2024 核电厂低级别及未遂事件趋势分析导则

核电厂低级别及未遂事件趋势分析导则Guidelineforlowleveleventandnearmisstrendanalysisinnuclearpowerplant2024NB/T20728-2024NB/T207282024ꢀꢀ次ꢀꢀ言.............................................................................II引言.................................................................................12345................................................................................1规范性引用文件......................................................................1术语和定义..........................................................................1分析方法............................................................................2实施流程............................................................................5附录A（规范性）趋势分析用控制图作图.............................................7A.1作单值控制图......................................................................7A.2作C图............................................................................8附录B（资料性）低级别及未遂事件趋势分析举例.....................................9B.1采用单值控制图进行趋势分析........................................................9B.2C图进行趋势分析.............................................................10INB/T207282024引言势分析，以识别出异常的趋势情况。由于低级别及未遂事件发生具有一定偶然性，事件数量存在波动，员对事件数量到底多少算是趋势，是否存在趋势存在争论，造成对趋势的“漏判”或“误判”。本文件与NB/T对事件进行分类编码实施。程序，细化管理要求，以具体指导核电厂开展相关工作。NB/T207282024核电厂低级别及未遂事件趋势分析导则12本文件规定了核电厂低级别及未遂事件趋势分析的分析方法及实施流程。本文件适用于核电厂低级别及未遂事件的趋势分析。规范性引用文件文件。GB/T3358.1-2009统计学词汇及符号第1部分：一般统计术语与用于概率的术语GB/T3358.2-2009统计学词汇及符号第2部分：应用统计GB/T4091-2001常规控制图NB/T20020-2010核电厂事件编码NB/T20317-2014核电厂运行经验反馈管理33术语和定义下列术语和定义适用于本文件。.1.2trend核电厂运行管理过程中具备某一属性/特征的事件其数量在随机波动中出现的统计显著性。333低级别事件lowlevelevent核电厂发生的后果轻微或后果未达到重要事件级别的事件。[来源:NB/T20317-2014].3.4未遂事件nearmiss作为实际事件系列后果本来可能发生但由于核电厂当时的条件而没有发生预期后果的事件。[来源:NB/T20317-2014]异常状态/事件deviance/event任何非预期的或意外的、对核电厂运行或安全有影响或有潜在影响的现象序列。[来源:NB/T20317-2014]1NB/T2072820243.5根本原因rootcause导致异常状态/事件发生的基础。不仅是单一事件发生的原因之一，而且可能是一系列事件发生的共同原因，如果该原因得到纠正，可以防止同类事件的发生。来源:NB/T20317-2014][333333.6纠正行动correctiveaction为防止同类异常状态/事件重复发生或为提高核电厂运行质量而采取的响应措施。[来源:NB/T20317-2014].7统计受控过程processinastateofstaticcontrol只受随机原因影响的过程。