5可与就近的

单

X线检查室未达规定扣1分门诊X线检查室合用

按放射质展规定评估0.5按放射质量规定评估

能床旁实行，现场测评0.5

元

B超室能床旁实行,，现场测评0.5能床旁实行加0.5分

血液净化能床旁实行，现场测评0.5—

急诊胃镜室能床旁实行，现场测评0.5—

.................

设急诊纤支镜室能床旁实行，现场测评0.5

附CT室临近急诊区，现场考察0.5—

有则酌情加分，现场考

其他功能室—

属察

整洁、安全、专人负责整洁、安全、专人负渍

功现场考察现场考察

能

急诊科库房（贮藏室）0.5

单

元

辅现场考察，有且档案整

资料室.................

助顿有序加0.5分

单培训室：具有心肺复苏模型、

气管插管等培训模现场考察加0.5分------------

元型

现场问答，考察履行状现场问答，考察履行才

科主任工作职责().5

急规冈况况

现场问答，考察履行状现场问答，考察履行才

护士长工作职责0.5

况况

现场问答，考察履行状现场问答，考察履行才

位各级医师工作职责0.5

况况

现场问答，考察履行状

分诊台工作人员职责：0.5—

况

现场问答，考察履行状现场问答，考察履行比

诊责诊室医师职责0.5

况况

现场问答，考察履行状