肾内科临床诊疗指南（2025版）

肾内科临床诊疗指南（2025版）一、指南适用范围与诊疗底线原则本指南是各级医疗机构肾内科执业医师开展临床诊疗的最低执行标准，所有条款不得随意突破，确因患者个体差异需调整方案时必须留存书面知情同意与病程记录。•适用人群：18岁及以上成人原发性/继发性肾脏疾病、急性肾损伤、慢性肾脏病、肾脏替代治疗相关并发症患者；•不适用人群：18岁以下儿童肾脏疾病、肾移植术后远期随访（围手术期诊疗参照《中国肾移植围手术期诊疗指南（2024版）》）、罕见遗传性肾病亚型。•核心诊疗原则：1.首诊双核查原则：所有首次到肾内科就诊（含急诊、门诊、会诊）的患者，必须在接诊后30分钟内完成两项核心核查：①生命体征（血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率）；②肾功能快速风险分层（eGFR、血钾、12导联心电图）。严禁未排查高钾、急性左心衰等高危风险即开具普通检查让患者自行往返，此类漏诊导致的猝死占肾内科门诊意外事件的70%。2.分层处置原则：所有患者按危重程度分为红（急危重症）、黄（亚急症）、绿（普通慢病）三级，对应不同处置权限、时限与流程，具体判定标准见第2章。3.循证优先原则：所有治疗方案优先选择国家基本药物目录、医保目录内有A级循证证据的品类；超适应症用药必须符合《中华人民共和国医师法》相关要求，充分告知患者获益与风险并签署书面知情同意书，严禁无依据使用偏方、非指南推荐药物。4.跨科协同原则：当患者eGFR<30ml/min/1.73m²或合并2个及以上器官功能损伤时，必须在24小时内完成相关专科会诊，严禁单科封闭诊疗。二、首诊评估与急诊分层处置流程首诊识别的准确率直接决定急危重症肾病患者的抢救成功率，未及时识别的高钾血症、急进性肾炎患者致死风险超过40%。2.1首诊必查项目（接诊1小时内完成）所有肾内科首诊患者必须完成以下检验检查，不得因缴费、排队等原因延迟：1.检验项目：血清肌酐（采用CKD-EPI2021公式计算eGFR）、血钾、血钠、血氯、血钙、血磷、血清碳酸氢根、血常规、尿常规+尿沉渣定量、尿白蛋白/肌酐比值（ACR）；2.检查项目：泌尿系超声（测量双肾长径、皮质厚度、排查泌尿系梗阻）、12导联心电图（重点排查高钾血症相关的T波高尖、PR间期延长、QRS波增宽表现）。操作机理说明：心电图筛查高钾血症的成本不足20元，可发现90%以上血钾≥6.0mmol/L的早期异常，早于患者麻木、肌无力等临床症状出现（症状出现时血钾通常已超过6.5mmol/L，随时可发生室颤）。严禁首诊仅查尿常规不做肾功能与心电图。2.2急诊三色分级判定与处置要求所有接诊患者首先按以下标准分级，严格对应处置权限与时限：分级判定标准启动权限处置时限核心处置要求红区（急危重症）符合任意1项：①血钾≥6.5mmol/L伴心电图异常；②24小时内eGFR下降≥50%伴少尿（24h尿量<400ml）/无尿（12h尿量<100ml）；③肾病/狼疮性肾炎合并急性左心衰（端坐呼吸、血氧<90%）、肺泡出血、癫痫发作、感染性休克；④血栓栓塞（肺栓塞、肾静脉血栓伴血压下降）当班主治医师及以上，科主任30分钟内到场立即（5分钟内启动核心抢救措施）高钾血症第一剂予10%葡萄糖酸钙10~20ml缓慢静推（5~10分钟推完，稳定心肌细胞膜，为降钾争取时间），后续予胰岛素+葡萄糖、利尿剂、降钾树脂，无缓解立即急诊透析；急性左心衰予半卧位、吸氧、扩血管、利尿，无尿患者立即启动紧急超滤；肺栓塞予抗凝、必要时溶栓黄区（