[来源:GB/T3358.2-2009].8过程固有变异inherentprocessvariation过程处在统计受控状态时的变异。[来源:GB/T3358.2-2009].9常规控制图shewhartcontrolchart主要用来从图形上判定变异源于随机原因还是特殊原因，采用常规控制限的控制图。[来源:GB/T3358.2-2009].10单值控制图individualcontrolchart用样本中的单个观测值来评估和监察过程水平的计量控制图。[来源:GB/T3358.2-2009].11C图Cchart用一定量样本中特定类型的不合格数，评估和监察过程水平的计数控制图。[来源:GB/T3358.2-2009]44分析方法.12NB/T2072820244.1.1基本方法从核电厂经验反馈数据库中选取事件，根据其特征/属性分类的编码，按需求分析某一类的低级别件发生的数量趋势。出现异常波动，则事件反映的SSCs缺陷或管理过程偏离统计受控过程，认为存在趋势。当事件发生的数量存在不利趋势时，应分析其产生的原因，并决定是否制定纠正行动。4.1.2分析工具低级别及未遂事件趋势分析宜采用常规控制图作为分析工具，把统计周期内具备某一属性/特征的事件数量作为样本信息与根据运行管理过程固有变异建立的常规控制限进行比较，以评估事件反映的SSCs缺陷或管理过程是否处于统计受控过程。4.1.3宜开展趋势分析的阶段量波动大，所以宜在首次大修之后开展低级别及未遂事件趋势分析工作。4.1.4基本步骤低级别与未遂事件趋势分析方法包括以下基本步骤：a)数据收集；b)对象选取；c)数据统计；d)事件数量统计受控过程与趋势判定。44.2数据收集.2.1低级别及未遂事件筛选全运行造成的影响。按NB/T20317-2014第3章规定的低级别及未遂事件的定义，参考NB/T20317-2014附录A中A.3和A.4规定的C级、D级准则，在经验反馈数据库中筛选事件。件；当不能确定不同时间段内数据的差异性时，可采用均值检验方法判断。4.2.2数据清洗从核电厂经验反馈数据库中选取的低级别及未遂事件里夹杂有大量的非随机性和非独立性事件数据，应对数据进行清洗，保证数据的随机性和独立性，数据清洗应遵循以下准则：a）剔除非随机性数据：经验反馈数据库中往往记录有同行评估、内部评估、专项治理等短期专项的数据；3NB/T207282024b）剔除非独立性数据：经验反馈数据库中常出现同一异常状态多人报告形成的多条记录，在核电厂经验反馈管理中会合并处理，数据清洗时应甄别被合并的数据将其剔除，保证数据之间的独立性。4.3对象选取趋势分析的对象是具备某一属性/特征的低级别及未遂事件在固定统计周期内发生的数量。定纠正行动。域及该领域常见问题进一步细分；设备类事件编码可按设备类别，并进一步按设备故障/异常现象或故障模式等进行细分。当低级别及未遂事件出现不利趋势后，应分析原因，并制定相应的纠正行动。44.4数据统计.4.1数据统计周期宜以月度为周期对数据进行统计。4.4.2数据点每个统计周期内，事件的发生的数量构成1个数据点。参考GB/T4091-2001，应收集不少于20个统计周期的数据点，宜收集25个统计周期的数据点用作统计受控过程判定，在此基础上，宜多收集5个数数据点统计，但剔除后应满足上述对数据点数量的要求。原因分析。4.4.3常规控制图的选用分析；符合泊松分布的数据，用C图进行趋势分析。数量大多在10起以下，选用C图。44.5事件数量统计受控过程与趋势的判定准则.5.1统计受控过程的判定准则时，通过统计受控过程判定确定了合适的控制限。参考GB/T制限（LCL）的数据点个数为0。4.5.2趋势的判定准则4NB/T2072820244.5.2.1单值控制图趋势的判定准则采用单值控制图进行趋势分析时，符合下述准则之一，则判定为趋势：a)1个数据点，距离中心线大于3倍标准差；b)连续9个数据点在中心线同一侧；c)连续6个数据点，全部递增或递减；d)连续14个数据点，上下交错；e)连续3个数据点中有2个点，距中心线（同侧）大于2倍标准差；f)连续5个数据点中有4个点，距中心线（同侧）大于1倍标准差；g)连续15个数据点，在中心线（任一侧）1个标准差以内；h)连续6个数据点，距中心线（任一侧）大于1倍标准差。4.5.2.2C图趋势的判定准则采用C图进行趋势分析时，符合下述准则之一，则判定为趋势：a)1个数据点，距中心线大于3倍标准差；b)连续9个数据点在中心线同一侧；c)连续6个数据点，全部递增或递减；d)连续14个数据点，上下交错。44.6控制图作图.6.1在完成数据收集、趋势分析对象选取、数据统计后，按4.4.3要求选择用单值控制图或C行趋势分析，并作控制图，详见附录A。5实施流程核电厂低级别及未遂事件趋势分析实施基本流程如图1所示。当控制图作好后，按数据统计周期定期收集统计数据在控制图上打点，按4.5.2判定趋势。5NB/T207282024核电厂低级别及未遂事件趋势分析实施基本流程行原因分析，则宜将沟通确认过程进行记录，为后续做回顾性分析保存资料。势点数据是来自不同总体的样本，宜在连续出现7个趋势点后，采用这些趋势点数据重新绘制控制图，的漏报和误报趋势的可能性，在积累至20个数据点，绘制正式控制图前，该控制图宜参考使用。6NB/T207282024附录A（规范性）趋势分析用控制图作图A.1作单值控制图A.1.1k∑m=ꢁ=（1）（2）3）m=1km=1∑m−Xm+1ꢂR=k−1ꢂR=2=ꢁ+（4）LCL=ꢁ−（5）式中：ꢁ——数据点的平均值；ꢂ——数据点移动极差的平均值；m——数据点的值；K——数据点的个数。——事件数量的标准差。2=1.128。注：下控制限（LCL）小于0时取0。A.1.2作单值控制图步骤在估算好控制图参数后，按如下步骤作图：a)除超出上/下控制限的数据点，重新按A.1.1计算参数。图A.1控制图示意图7NB/T207282024b)用新计算的参数重复步骤a）重新作图，直到没有超出控制限的数据点后，得到表征过程稳定的单值控制图。c)将所有数据点依次重新标在控制图上，包括a）和b）步骤中剔除的数据点（若有）以及4.4.2中所述剔除的数据点。d)延长控制线，后续按统计周期将新统计的数据标在控制图上，跟踪已选定属性/特征的低级别及未遂事件的数量，判定其趋势。A.2作C图A.2.1k∑Cm=ꢁ=（6）（7）m=1k==ꢁ+LCL=ꢁ−（8）（9）式中：ꢁ——数据点的平均值；m——数据点的值；K——数据点的个数；——事件数量的标准差；ꢁ——数据点的平均值。注：下控制限（LCL）小于0时取0。A.2.2作C图步骤作C图步骤与作单值控制图相同。势判定和后续趋势跟踪。质量控制软件可以协助趋势分析工作方便高效的完成。8NB/T207282024附录B（资料性）低级别及未遂事件趋势分析举例B.1采用单值控制图进行趋势分析核电厂在运行过程中，设备轴承、法兰等漏油情况时有发生，这类异常一般填报为D类状态报告处理，属于典型的低级别事件。表B.1为按半月度收集统计的某核电厂2号机组设备漏油D类状态报告数量，选用单值控制图分析趋势，作图如图B.1所示。表B.1某核电厂2号机组设备漏油D类状态报告半月度数量序号时间段数量1314111911128序号202122232425262728293031323334353637时间段数量11234567892014年8月上半月2014年8月下半月2014年9月上半月2014年9月下半月2014年10月上半月2014年10月下半月2014年11月上半月2014年11月下半月2014年12月上半月2014年12月下半月2015年1月上半月2015年1月下半月2015年2月上半月2015年2月下半月2015年3月上半月2015年3月下半月2015年4月上半月2015年4月下半月2015年5月上半月2015年5月下半月2015年6月上半月2015年6月下半月2015年7月上半月2015年7月下半月2015年8月上半月2015年8月下半月2015年9月上半月2015年9月下半月2015年10月上半月2015年10月下半月2015年11月上半月2015年11月下半月2015年12月上半月2015年12月下半月2016年1月上半月2016年1月下半月2016年2月上半月32083311461317981613711111111110123456789222520132819412811262721393330129NB/T207282024图B.1某核电厂2号机组漏油D类状态报告半月度趋势图由图可见，2015年3月下半月和4月下半月、7月下半月和月下半月，2台机组轴承漏油数量出现高920162D类状态报告数量出现高峰，突破3倍标准差。利用图B.1收集数据打点，即可及时判断发生数量异常高的时间段，也可明确发生数量正常的时间效果。B.2采用C图进行趋势分析异常一般填报为D类状态报告处理，属于典型的低级别事件。表B.2为按月度收集统计的某核电厂1号机组功率运行状态下某系统仪控D类状态报告数量，选用C图分析趋势，作图如图B.2所示。由图可见，1号机组该系统状态报告数量在2013年8月和2015年9月出现了显著高的趋势，突破3倍标准差。