亚急症）符合任意1项：①血钾5.5~6.4mmol/L无心电图异常；②1周内eGFR下降≥30%；③肾病综合征血浆白蛋白<20g/L、24小时体重增加≥3kg；④3种足量降压药（含利尿剂）使用后血压仍≥180/110mmHg；⑤肉眼血尿持续24小时以上当班住院医师可启动，报主治医师复核2小时内完成处置并安排留观高钾患者予口服降钾药、极化液，每2小时复查血钾；肾功能进展患者排查肾损伤诱因、停用可疑肾毒性药物；重度水肿患者调整利尿剂剂量，评估血栓风险；高血压患者静脉用药逐步降压（24小时内血压下降不超过基线的25%，避免降压过快导致肾灌注不足）绿区（普通慢病）符合全部：①慢性肾脏病稳定期，3个月内eGFR波动<10%；②血钾<5.5mmol/L，血压<160/100mmHg；③单纯尿检异常无肾功能快速进展接诊医师直接处置按门诊常规流程，3个工作日内完成全部评估开具慢病管理处方、预约下次随访时间、完成健康宣教2.3转诊指征与转诊安全要求基层医疗机构遇以下情况必须及时转诊，转诊过程必须落实安全防护：1.必须1小时内紧急转诊的情况：①红区急危重症经初步处置生命体征仍不稳定、无急诊透析/抢救条件；②梗阻性肾病无泌尿外科干预条件；2.必须48小时内转诊的情况：①怀疑急进性肾炎（肾功能快速进展、抗GBM/ANCA阳性）、需行肾穿刺活检明确病理但无活检条件；②肾病综合征合并少见继发因素（淀粉样变、骨髓瘤肾病）需特殊病理检测；3.转诊安全要求：红区患者必须由医护人员陪同转诊，转诊前建立静脉通路、予必要的急救处理（如高钾患者先予钙剂稳定心肌），严禁未做任何处理即让患者自行前往上级医院；转诊途中每15分钟监测一次血压、心率，保持静脉通路通畅。三、常见肾脏疾病规范化诊疗方案不同肾脏疾病的治疗窗口期差异极大，严格按病理与临床分型选择方案可使患者进展至终末期肾病的风险平均降低35%。3.1急性肾损伤（AKI）1.诊断标准：采用KDIGO2024修订标准，符合任意1条即可诊断：①48小时内血肌酐升高≥26.5μmol/L；②7天内血肌酐较基线值升高≥1.5倍；③连续6小时尿量<0.5ml/kg/h。2.分因处置流程：◦肾前性AKI（占社区获得性AKI的60%，诱因为呕吐、腹泻、利尿过度、大量出汗导致有效容量不足）：优先予等渗晶体液（生理盐水/乳酸林格液）按3ml/kg/h速度补液，1小时内快速输注500ml，监测每小时尿量，目标为6小时内尿量恢复至≥0.5ml/kg/h。严禁肾前性AKI未补液即使用利尿剂，会进一步加重肾灌注不足，肾功能进展风险升高2.3倍；补液2小时后尿量仍不恢复时，需排查肾性损伤因素。◦肾后性AKI（占老年AKI的35%，诱因为前列腺增生、泌尿系结石、肿瘤压迫、腹膜后纤维化）：必须在2小时内请泌尿外科会诊，下尿路梗阻优先予留置导尿，上尿路梗阻予输尿管支架置入或经皮肾造瘘。严禁未解除梗阻即使用利尿剂，此时利尿会升高肾盂内压力，加重肾皮质缺血坏死。◦肾性AKI：①急性间质性肾炎（常由抗生素、非甾体类抗炎药、质子泵抑制剂等药物诱发）：立即停用可疑药物，3天内肌酐升高超过1倍的患者，予泼尼松0.5~1mg/kg/d口服，总疗程4~6周，避免长期大剂量激素；②急性肾小管坏死：予精准容量管理、停用肾毒性药物，等待肾小管上皮细胞修复，达到透析指征时及时启动肾脏替代治疗；③急进性肾小球肾炎：必须在肾活检明确病理后72小时内启动免疫抑制治疗（激素冲击+环磷酰胺/利妥昔单抗），治疗启动延迟超过7天的患者，远期进入维持性透析的风险升高60%。3.2慢性肾脏病（CKD）1.