表B.2：某核电厂1号机组功率运行状态下某系统仪控D类状态报告月度数量序号日期数量序号日期数量123452013年1月2013年2月2013年3月2013年4月2013年5月10221672013年6月2013年7月2013年8月2013年9月2013年10月22610891010NB/T207282024表B.2（续）序号日期数量序号24252627282930313233343536日期数量111111111222212345678901232013年11月2013年12月2014年1月2014年2月2014年3月2014年4月2014年5月2014年6月2014年7月2014年8月2014年9月2014年10月2014年11月02003000201212014年12月2015年1月2015年2月2015年3月2015年4月2015年5月2015年6月2015年7月2015年8月2015年9月2015年10月2015年11月2015年12月4022312235221图B.2某核电厂1号机组运行状态下某系统D类状态报告月度数量趋势图11智慧水电工程项目管理系统2026年9月HYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINK\l"br25"移动应用HYPERLINK\l"br25"1、智慧水电工程项目管理系统智慧水电工程项目已具备系列信息化基础，面向业务管控领域部署有安全生产管控平台与智慧工程管理系统两大系统。其中，安全生产管控平台聚焦运行期管控，目前正在开展建设期功能改造，后续可服务卡瓦白庆抽蓄项目工程安全业务管控；智慧工程管理系统侧重工程结果管控，对工程建设过程的管控能力不足。此外，智慧水电工程项目决策已有信息化基础面向项目级统推应用的相关工作。为保障9月项目开工即系统上线的目标顺利落地，建议采取急用功能优先原则，工程项目管理系统关键功能模块暂按新建模式开展策划工作。具体建设实施模式，后续可根据业主最终明确决议进行调整。建设方案按全功能范围统筹编制，投资及数据测算仅围绕应急急用功能开展。1.1工程OA1）通知公告：实现通知公告的规范化发布、精准推送、便捷查（阅、全程追溯及权限管控，确保系统内用户及时准确获取各类重要信息，提升信息传递效率，降低沟通成本，保障信息发布合规性与安全性。（2）公文管理：提供全面的办公文函管理功能，涵盖文函的发起、审阅、退回、加签及转签等审批流程，配备文函在线编辑与套红功能，支持文函台账查询与多关键字检索。（3）个人办公：通过个人工作台实现任务管理、日程管理、消息管理、文件管理、通讯录管理、自定义工作台等功能，支持日报管理和视频监管功能，根据权限接入视频监控设备，提供视频回放和报警功能。1.2设计管理1）设计计划管理：提供年度供应计划、月度供应期间计划新增编（制功能，包括计划项名称、设计专业、施工开始日期、计划提交日期、责任人等信息，计划提交后需流程审批，审批通过后计划生效，责任人须细化至具体人员。（2）设计成果管理：涵盖设计图纸管理和设计技术文件两大部分，二者紧密关联，共同构成完整管理体系，保障设计成果规范可追溯、可复用。（3）设计图纸管理：围绕图纸编制、审核、归档、查阅、修订全生命周期展开，编制遵循行业规范，审核实行多级机制，归档按项目专业分类，电子档加密备份。（4）设计技术文件：涵盖技术规范、设计说明、计算书等各类技术性文件，是解读图纸、指导施工、保障质量的关键，归档与图纸同步，同步修订适配设计变更。（5）设计变更管理：提供标准化在线变更审批表单，支持设计单位提交变更申请，变更内容可在线跟踪状态，确保透明度和可追溯性。（6）设计交底管理：展示设计交底完成情况，统计已交底和未交底图纸数量及交底完成率，确保所有必要图纸均已交底给施工方。1.3合同管理（1）合同登记：建立统一、高效、可追溯的合同登记管理体系，围绕项目勘察设计、建设施工、设备采购、运维服务等环节，统一开展合同信息录入、分类编码、台账建立、归档备案及动态更新，实现合同从签订到终止的全过程跟踪。（2）合同变更：针对因需求调整、技术方案优化、现场条件变化等原因引发的合同内容修订，严格遵循变更申请、审核审批、条款确认、备案登记等规范流程，完整留存变更资料，同步更新合同台账。（3）计量签证：对合同工程量、现场变更、隐蔽工程、零星用工及现场签证事项进行核实确认，由建设、监理、施工等多方共同现场实测、核对与签认，严格执行多级审批流程。（4）合同支付：以合同条款、工程计量、签证变更、验收资料为依据，规范预付款、进度款、竣工结算款及质保金等全流程支付管控，通过与合同台账、计量签证数据联动比对，严控超付、漏付、重复支付风险。1.4物资管理1）采购管理：包含需求计划管理、采购计划管理和采购订单管（理。需求计划按总量、年度、月度分类填报，系统实现多级审核与汇总分析，自动对接工程进度计划开展需求合理性校验；采购计划确定供应商、数量、到货时间等信息，审批后执行；采购订单同步至供应商，记录订单状态并通知现场验收。（2）仓储管理：涵盖入库管理（关联采购订单，图像识别辅助清点，自动生成入库单）、出库管理（领料审批后发货，系统自动扣减库存）、库存盘点（定期或不定期清查，自动生成盘盈盘亏明细）及库存调整（在线发起调整申请，自动更新账面数据）。