诊断与分层：存在肾脏损伤标志（蛋白尿、尿沉渣异常、肾脏结构异常）或eGFR<60ml/min/1.73m²持续超过3个月即可诊断，按eGFR分为G1（≥90）、G2（60~89）、G3a（45~59）、G3b（30~44）、G4（15~29）、G5（<15）共6期，按尿ACR分为A1（<30mg/g）、A2（30~300mg/g）、A3（>300mg/g）共3级，所有患者按分期分层管理。2.核心危险因素控制：◦血压管理：CKD合并蛋白尿（ACR≥30mg/g）的患者，血压必须控制在<130/80mmHg；优先选用RAAS抑制剂（ACEI/ARB），用药后2周必须复查肌酐与血钾——RAAS抑制剂可通过扩张出球小动脉降低肾小球内压，用药后肌酐轻度升高（<基线30%）为正常药物反应，无需停药；肌酐升高超过基线30%或血钾>5.5mmol/L时需减量或停药。严禁双侧肾动脉狭窄、妊娠、基础血钾>5.4mmol/L的患者使用ACEI/ARB。◦血糖管理：合并糖尿病的CKD患者糖化血红蛋白控制目标为7.0%左右；eGFR<30ml/min/1.73m²时优先选择非肾脏排泄的降糖药（如利格列汀），停用二甲双胍（乳酸酸中毒风险）；eGFR≥20ml/min/1.73m²的患者优先联用SGLT2抑制剂，可降低肾功能进展与心衰住院风险30%。◦血脂管理：CKDG3-G5期患者低密度脂蛋白胆固醇必须控制在<1.8mmol/L，优先选用他汀类药物；eGFR<15ml/min/1.73m²时避免使用大剂量高强度他汀。3.并发症规范处置：◦肾性贫血：启动治疗阈值为Hb<100g/L，治疗目标为Hb维持在110~120g/L，采用促红细胞生成素联合静脉/口服铁剂治疗，维持铁蛋白200~500ng/ml、转铁蛋白饱和度20%~30%。严禁将Hb升高至>130g/L，会显著增加心脑血管事件风险。◦矿物质骨代谢异常（CKD-MBD）：从CKDG3期开始每3个月监测血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH），血磷控制目标为1.13~1.78mmol/L，iPTH维持在正常参考值上限的2~9倍；优先通过低磷饮食+口服磷结合剂控制血磷，严禁长期使用含铝磷结合剂（铝中毒脑病、骨病风险）。◦代谢性酸中毒：血碳酸氢根<22mmol/L时启动口服碳酸氢钠治疗，维持血碳酸氢根22~26mmol/L，长期未纠正的酸中毒会加速肌肉消耗、肾功能进展。◦造影剂肾损伤预防：必须使用碘造影剂的患者，术前48小时停用二甲双胍、RAAS抑制剂、利尿剂，术前6小时至术后6小时予等渗晶体液1ml/kg/h水化，造影后48小时复查肾功能；严禁未水化即给eGFR<30ml/min/1.73m²的患者使用大剂量造影剂。3.3肾病综合征（NS）1.诊断标准：尿蛋白定量≥3.5g/24h、血浆白蛋白<30g/L，伴水肿、高脂血症（前两项为必备诊断条件）。2.接诊24小时内必须完成的并发症排查：感染（肺部、尿路、原发性腹膜炎）、血栓栓塞（下肢深静脉、肾静脉、肺血管）、急性肾损伤、脂质代谢紊乱。◦血栓风险处置：血浆白蛋白<20g/L的患者血栓栓塞风险较健康人升高10倍，无出血禁忌症时必须启动抗凝治疗：优先予低分子肝素100IU/kg/d皮下注射，过渡至华法林时维持INR2~3，抗凝持续至血浆白蛋白回升至>25g/L后2周。风险演化路径：低白蛋白血症→肝脏合成凝血因子增加、抗凝血酶从尿中丢失→血液高凝状态→利尿导致血液浓缩、卧床活动减少→深静脉血栓形成→血栓脱落导致肺栓塞→猝死。