1.5费用管理1）概算审批备案：以初步设计概算为基础编制执行概算，严格执（行审批流程，经批复的执行概算作为项目投资控制、招标限价、合同签订及价款结算的重要依据，实现项目投资动态管控。（2）概算费用管理：以项目批复执行概算为控制基准，对建筑工程费、安装工程费、设备购置费等实行全过程归口管控，建立费用分解、动态监测、限额使用与偏差分析机制。（3）概算未列项管理：针对批复概算未涵盖的工程内容、费用项目开展专项管控，严格执行识别申报、技术论证、费用测算、审批立项流程，严禁擅自增设项目或列支费用。（4）概算调整管理：因设计变更、政策调整等原因确需突破批复概算时，遵循"先论证、后审批、再实施"原则，编制完整调整报告并履行评审批复程序。（5）单项概算管理：实现各单位工程、分部工程精细化拆分与台账管理，实时关联合同、计量支付、设计变更数据，自动核算概算执行情况，自动预警超概风险。（6）投资分析统计：实现概算、合同、支付、变更、结算数据一体化归集与动态核算，支持多维度投资统计与对比分析，自动监测投资偏差及超概风险，智能生成投资报表与可视化图表。1.6进度管理（1）进度计划：支持施工计划的上传、在线编辑和审批报送，包含总进度计划、专项计划、年度/季度/月度计划等类型，内置进度计划编制引擎，支持甘特图、时标网络图、PERT图、双代号网络图的在线制作与相互转换，支持Excel、Project、P6文件导入。（2）进度模拟：施工计划支持与合同工程量清单关联，通过编码规则与BIM模型自动挂接，按计划类型或施工部位汇总展示，通过模型动态模拟工程建设过程，优化资源配置。（3）进度调整：施工总进度计划和年度计划原则上不允许调整，仅当外因导致整体严重偏离计划时方可申请，由施工单位在线操作，经监理和业主审批后生效。（4）实际进度：根据项目结构树划分的单元工程，依托编码体系将实际进度与BIM模型绑定查看，展示EPC项目整体面貌和进展状况，有助于提前发现潜在问题。（5）进度对比：汇总对比计划与实际进度数据，偏差较大时进行滞后预警，内置函数公式计算滞后工期，自动建立预警台账实现分级预警，实际进度与生产产值挂接展示。（6）进度报告：基于进度计划及实际反馈数据，按日、周、月自动生成形象进度报告，支持查看任意时间段的进度数据及计划与实际对比。（7）进度看板：以柱图、折线图形式直观展示不同指标、不同时间维度下的形象进度、产值、计量统计等进度相关数据。（8）基于BIM进度分析与反馈：依托BIM模型与计划进度，通过差异化颜色标识工程进度状态（透明表示未开工、高亮表示施工中、实体颜色表示已完工），支持BIM模型及进度横道图随时间推进的对比模拟，直观呈现进度偏差并进行颜色预警。1.7质量管理1）质量评定：预设单元工程、分部工程、单位工程质量评定表单（模板，支持线上填报，现场通过移动端完成工序检测数据采集、单据上传，实现质量评定信息线上录入、流转、统计及数据分析。（2）质量消缺：基于移动端或Web端开发质量缺陷追踪功能，支持填写消缺内容、责任人、消缺情况说明及上传附件，覆盖日常检查、整改、复查全流程管理，自动生成消缺报告。（3）质量验收：针对分项、分部、单位工程验收，辅助判别验收前提条件，计算合格率、优良率等指标，提供附件上传功能，线下验收后在系统内补充数据和附件。（4）施工方案审批：将单元工程施工方案与设计图纸、审批流程相关联，强化施工依据管理，对无图纸、无方案的施工单元进行预警提示。（5）第三方质量检测：由具备专业能力的独立机构依据标准规范实施，包含样品信息管理、检测信息记录、统计分析、处置流程跟踪等功能，支持检测日志和检测台账管理。（6）质量看板：通过柱图、折线图、统计列表等直观形式展示项目质量数据，包括工程问题、质量检验批报验等信息，为管理人员掌握质量动态提供数据支持。（7）质量交底：在分部、分项工程开工前，由技术、质量负责人向施工班组及管理人员开展专项交底，围绕设计图纸、技术规范、质量验收标准等进行全面说明，留存书面记录、影像资料及签字确认文件。1.8安全管理1）危险源管控：以设计文件、现场实际及安全施工管理规定为依（据，开展危险源识别与管控，明确危险源类别及等级，跟踪防治措施落实情况，实现危险源动态管理与可视化查询，对高级别危险源周期性发出预警提醒。（2）安全巡检：依托手机APP开展现场安全巡检，覆盖巡检记录、问题检查、整改跟踪、复查验证全流程管理，支持实时查看待整改隐患执行状态，追踪整改内容及实际闭合时间。（3）安全交底：结合人脸识别技术，通过手机APP实现智能签到，精准记录施工现场交底及安全班前会过程信息（含文字、图片、音频、视频等多媒体内容），数据同步至Web端形成可追溯台账。（4）教育培训：涵盖标准化工艺视频与操作手册管理，提供清单化培训考核机制及详细培训台账记录，通过系统化培训提升团队专业技能。（5）人员设备：人员管理聚焦施工、技