严禁未评估出血风险即给严重低白蛋白血症患者大剂量单用利尿剂，血液浓缩会进一步升高血栓风险。3.免疫抑制治疗方案选择（启动前必须筛查结核、乙肝/丙肝、艾滋梅毒、胸部CT，排除活动性感染）：◦微小病变性肾病：优先予泼尼松1mg/kg/d（最大剂量60mg/d），足量使用至尿蛋白转阴后2周开始逐步减量，总疗程9~12个月；1年内复发≥3次的频繁复发患者，加用环磷酰胺或钙调磷酸酶抑制剂。◦膜性肾病：抗PLA2R抗体阳性、尿蛋白定量<4g/24h的患者予基础治疗（RAAS抑制剂、降脂、抗凝），随访6个月；尿蛋白定量≥8g/24h或随访6个月内肾功能下降≥30%的患者，启动利妥昔单抗或激素+环磷酰胺方案，避免长期大剂量激素暴露。◦局灶节段性肾小球硬化：足量泼尼松使用至16周尿蛋白未转阴才判定为激素抵抗，加用环孢素或他克莫司治疗，避免过早判定无效加用强效免疫抑制剂。3.4常见继发性肾病1.糖尿病肾病：诊断依据为糖尿病病史≥5年、持续白蛋白尿、合并糖尿病视网膜病变，排除其他肾损伤因素；治疗优先选用SGLT2抑制剂联合RAAS抑制剂，eGFR<20ml/min/1.73m²时停用SGLT2抑制剂，按CKD分期管理并发症。2.狼疮性肾炎：按ISN/RPS2024分型，Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ型伴活动病变的患者，诱导期予激素冲击联合环磷酰胺/吗替麦考酚酯/利妥昔单抗治疗，缓解期予小剂量激素+吗替麦考酚酯维持，总疗程≥3年；每3个月复查抗dsDNA抗体、补体、尿常规、肾功能，严禁自行快速减停激素，疾病复发风险升高4倍。3.高尿酸肾损害：长期血尿酸>420μmol/L导致的肾间质损伤，合并CKD、肾结石时血尿酸控制目标为<360μmol/L，有痛风发作史者控制在<300μmol/L；优先选用非布司他，eGFR<30ml/min/1.73m²时别嘌醇需按肌酐清除率减量，eGFR<30ml/min/1.73m²或合并肾结石的患者严禁使用苯溴马隆；严禁给高尿酸患者使用噻嗪类利尿剂，会升高血尿酸水平。四、肾脏替代治疗规范与并发症处置肾脏替代治疗是终末期肾病患者维持生命的核心手段，不规范的操作与并发症处置是导致我国透析患者5年生存率不足50%的主要原因。4.1透析指征与方式选择1.急诊透析指征（符合任意1项必须立即启动）：①血钾≥6.5mmol/L经药物治疗2小时无下降或伴心电图异常；②急性左心衰经药物治疗无缓解；③严重代谢性酸中毒（血pH<7.2）；④尿毒症脑病（意识障碍、抽搐）；⑤血肌酐≥707μmol/L伴明显尿毒症症状（恶心、呕吐、皮肤瘙痒）。2.维持性透析方式选择：接诊医师必须向患者充分告知血液透析、腹膜透析、肾移植三种替代方式的优劣势，无禁忌症时尊重患者自主选择；腹膜透析优先推荐给残肾功能较好（eGFR≥5ml/min/1.73m²）、居家环境达标、无广泛腹部手术史的患者，有利于残肾功能保护；血液透析优先推荐给腹膜透析禁忌症、残肾功能差、无法独立完成腹膜透析操作的患者。严禁强制推荐单一透析方式，严禁诱导无指征的早期透析（eGFR>10ml/min/1.73m²无尿毒症症状时不推荐提前启动透析）。4.2血液透析操作规范1.血管通路管理：维持性血液透析患者优先选择自体动静脉内瘘作为长期通路，内瘘成熟时间至少4周，成熟前严禁用于穿刺输液、抽血；临时中心静脉导管优先选择右侧颈内静脉置管，导管同侧肢体严禁测血压、输液，每次透析前检查导管出口处有无红肿渗液，出口处每周换药2次，出现感染征象时立即取分泌物培养并予抗生素治疗。2.透析处方制定：首次透析时长2~2.5小时，血流量150~200ml/min，避免短时间内尿素氮快速下降导致透析失衡综合征（脑水肿）；维持性透析每次4小时、每周3次，血流量200~300ml/min，透析液钠浓度138~140mmol/L，钾浓度根据患者基础血钾调整为2.0~3.0mmol/L，钙浓度1.25~1.5mmol/L；每次透析超滤量不得超过干体重的5%，超滤过多会导致透析中低血压、内瘘闭塞、心肌缺血。3.常见并发症处置：◦透析中低血压（收缩压较透析前下降≥20mmHg伴头晕、出汗、视物模糊）：立即停止超滤，取头低脚高位，快速输注生理盐水100~200ml，血压恢复后调整超滤速度；反复出现低血压的患者需重新评估干体重，将透析液温度调低至35.5~36.5℃。◦肌肉痉挛：多与超滤速度过快、低钠血症相关，予局部肌肉按摩，输注10%氯化钠或50%葡萄糖缓解症状，后续调整超滤量与透析液钠浓度。◦透析失衡综合征：多见于首次透析、血肌酐水平极高的患者，表现为头痛、恶心、烦躁，严重时抽搐昏迷；立即减慢血流速度、缩短透析时间，予高渗葡萄糖或甘露醇静推，症状无缓解时立即停止透析。4.3腹膜透析操作规范1.置管管理：术前1小时予第一代头孢菌素预防性抗感染，术后2周内避免牵拉腹透管，出口处每周换药3次直至完全愈合。2.腹透处方制定：优先选择持续不卧床腹膜透析（CAPD），每次灌入腹透液2000ml（身高<155cm的患者从1500ml起始），留腹4~6小时，每日交换4次；根据患者腹膜转运类型、容量状态调整腹透液糖浓度，尽量减少4.25%高糖腹透液的使用频次（长期高糖暴露会损伤腹膜间皮细胞、导致腹膜硬化、血糖升高）。3.常见并发症处置：◦腹膜炎（最常见并发症）：判定标准为腹痛、腹透液浑浊、腹透液白细胞计数>100/μl且中性粒细胞占比>50%；确诊后立即留取腹透液培养，予腹腔内抗生素治疗（革兰阳性菌选用第一代头孢/万古霉素，革兰阴性菌选用第三代头孢/氨基糖苷类），疗程2周；真菌感染或规范抗生素治疗5天无缓解的患者，必须拔管改为血液透析。严禁腹透液浑浊时仅予止痛对症处理，腹膜炎迁延超过72小时会导致腹膜纤维化、超滤功能丧失。◦导管功能障碍：腹透液进出不畅时，首先调整患者体位、按压导管走行区域，排查导管移位、大网膜包裹，必要时在导丝引导下疏通或手术复位。五、肾穿刺活检术操作规范与围手术期管理肾穿刺活检是明确肾脏病理诊断、指导治疗方案制定的金标准，规范的围手术期管理可将术后严重出血并发症的发生率控制在0.5%以下。5.1适应症与禁忌症1.适应症：①急性肾损伤原因不明；②原发性肾病综合征、肾炎综合征需明确病理类型；③继发性肾病（狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、骨髓瘤肾病等）需评估病理活动度与慢性化程度；④移植肾功能异常原因不明。2.绝对禁忌症：①孤立肾；②明显出血倾向（血小板<50×10^9/L、凝血酶原时间延长超过正常对照3秒、抗凝/抗血小板药物未按要求停药）；③未控制的重度高血压（≥180/110mmHg）；④肾内血管瘤、恶性肿瘤、肾周脓肿、多囊肾；⑤患者无法配合屏气操作。3.相对禁忌症：活动性肾盂肾炎、肾积水、严重贫血（Hb<70g/L）、妊娠、重度肥胖，纠正上述因素后可择期操作。5.2术前准备（术前24小时完成）1.检验项目：血常规、凝血功能、肾功能、血型鉴定、交叉配血（备红细胞2单位）；2.检查项目：泌尿系超声评估双肾大小、位置、皮质厚度，排查肾结构异常；3.患者准备：训练床上排尿、穿刺时屏气动作（屏气10秒，避免呼吸时肾脏移动划伤肾实质）；术前按要求停用抗凝/抗血小板药物：华法林停5天、低分子肝素停24小时、阿司匹林停7天、氯吡格雷停10天；术前测量血压，血压≥160/100mmHg时延迟穿刺。5.3操作要求患者取俯卧位，在超声实时引导下选择右肾下极为穿刺点，用自动活检枪获取2条肾组织（长度≥1.0cm，光学显微镜下可见至少10个肾小球满足病理诊断要求）；穿刺点局部压迫15分钟后加压包扎。严禁无超声引导下盲穿，术后严重出血风险升高8倍。5.4术后管理1.患者术后必须平卧24小时，穿刺点处压沙袋6小时，严禁术后6小时内下床活动、用力翻身、用力排便；2.术后前6小时每1小时监测血压、心率、尿色，之后每2小时监测一次直至满24小时；3.术后24小时复查尿常规、泌尿系超声，排查肾周血肿；4.异常处置：出现肉眼血尿、血压下降、腰部剧痛时，立即建立双静脉通路、复查血常规与超声，少量出血予止血药物、补液治疗，出血量大时予输血、肾动脉介入栓塞止血，必要时外科手术探查。风险演化路径：穿刺针损伤肾段动脉分支→血液在肾包膜下积聚形成血肿→血肿进行性增大导致肾包膜张力升高、血液流入肾盂出现肉眼血尿→出血量持续增加导致失血性休克→严重时需行肾切除。术后前6小时是出血高发窗口期，必须严密监测，不得离岗。六、风险预警与不良事件处置肾内科疾病多合并多器官损伤，病情进展隐匿，建立分层风险预警机制可将住院患者猝死、意外事件的发生率降低60%。6.1三级风险响应机制所有住院、留观患者按风险等级分级管理，明确响应权限与处置原则：风险等级判定标准启动权限处置原则红色（一级，致死性风险）血钾≥6.5mmol/L、急性左心衰、肺栓塞、尿毒症脑病抽搐、肾活检术后大出血、透析中过敏性休克当班医护立即启动，科主任30分钟内到场优先抢救生命，边处置边完善检查，5分钟内落实核心干预措施，必要时请ICU、心内科、介入科急会诊黄色（二级，进展性风险）血钾5.5~6.4mmol/L、48小时内肌酐升高≥30%、透析相关血流感染、免疫抑制治疗后白细胞<2.0×10^9/L、腹膜透析腹膜炎当班主治医师启动2小时内调整治疗方案，每4小时监测指标变化，阻断风险进展为一级事件蓝色（三级，慢病管理风险）CKD患者血压/血糖不达标、透析充分性不达标（Kt/V<1.2）、肾活检后直径<3cm的局限性小血肿无活动性出血管床医师、责任护士启动调整慢病管理方案，每周随访指标变化，纳入长期管理台账6.2不良事件上报要求所有红色、黄色风险事件必须在事件发生后2小时内通过医院不良事件管理系统上报，科主任24小时内组织病例讨论，分析事件诱因、制定整改措施；严禁瞒报、漏报，瞒报导致严重不良后果的按医院医疗安全管理规定追究当事人责任。七、慢病随访与健康管理慢性肾脏病的长期预后70%取决于院外管理的规范性，仅靠住院与门诊开药无法有效延缓肾功能进展。7.1分层随访要求根据患者CKD分期制定随访频率与检查内容：1.CKDG1-G2期、尿ACR<300mg/g：每6个月随访1次，复查肾功能、尿常规、ACR、血压、血糖；2.CKDG3a-G3b期：每3个月随访1次，加查血钙、血磷、血红蛋白、iPTH；3.CKDG4期：每1~2个月随访1次，评估肾脏替代治疗准备情况，在eGFR<20ml/min/1.73m²前至少3个月完成自体动静脉内瘘成形术或腹膜透析管置入，避免透析启动时使用临时中心静脉导管；4.维持性透析患者：血液透析患者每次透析时测量血压、体重，每月复查血常规